婦科惡性腫瘤術后靜脈血栓栓塞的危險因素

婦科惡性腫瘤術后靜脈血栓栓塞的危險因素

王紅梅，韓文廣，古麗娜·庫爾班

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，烏魯木齊830011)

摘要：目的探討婦科惡性腫瘤術后患者發生靜脈血栓栓塞(VTE)的危險因素。方法采用回顧性研究的方法，對30例婦科惡性腫瘤術后VTE患者(VTE組)及32例婦科惡性腫瘤術后無VTE患者(非VTE組)的一般臨床因素、腫瘤相關因素、治療相關因素進行對比分析，然后將上述兩組差異有統計學意義的指標進行二分類Logistic多因素回歸分析。結果兩組BMI、腫瘤分化程度、術前化療、淋巴結轉移、升白細胞治療相比，P均<0.05；BMI、術前化療與術后VTE的發生有關(P均<0.05)。結論 術前化療、BMI是婦科惡性腫瘤術后VTE發生的獨立危險因素。

關鍵詞：婦科惡性腫瘤；靜脈血栓栓塞；體質量指數；化學療法；新輔助化療

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.025

中圖分類號：R737 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-11)

通信作者：古麗娜·庫爾班

靜脈血栓栓塞(VTE)是婦科惡性腫瘤術后常見并發癥，通常分為深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。婦科惡性腫瘤術后VTE的發病率呈升高趨勢[1]，其發病因素比較復雜。本研究對30例婦科惡性腫瘤術后VTE患者的臨床資料作回顧性分析，總結本病的危險因素，指導臨床合理預防VTE的發生。

1資料與方法

1.1臨床資料及VTE診斷標準2010～2014年新疆醫科大學附屬腫瘤醫院收治的婦科惡性腫瘤術后并發VTE的患者30例(VTE組)，經彩色多普勒超聲檢查及CT肺動脈成像診斷為DVT及PE，診斷標準分別參照歐洲心臟病學會(ESC)肺栓塞診治指南及美國胸科醫師學會(ACCP)臨床實踐指南[2,3]。納入標準：經病理檢查證實的婦科惡性腫瘤包括卵巢癌、子宮頸癌、子宮體癌(子宮內膜樣腺癌、子宮癌肉瘤)患者；入院前未接受任何抗腫瘤治療；相關臨床資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤；婦科良性腫瘤患者；入院前已診斷為PE、DVT的患者；既往有VTE病史者。選取同期住院、未發生VTE的婦科惡性腫瘤術后患者32例作對照(非VTE組)。VTE組19例患者有病理組織學檢查結果，非VTE組22例有病理組織學檢查結果。

1.2研究因素及方法分別就VTE組及非VTE組的一般臨床因素(年齡、民族、BMI、基礎疾病、治療前血小板數、血紅蛋白水平、白細胞數)、腫瘤相關因素(FIGO分期、組織學分型、病理組織分化程度、淋巴結轉移)、治療相關因素[手術方式、麻醉時間、臥床時間、住院時間、化療、中心靜脈置管(PICC)]進行統計分析。數據采用SPSS19.0統計軟件進行處理；兩組計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，將兩組比較差異有統計學意義的指標納入二分類Logistic回歸模型進性多因素分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般臨床因素、腫瘤相關因素、治療相關因素的比較一般臨床因素共納入7個指標。VTE組患者年齡為(55.65±9.05)歲，漢族14例、少數民族16例，BMI(34.48±4.60)kg/m2，有基礎疾病17例、無基礎疾病13例，術前血小板計數(233.71 ±100.537)×109/L，術前血紅蛋白(122.12±33.86)g/L，術前外周血白細胞計數(5.48±1.60)×109/L；非VTE組患者年齡為(58.94±8.94)歲，漢族17例、少數民族15例，BMI(31.50±2.994)kg/m2，有基礎疾病10例、無基礎疾病22例，術前血小板計數(229.23±65.012)×109/L，術前血紅蛋白(122.90±35.08)g/L，術前外周血白細胞計數(5.42±1.74)×109/L；兩組BMI、基礎疾病相比，P均<0.05；其余指標兩組相比，P均>0.05。

腫瘤相關因素共納入4個指標。VTE組FIGO分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者分別為6、9、10、5例，組織學分型分別為腺癌8例、鱗癌8例、癌肉瘤2例、上皮樣癌12例，病理組織分化程度分別為高分化5例、中低分化14例，有淋巴結轉移17例、無淋巴結轉移13例；非VTE組FIGO分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者分別為2、11、12、7例，組織學分型分別為腺癌6例、鱗癌12例、癌肉瘤3例、上皮樣癌11例，病理組織分化程度分別為高分化14例、中低分化8例，有淋巴結轉移9例、無淋巴結轉移23例；兩組FIGO分期、組織學分型相比，P均>0.05；兩組淋巴結轉移、病理組織分化程度相比，P均<0.05，提示合并淋巴結轉移、組織學分化程度低的患者易發生VTE。

治療相關因素共納入7個指標。VTE組腹腔鏡手術13例、開腹手術17例，麻醉時間(3.64±0.90)h,臥床時間(20.57±3.59)h,住院時間(13.43±3.10)d,術前化療15例、未化療15例，有PICC 12例、無PICC 18例，接受升白細胞治療12例、未接受升白細胞治療18例；非VTE組腹腔鏡手術18例、開腹手術14例，麻醉時間(3.83±0.98)h,臥床時間(20.83±2.86)h,住院時間(13.50±3.27)d,術前化療8例、未化療24例，有PICC 15例、無PICC 17例，接受升白細胞治療5例、未接受升白細胞治療27例；兩組術前化療、升白細胞治療相比，P均<0.05；其余指標兩組相比，P均>0.05。

2.2婦科惡性腫瘤術后VTE的危險因素將兩組一般臨床因素、腫瘤相關因素、治療相關因素比較差異有統計學意義的BMI、基礎疾病、病理組織分化程度、淋巴結轉移、術前化療、升白細胞治療進行Logistic多因素回歸分析顯示，術前化療、BMI與婦科惡性腫瘤術后VTE的發生有關(P均<0.05),詳見表1。

表1　婦科惡性腫瘤術后VTE危險因素的多因素分析結果

3討論

VTE是惡性腫瘤的常見并發癥，包括DVT和PE,1%～8%的癌癥患者會并發VTE[4]。目前，有關VTE的病因，學術界比較公認的是Virchow血栓形成理論，即靜脈血流速度緩慢、靜脈血管壁損傷、血液高凝狀態。癌癥人群發生VTE的幾率是普通健康人群的4～5倍[5]。研究[6]發現，有2.5%～10.7%的無癥狀癌癥患者被發現VTE，亦稱為偶然的VTE事件，通常在CT掃描及超聲檢查中被發現。

癌癥患者本身的因素是VTE發生的重要條件，包括患者年齡、BMI、非細菌性血栓性心內膜炎、淺表血栓性靜脈炎以及是否合并基礎疾病如糖尿病、高血壓、慢性呼吸系統疾病等。有研究[7]發現，BMI≥35 kg/m2是癌癥患者發生VTE的一個獨立危險因素。Pabinger等[8]通過研究確定了一些生物標記物可作為VTE的預測因子，其中包括升高的血小板和白細胞計數、血紅蛋白的下降、血漿D二聚體水平的上升等。本研究發現,BMI為VTE發生的獨立危險因素。惡性腫瘤不僅可產生血管內皮生長因子而影響血管內皮的通透性，而且可直接分泌諸如組織因子等促凝物質，起到促凝作用。D二聚體纖溶酶水解產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，對于診斷及監測纖溶系統疾病有著重要的意義。本研究未收集到足夠患者術前和術后血漿D二聚體的數據，故未對其進行統計學分析。

一項來自荷蘭的、以大型人群為基礎的病例對照研究[9]表明，惡性腫瘤的類型和遠處轉移是發生VTE的突出危險因素,不同腫瘤患者的VTE發生率差異很大，罹患VTE風險最高的是血液系統惡性腫瘤,其次是肺癌、胃腸道癌癥或腦癌。相比無遠處轉移的癌癥患者,那些出現遠處轉移的癌癥患者發生VTE的風險增加近20倍。這與本研究結果基本相符。本研究對VTE組及非VTE組患者的FIGO分期、組織學分型、病理組織學分化、是否有淋巴結轉移4個腫瘤相關指標進行比較，其中淋巴結轉移在兩組間差異有統計學意義，表明有淋巴結轉移的患者更易發生VTE；同時我們觀察到，中低分化者較高分化者VTE發生率高，差異有統計學意義，提示婦科惡性程度越高越易罹患VTE。

婦科惡性腫瘤的主要治療方案包括手術、化療、放療。對于早期腫瘤可直接行根治性切成，術后根據患者實際情況選擇是否進行放化療治療。對于局部晚期腫瘤，以往的經驗認為手術很難完整切除瘤體，且術后并發癥較多。新輔助化療的出現為原本失去手術機會的患者提供了手術可能。新輔助化療的給藥途徑包括動脈介入給藥及全深靜脈給藥，而后者大多需要PICC。研究[10]表明，化療藥物的使用可增加患者VTE的發生風險。本研究結果也表明，化療在兩組間存在差異性，術前化療是術后VTE發生的獨立危險因素。美國臨床腫瘤學VTE指導委員會[11]近日發布一項新的建議，癌癥患者在化療開始及后期隨訪中要進行VTE風險評估。近年來，腹腔鏡手術因術后患者恢復時間較快、并發癥少等優點，在臨床的應用越來越普及。Davenport等[12]研究發現，婦科惡性腫瘤患者接受腹腔鏡手術者較開腹手術者的VTE發生率低。而Nick等[13]研究發現，腹腔鏡手術可增加VTE發生率。本研究結果顯示，手術方式與婦科惡性腫瘤術后VTE的發生關系不大。上述研究結果各不相同，我們認為可能與腹腔鏡手術中患者維持截石體位及術中氣腹增加腹壓、減慢血液回流等因素有關。

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