創傷后應激障礙的臨床研究新進展(DSM-5新標準)

鄧明昱博士美國.東西方健康科學學院心身醫學教授(紐約) E-mail:millerdeng95@gmail.com

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創傷后應激障礙的臨床研究新進展(DSM-5新標準)

鄧明昱博士
美國.東西方健康科學學院心身醫學教授(紐約) E-mail:millerdeng95@gmail.com

【摘 要】創傷后應激障礙(PTSD)是一種嚴重的心理障礙。PTSD常在一個人暴露于一個或多個創傷性事件后產生,如重大的刺激、性侵犯、恐怖事件或對一個人生活其他嚴重威脅。主要癥狀包括令人不安重復閃回,對事件的回避或記憶麻木,警覺性增高等。PTSD的診斷是在創傷性事件發生后持續1個月以上。美國精神病學會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)。DSM-5將PTSD的核心癥狀修改為4組:①在創傷事件發生后,存在1種(或多種)與創傷事件有關的重新體驗癥狀;②創傷事件后開始持續地回避與創傷事件有關的刺激;③與創傷性事件有關的認知和心境方面的消極改變,在創傷事件發生后開始出現或加重;④與創傷事件有關的警覺性或反應性有顯著的改變,在創傷事件發生后開始或加重。近年來,對PTSD的臨床研究成為精神病學、心身醫學和臨床心理學的熱點。根據DSM-5的標準和新的臨床研究成果,本文對PTSD的病因和發病機制、臨床表現、診斷標準、診斷和鑒別診斷、治療、預防和預后進行了分析。

【關鍵詞】創傷后應激障礙;《精神疾病診斷與統計手冊》第五版;臨床研究;心理障礙

創傷后應激障礙(Post Traumatic Stress Disorder,PTSD)指因為受到超常的威脅性、災難性的創傷事件,而導致延遲出現和長期持續的心身障礙。PTSD最初是用來描述各類創傷性戰爭經歷后的種種結果,稱為“戰爭疲勞”。后來發現,在個體經歷威脅生命事件之后,都可能出現。其引發原因可以從自然災害、事故、刑事暴力、虐待、戰爭等。這種壓力即可以是直接經歷,如直接受傷;也可以是間接經歷,如親眼目睹他人死亡或受傷[1]。近年來,隨著突發災難性事件增多,創傷后應激障礙成為社會關注的重點[2]。

PTSD作為一個診斷類別始見于美國精神病學會(American Psychiatry Association)1980年出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第3版(DSM-III)。在《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSM-IV)和第4版修訂版(DSM-IV-TR)中,PTSD有三大核心癥狀:創傷性體驗的反復重現、持續的回避、持續的警覺性增高[3]。在2013年5月出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)中,將“持續的回避”分為兩種:“持續回避與創傷事件相關的刺激”及“和創傷事件有關的認知和心境方面的消極改變”[4]。因此,PTSD現在有4組核心癥狀。PTSD總的患病率人口為1.0%～2.6%。大多數患者在遭遇創傷事件1個月后至半年內發病,可在1年左右治愈。少數可持續多年不愈,或轉變為持久的人格改變。

1　病因及發病機制

1.1病因

1.1.1直接病因 異乎尋常的創傷性事件(如自然災害和人為災害:戰爭、嚴重事故、性侵害、目賭他人慘死、身受酷刑等)是本病發生的直接原因。這些應激源常引起患者的極度恐懼、緊張害怕、無助感等。創傷性事件(Traumatic event)是指創傷幸存者遭遇真正的或者被威脅的事件:其一、對生命產生極大的威脅;其二、對軀體產生極大的傷害;其三、遭遇性暴力。

創傷性事件是創傷后應激障礙診斷的必要條件,但不是PTSD發生的充分條件,雖然大多數人在經歷創傷性事件后都會出現程度不等的癥狀,研究表明只有部分人最終成為PTSD患者[5]。

1.1.2危險因素 許多變量影響到PTSD的發生,有關危險因素有:存在精神障礙的家族史與既往史、童年時代的心理創傷(如遭受性侵害、10歲前父母離異)、性格內向及有神經類型不穩定、創傷事件前后有其他負性生活事件、家境不好、軀體健康狀態欠佳等[6]。一般認為,應激源的嚴重程度、暴露在精神創傷情境中的時間長短,威脅生命的密切程度以及人格特點、個人經歷、社會干預與支持、軀體素質等是影響PTSD發病及病程的重要因素。

1.2發病機制

PTSD發生的腦病理學機制是近年來國際研究的熱點,目前研究比較多的主要集中在3個方面: PTSD的神經影像學的研究,腦電生理學的研究與神經內分泌研究[7-9]。

1.2.1腦神經影像學特征 研究結果主要發現患者的海馬與海馬旁回、杏仁核、內側前額葉有某些異常,有學者提出PTSD的前額葉-杏仁核-海馬環路。前額葉功能減弱時,對杏仁核的調節和控制作用減弱,導致杏仁核對恐懼性反應的過度增強,而海馬本身的損害以及與前額葉、杏仁核之間聯系的失調主要參與了PTSD患者的陳述性記憶的損害過程。

1.2.2腦事件相關電位特征 PTSD研究較多的是P300波,研究結果提示與PTSD情境依賴性的信息加工分離,對中性刺激的信號加工減低,但對創傷相關刺激或創傷相關線索情境下,對中性刺激的信息加工是加強的。

1.2.3神經內分泌特征 應激狀態下的神經內分泌變化錯綜復雜,目前比較肯定的有興奮性氨基酸系統、GABA能抑制系統、膽堿能系統、多巴胺系統、神經甾體系統以及其他神經調質、神經肽Y、膽囊收縮素、物質P的參與,但主要是腎素-血管緊張素系統和HPA軸的激活,俗稱應激系統。

近年來,也有學者從神經營養因子、免疫系統、遺傳學等方面來總結創傷后應激障礙發生的生物學機制。神經營養因子方面,其產生與分泌的異常增加或減少可能是PTSD產生的重要機制;免疫系統方面,PTSD可能與免疫系統相關的蛋白質細胞的數量和功能變化有關。整合神經生物學與分子生物學表觀遺傳學蛋白質組學及分子影像學的成果將對PTSD的研究產生推動作用。

2　臨床表現

PTSD表現為在重大創傷性事件后出現一系列特征性癥狀,主要為四大核心癥狀群。

2.1重新體驗癥狀群

PTSD最具特征性的表現是在重大創傷性事件發生后,患者有各種形式的反復發生的闖入性創傷性體驗重現(病理性重現)。患者常常以非常清晰的、極端痛苦的方式進行著這種“重復體驗”,包括反復出現以錯覺、幻覺(幻想)構成的創傷性事件的重新體驗(Flashback,癥狀閃回,闖入性癥狀)。此時,患者仿佛又完全身臨創傷性事件發生時的情景,重新表現出事件發生時所伴發的各種情感。例如,曾有過直接經歷四川“512”大地震的一位幸存者,某天當感覺到住房似乎有些震動時,他立刻匍匐在地,認為地震又出現了,驚恐萬狀地尋找掩身之處[1]。

患者在創傷性事件后,頻頻出現內容非常清晰的、與創傷性事件明確關聯的夢境(夢魘)。在夢境中,患者也會反復出現與創傷性事件密切相關的場景,并產生與當時相似的情感體驗。患者常常從夢境中驚醒,并在醒后繼續主動“延續”被“中斷”的場景,并產生強烈的情感體驗。

患者面臨、接觸與創傷事件相關聯或類似的事件、情景或其他線索時,通常出現強烈的心理痛苦和生理反應。事件發生的周年紀念日、相近的天氣及各種場景因素都可能促發患者的心理與生理反應。

2.2 持續性回避癥狀群

在創傷性事件后,患者對與創傷有關的事物采取持續回避的態度。回避的內容不僅包括具體的時間、地點、對話、活動、物體、情景,還包括有關的想法、感受和話題。多數患者往往不愿提及有關事件,避免相關交談,甚至出現相關的“選擇性失憶”。例如,一位直接參與青海玉樹“414”大地震救援的特警,在確診為PTSD患者后,在心理醫生訪談時,對救援的細節無法清楚地表達[1]。

在創傷性事件后的媒體訪談及涉及法律程序的取證過程往往給當事人帶來極大的痛苦。曾有在四川“512”大地震中的傷員,對媒體的多次采訪表現出極度地厭煩[1]。

對創傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現之一。患者似乎希望把這些“創傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。

2.3認知和心境方面的消極改變癥狀群

在遭遇創傷性事件后,許多患者出現與創傷事件有關的認知和心境方面的消極改變,存在著“情感麻痹”的現象。從外觀上看,患者給人以木然、淡漠的感覺,與人疏遠、不親切、害怕、罪惡感或不愿意和別人有情感的交流。患者自己也感覺到似乎難以對任何事物產生興趣,過去熱衷的活動也無法激起患者的情緒,患者感到與外界疏遠、隔離,甚至格格不入,難以接受或者表達細膩的情感,對未來感到心灰意冷,聽天由命,甚至覺得萬念俱灰,生不如死,嚴重的則采取自殺行為。

2.4警覺性增高(易激惹)或反應性明顯改變癥狀群

不少患者則出現睡眠障礙(難以入睡、易驚醒)、易激惹或易發怒、容易受驚嚇,難以集中注意力等警覺性增高的癥狀。并常有自主神經癥狀,如心慌、氣短等。

一些患者甚至出現莽撞、對他人或物體的言語或身體攻擊、或自我傷害行為。

3　診斷標準

DSM-5關于創傷后應激障礙的診斷標準如下[4]:(注:以下診斷標準適用于成人、青少年和6歲以上的兒童。對于6歲及以下的兒童,需參閱“6歲及以下兒童創傷后應激障礙”)。

A.患者以下列一種(或多種)方式接觸于真正的或者被威脅的死亡,嚴重創傷,或性暴力等創傷事件:a.直接經歷創傷事件;b.親眼目睹發生在他人身上的創傷事件;c.獲悉關系密切的家庭成員或關系密切的朋友接觸于創傷事件;d.反復經歷或極端接觸于創傷事件中的惡性細節中(如,急救人員收集尸體殘骸、警察反復接觸虐待兒童的細節)。注:診斷標準Ad不適用于通過電子媒體、電視、電影或圖片的接觸,除非這種接觸與工作相關。

B.在創傷事件發生后,存在以下1種(或多種)與創傷事件有關的重新體驗癥狀:a.反復地、不自主地、和侵入性痛苦地回憶起這些創傷事件;(注:6歲以上的兒童,可能通過反復玩與創傷事件有關的主題或某方面內容來表達。)b.反復做內容和/或情景與創傷事件相關的痛苦的夢;(注:兒童可能做可怕的夢但不能辨認其內容。)c.出現分離反應(如,閃回),似乎創傷事件正在重現個體的感受或動作(這種反應可以連續出現,最極端的表現是對目前的環境完全喪失意識。(注:兒童可能在游戲中重演特定的創傷。)d.暴露于象征或類似創傷事件某方面的內在或外界跡象時,出現強烈而持久的心理痛苦;c.暴露于作為此創傷事件的象征或很相象的內心或外界跡象之時,出現顯著的生理反應。

C.創傷事件后開始持續地回避與創傷事件有關的刺激,出現以下1種或兩種情況:a.回避或努力回避有關創傷事件或與其高度相關的痛苦記憶、思想、或感受;b.回避或努力回避能夠喚起有關創傷事件或與其高度相關的痛苦記憶、思想、或感覺的外部提示(人、地點、對話、活動、物體、情景)。

D.與創傷性事件有關的認知和心境方面的消極改變,在創傷事件發生后開始出現或加重,具有以下兩種(或更多)情況:a.患者不能記起創傷性事件的某個重要方面(通常是由于分離性遺忘癥,而不是諸如腦損傷、酒精、毒品等其他因素所致);b.對自己、他人或世界的持續性夸大的消極信念與預期(如“我很壞”、“沒有人可以信任”、“世界是絕對危險的”、“我的整個神經系統永久地損壞了”);c.由于對創傷事件的起因或結果抱有持續性的認知歪曲,導致患者責怪自己或他人;d.持續的消極情緒狀態(如,害怕、恐懼、憤怒、內疚、或羞愧);e.明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加;f.有脫離他人或覺得他人很陌生的感受;g.持續性地難以體驗到積極情感(如,不能體驗幸福、滿足或愛的感受)。

E.與創傷事件有關的警覺性或反應性有顯著的改變,在創傷事件發生后開始或加重,表現為下列2 項(或更多)情況:a.激惹行為或易發怒(在很少或沒有挑釁的情況下),典型表現為對他人或物體的言語或身體攻擊;b.莽撞或自我傷害行為;c.高度警覺;d.過分的驚嚇反應;e.難以集中注意;f.睡眠障礙(如,難以入睡,或睡得不深,睡眠不安)。

F.病期(診斷標準B、C、D、E)超過1個月。

G.此障礙產生了臨床上明顯的痛苦,或導致社交、職業、或其他重要功能方面的缺損。

H.此障礙并非由于某種物質(如,藥物、酒精)所致的生理效應或者其他軀體情況。

伴分離癥狀:個體的癥狀符合創傷后應激障礙的診斷標準。此外,作為對應激源的反應,個體經歷了持續性或反復性的下列癥狀之一:①人格解體:持續地或反復地體驗到自己的精神過程或軀體脫離感,似乎自己就是一個旁觀者(如,感覺自己在夢中,感覺自我或身體的非現實感,或感覺時間過得非常慢);②現實解體:持續地或反復地體驗到環境的不真實感(如,個體感覺周圍的世界是虛幻的、夢幻般的、遙遠的或扭曲的)。注:使用這一亞型,其分離癥狀不能歸因于某種物質(如,與毒品有關的失憶、酒精中毒的行為)的生理效應或其他軀體情況(如,復雜的局限性癲癇發作)。

標注如果是:伴延遲性發作:如果遭遇創傷事件后至少6個月才完全符合診斷標準(盡管有些癥狀可能立即出現)。

4　診斷與鑒別診斷

4.1診斷要點

DSM-5的創傷后應激障礙的診斷要點特別指出符合“經歷創傷事件”的標準(Aa至Ad),取消原DSM-IV-TR中的標準:“此人的感受包括強烈害怕、無助感或恐怖感受”。將原本PTSD 3個核心癥狀群共17項,修正為4個核心癥狀群共20項。其中,“持續地重新體驗”僅是癥狀文字修改及注明(Notes)6歲以上孩童與成人癥狀的不同;而“回避及麻木癥狀”在6歲以上族群分成“C:持續回避與創傷事件相關的刺激”及“D:和創傷事件有關的認知和心境方面的消極改變((Negative alterations in cognitions and mood)”,且增加癥狀的項目;原來的“警覺性增高”主要癥狀則加入一項“魯莽或自我傷害行為”(Reckless or self-destructive behavior)。所以,診斷要點歸納如下:①暴露于某一創傷應激事件;②有持續地重新體驗的癥狀;③持續回避與創傷事件相關的刺激;④和創傷事件有關的認知和心境方面的消極改變;⑤有警覺性增高的癥狀;⑥癥狀持續時間至少1個月;⑦有明顯的痛苦或社會功能障礙。

4.2心理評估

近年來很多研究認為,最好的PTSD診斷評估方法,是結合結構性訪談和自評的問卷。多元化的方法特別有助于檢測一些否認或夸大他們癥狀的患者。PTSD的評估量表可分為兩大類[1,10]:

其一、PTSD自陳式問卷(Self-Report Questionnaires),包括:簡明創傷后障礙訪談(Brief Interviews for Posttraumatic Disorder,BIPD)、事件影響量表-修訂版(The Impact of Event Scale-Revised,IES-R)、創傷后應激的賓思量表(Penn Inventory for Post-traumatic Stress)、與戰爭有關的PTSD密西西比量表(Mississippi Scale for Combat-Relates PTSD)、創傷后診斷量表(Post-traumatic Diagnosis Scale,PTDS)、PTSD檢測表(PTSD Checklist,PCL)、大衛德森創傷量表(Davidson Trauma Scale,DTS)、創傷癥狀問卷(Trauma Symptom Inventory,TSI)、明尼蘇達第二版的肯恩PTSD量表(Keane PTSD Scale of the MMPI -2)等。

其二、PTSD結構式診斷(Structured Diagnosis)量表,包括:結構化臨床訪談表(Structured Clinical Interview for DSM-IV-R Axis I Disorders,SCID-I)、臨床醫師專用PTSD量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS)、PTSD癥狀會談量表(PTSD Symptom Scale Interview,PSS -I)、PTSD會談量表(PTSD Interview)、PTSD的結構式會談量表(Structured Interview for PTSD,SI-PTSD)等。

隨著DSM-5的發布,美國國家PTSD中心(National Center for PTSD)正在修訂和驗證了一些創傷后應激障礙的評估量表[11]。

目前,一些量表已按照DSM-5創傷后應激障礙的診斷標準進行了修訂,包括:“臨床醫師專用PTSD量表,DSM-5修訂版”(Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5,CAPS-5)、“PTSD檢測表,DSM -5修訂版”(PTSD Checklist for DSM-5,PCL-5)、“生活事件測查表,DSM-5修訂版”(Life Events Checklist for DSM-5,LEC-5)。

正在修訂的量表有:臨床醫師專用PTSD量表-兒童和青少年版(Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents,CAPS-CA),PTSD初級保健量表(The Primary Care PTSD Screen,PC-PTSD)。

其他量表,將由美國國家PTSD中心、美國精神病學會及其他有關機構按照DSM-5創傷后應激障礙的診斷標準陸續修訂。

4.2.1“臨床醫師專用PTSD量表,DSM-5修訂版”(Clinician-Administered PTSD Scale for DSM -5,CAPS-5) CAPS量表是由Blake,Weathers等人于1995年設計完成,并在DSM-5發布后于2013年進行了修訂[11]。經過不斷地完善和發展,目前該量表已成為評估PTSD的黃金標準。CAPS-5為結構化訪談問卷,依照DSM-5對PTSD的診斷標準,共有30個條目。測試時由主試提問,要求受試者對自身的每一個癥狀進行5點式嚴重程度評分。它能夠用于PTSD的當前(過去1個月)或一生的診斷,也能夠運用于過去1周的癥狀評估。除了評估PTSD的核心癥狀外,還包括對患者的社會功能、職業功能的受損情況的評估;對接受PTSD治療患者的療效評估;對PTSD的嚴重程度、頻度以及一些伴隨癥狀強度(對行為感到內疚、幸存者的內疚感、意識方面的缺陷、人格解體和現實感喪失)的評估。量表不僅可以由受過相關專業培訓的醫生或研究者來實施,也可以由接受過適當培訓的非專業人員來實施,完成全部訪談需要45～60分鐘。

4.2.2“PTSD檢測表,DSM-5修訂版”(PTSD Checklist for DSM-5,PCL-5) PCL由美國PTSD國家中心的Frank Weathers和他的同事于1993年開發設計,并在DSM-5發布后于2013年進行了修訂[11]。PCL-5包括對應于DSM-5的PTSD癥狀的20個問題,要求受試者對前1個月干擾自身的每一個癥狀進行5點式嚴重程度評分。PCL-5具有多種用途,其中包括:治療期間和治療后監測PTSD癥狀的變化;對個人的PTSD進行篩選;作出一個暫時的PTSD的診斷等。大量研究證實PCL-5具有良好的信度和效度。

4.2.3“生活事件測查表,DSM-5修訂版”(Life Events Checklist for DSM-5,LEC-5) LEC由美國PTSD國家中心的Blake,Weathers,,Nagy等人于1995年開發設計,并在DSM-5發布后于2013年進行了修訂[11]。LEC-5是一種自我陳述性量表,旨在篩選了受訪者的一生潛在的創傷性事件。LEC-5用于評估可以導致PTSD的16項創傷事件,以及增加的一個前16項沒有捕捉到任何其他異常緊張的事件的項目。一共17個項目。采用5級評分法。

4.2.4簡明創傷后障礙訪談(Brief Interviews for Posttraumatic Disorder,BIPD) 國際創傷性應激研究學會(ISTSS)前主席John Briere于1998年編制,2004年修訂的簡明創傷后障礙訪談(Brief Interviews for Posttraumatic Disorder,BIPD),包括用于識別和診斷由于明顯的創傷事件導致的急性應激障礙(ASD)、短暫精神病障礙(BPDMS)和創傷后應激障礙(PTSD)的3個篩查表[12]。BIPD也是一個半結構訪談提綱,可以在災后心理干預工作中結合會談靈活使用。

在遭遇創傷事件后的1個月內,如果出現重新體驗、回避和警覺性增高等癥狀,但沒有明顯的精神病癥狀,可以考慮是急性應激障礙。如果出現明顯的精神病癥狀,可以考慮是短暫精神病性障礙。如果創傷事件發生后,上述癥狀持續在1個月以上,無論有無明顯的精神病癥狀,都要考慮是創傷后應激障礙。這3個篩查表,可以對這3種情況進行初步的評估。

4.2.5事件影響量表-修訂版(The Impact of E-vent Scale-Revised,IES-R) Weiss和Marmar 于1997年依據DSM-IV診斷標準在Horowitz的事件影響量表(Impact of events,IES)的基礎上修訂完成IES-R。該量表用于評估創傷性事件所造成的主觀痛苦,共計22個條目。要求受試者確認1件特殊的應激性生活事件,然后描述在過去的7天內,其受這一事件的影響程度,采用5點式計分,從0“完全沒有”到4“極度”,包括闖入、回避和過度警覺3個維度。該量表最常用來評估PTSD,因為它具有良好的心理計量特征。

4.2.6創傷后應激的賓思量表(Penn Inventory for Post-traumatic Stress) 該量表由Melvyn Hammarberg于1992年設計完成,共計26個條目,每個條目由4個句子組成,分別為0～3分。該量表擁有良好的穩定性(γ=0.96)和內部一致性(α=0.94)。它可運用于多種創傷性經歷的患者人群,其總分反映出PTSD的嚴重程度,通過運用其分割點分數能推斷出PTSD的早期診斷。適用于意外事件受害者、退伍軍人和一般的精神病患者。

4.2.7與戰爭有關的PTSD密西西比量表(Mississippi Scale for Combat- Relates PTSD,M -PTSD) 該量表由Kwane等于1988年編制,共35個項目,并按1～5分的5個等級評分。總分為35 ～175分。主要用于測量與戰爭有關的PTSD,也包括常常能夠觀察到的相關功能(藥物濫用,自殺和抑郁)。該量表的信度很高(α=0.94),間隔1周后的再測信度為0.97。該量表所使用的診斷臨界分數為107,具有高度的敏感性(0.93)和特異性(0.89)。McFall及其同事在一個獨立的實驗室復制研究了這些結果,發現M-PTSD與SCID-I具有高度的相關性。說明M-PTSD可以廣泛用到臨床和研究中。

4.2.8創傷后診斷量表(Post-traumatic Diagnosis Scale,PDS) PDS由Edna B.Foa等于1997年編制,是診斷和測量創傷后應激癥狀嚴重程度的自陳式量表。PDS由49個項目組成,分為4個部分。第一部分是一個創傷清單;第二部分是要求受訪者描述他們最嚴重的創傷事件;第三部分是評估過去30天的17項PTSD癥狀,采用3級評分法;第四部分是評估對PTSD癥狀的干預。該量表適用于退伍軍人、意外事件受害者、性侵犯受害者,以及其他創傷事件的受害者。PDS具有良好的內部一致性(α =0.92),2～3周后的復測一致性為0.74。對癥狀嚴重性的復測一致性為0.83。作為一種自陳式量表,PDS是一種實用性較高的評估工具。

4.2.9戴維森創傷量表(Davidson Trauma Scale,DTS) Jonathan Davidson和他的同事于1997年設計開發出DTS,量表通過17個項目來評估DSM -IV中PTSD的17條核心癥狀。要求受試者確認過去1周影響自己最嚴重的創傷,并且對其影響程度進行評價。DTS采用5級評分法。DTS的評估結果為頻度分(范圍從0到68),嚴重程度分(范圍從0到68)和總分(范圍從0到136)。它可以用來做出初步判定有關的癥狀是否滿足DSM中PTSD的條件。DTS具有良好的一致性(α=0.97)和穩定性(γ=0.86)。該量表可用于PTSD癥狀的早期診斷。

4.2.10創傷癥狀問卷—第二版(Trauma Symptom Inventory·Second Edition,TSI-2) TSI是一種全面的創傷后遺癥測量量表,由John N.Briere于1995年開發設計,2010年修訂發布了第二版(TSI -2)。TSI-2為創傷后應激和創傷事件的其它心理后遺癥的自陳式問卷,共計136個條目。TSI-2的適用年齡為18～88歲。TSI包括10個臨床標尺,用以評估與創傷相關的多種癥狀;同時還包括3個效度標尺,用以評估受試者的回答是否有效。TSI-2增加了3個新的標尺(不安全依戀,軀體偏見和自殺)和兩個新的子量表(過度覺醒和其他導向)。TSI-2既可以用于臨床診斷,也能用于科學研究。

4.2.11明尼蘇達第二版的肯恩PTSD量表(Keane PTSD Scale of the MMPI-2) 肯恩PTSD量表(PK)源于明尼蘇達人格測驗(MMPI)的R表,主要測定PTSD患者的異常人格特征。該量表由Keane等構建,在退伍軍人中的PTSD患者進行檢測后,篩選出49個條目。MMPI-2發布后,在附加量表中包含了兩個專門用于評估PTSD的量表,即Keane-PTSD量表(PK)和Schlenger-PTSD量表(PS)。現在的Keane-PTSD量表(PK)由46個從明尼蘇達人格測驗第二版(MMPI-2)中抽取的項目組成。

4.2.12結構化臨床訪談表(Structured Clinical Interview for DSM-IV-R Axis I Disorders,SCID -I) SCID-I是使用最為廣泛的評估PTSD的量表之一,為半結構化訪談問卷[13-14]。該量表的主要目的在于對陽性癥狀做出評估,而無頻率和嚴重程度的評估。量表由經驗豐富的臨床醫生或受過專業培訓的心理健康專家實施,對于那些缺乏臨床經驗的訪談者來說,必須接受更多的專業化訓練后方可實施該量表。

4.2.13PTSD癥狀訪談量表(PTSD Symptom Scale Interview,PSS-I) PSS-I是由Edna B.Foa等在1993年設計的一種17個條目的半結構化訪談問卷,用以評估與個體已知的創傷史中被單獨確認的創傷性事件有關的DSM-IV中PTSD癥狀的存在和嚴重程度。該量表由受訓過的專業訪談者用20分鐘對受試者進行訪談,從而在遭受創傷的人群中識別出PTSD患者。訪談者詢問受試者在“過去2周內”的癥狀體驗,這與其他量表以“1個月以內”為標準有所不同,因此可能會因為問隔時間太短做出錯誤的診斷,且該量表也未曾對生活史進行評估。

4.2.14PTSD的結構式訪談(Structured Interview for PTSD,SIP) SIP最初由Jonathan R.T.Davidson和他的同事于1989年共同設計,1997年Davidson等又依據DSM-IV標準更新該量表。該量表的最新版本不僅包括PTSD的17條核心癥狀的評估,同時也包含對幸存和行為的內疚評估。SIP采用5級評分法,可用于PTSD的診斷和嚴重程度的評估。SIP有引導式的提問,也有進一步的后續提問,從而幫助評定者更好地理解患者的癥狀。受試者完成該量表需要20～30分鐘,可以由心理健康專業人員或受過相關培訓的非專業人員來實施。

4.3鑒別診斷

創傷后應激障礙發生在重大創傷性事件之后,具有相對特征性的臨床特點(四大核心癥狀群),診斷檢查時如能較為全面細致,不易誤診、漏診。根據DSM-5的說明,PTSD的鑒別診斷包括:

4.3.1適應障礙(Adjustment disorders) 適應障礙是一種短期的和輕度的煩惱狀態及情緒失調,常影響到社會功能,但不出現精神病性癥狀。在適應障礙中,應激源可以是任何類型,而不僅僅是診斷PTSD所使用創傷性事件。在臨床中,有的患者在遭受重大創傷性事件后,雖有明顯的精神癥狀和強烈的精神痛苦,但不能完全符合PTSD的診斷標準;也有患者從癥狀、病程及嚴重度方面都符合PTSD的相應標準,但誘發事件屬于一般應激性事件,如失戀或被解雇等。上述兩種情況均不應該診斷為PTSD,而應考慮為適應障礙。

4.3.2其他創傷后障礙和疾患(Other posttraumatic disorders and conditions) 創傷后障礙包括由于明顯的創傷事件導致的急性應激障礙(ASD)、短暫精神病性障礙(BPDMS)和創傷后應激障礙(PTSD)。

在遭遇創傷事件后的1個月內,如果出現重新體驗、回避、認知和心境方面的消極改變和警覺性增高四大核心癥狀的一種或幾種,但沒有明顯的精神病癥狀,可以考慮是急性應激障礙。如果出現明顯的精神病癥狀,可以考慮是短暫精神病性障礙。如果創傷事件發生在1個月以上,出現四大核心癥狀,無論有無明顯的精神病癥狀,都要考慮是創傷后應激障礙。個人遭遇創傷性事件后的的精神病理學并不一定都要歸因于創傷后應激障礙。如果患者的臨床表現符合另一鐘精神障礙的標準,則應診斷為其他相應的精神障礙。

4.3.3急性應激障礙(Acute stress disorder) 急性應激障礙(ASD)是由于突然而來且異乎尋常的強烈應激性生活事件所引起的一過性精神障礙。ASD的一些臨床癥狀與PTSD極為相似,與PTSD的主要區別在于起病時間和病程。ASD起病在創傷事件發生的3天后至4周內,病程短于4周。癥狀持續超過4周時,應將診斷改為PTSD。

4.3.4焦慮障礙與強迫性障礙(Anxiety disorders and Obsessive-compulsive disorder) 患者有持續性警覺增高和自主神經系統癥狀出現時,應與焦慮障礙相鑒別。焦慮障礙往往對自身健康過分憂慮,軀體主訴較多,甚至有疑病傾向,而無明顯精神創傷發病因素。

強迫性障礙患者可表現反復出現的強迫性思維,但往往表現出不適當性且病前無異乎尋常的生活事件,因此與PTSD不同。

4.3.5重度抑郁障礙(Major depressive disorder)

患者有興趣下降、與他人疏遠隔離、感到前途渺茫等表現,也有悲傷的體驗,“觸景生情”的類似回憶,情緒變化等表現。但重度抑郁障礙不存在與創傷性事件相關聯的闖入性回憶與夢境,也沒有針對特定主題或場景的回避。抑郁障礙的抑郁心境涉及面廣,包括平時的興趣、日常喜好、個人前途等方面。消極、自卑或自殺企圖也常見。

4.3.6人格障礙(Personality disorders) 人格障礙是指患者的內心體驗和行為顯著偏離正常,形成了特有的持久的行為模式,對環境適應不良,常影響其社會功能,甚至與社會發生沖突,給自己或社會造成惡果。人格障礙并無PTSD的核心癥狀。個體遭遇創傷時間后可以出現人際交往困難,這是PTSD的表現,并非人格障礙。

4.3.7分離障礙(Dissociative disorders) 分離障礙曾稱“癔癥”或“歇斯底里癥”,是一類由精神因素,如生活事件、內心沖突、情緒激動、暗示和自我暗示,作用于易患個體引起的精神障礙。分離障礙的類型包括分離性身份障礙、分離性遺忘癥、人格解體/失實障礙等。這些類型都可能與創傷性事件有關或無關,也可能出現或者不出現PTSD的核心癥狀。當全部符合PTSD的診斷標準時,可以診斷為“PTSD伴分離癥狀”亞型。

4.3.8轉換障礙(Conversion disorder) 轉換障礙也稱為功能性神經癥狀障礙(Functional neurological symptom disorder),通常在應激或創傷后反復發作,軀體出現自主運動或感覺功能改變,但并不能用生理病理或其它精神疾病解釋此軀體改變,常常與分離癥狀相伴隨。個體遭遇創傷后的悲痛而出現一些軀體癥狀,可能提示有PTSD,而不是轉換性障礙。

4.3.9精神病性障礙(Psychotic disorders) PTSD的重新體驗(Flashback)并非精神病性障礙出現的幻覺、錯覺和其他知覺障礙。精神分裂癥,短暫的精神病性障礙和其他精神疾病患病前并無異乎尋常的創傷性體驗,且伴隨癥狀各不相同,故不難與PTSD偶發的幻覺、錯覺相鑒別。

4.3.10創傷性腦損傷(Traumatic brain injury)在診斷PTSD診斷時需排除器質性的問題,要注意在遭受創傷性事件時是否有頭部外傷。遭遇創傷性事件后的頭部外傷可能出現創傷性腦損傷,此時也可以出現PTSD的癥狀。有頭部外傷史的患者,應進行頭顱CT或核磁共振成像檢查,以明確有無創傷性腦損傷。

5　治 療

5.1心理治療

各種形式的心理治療在PTSD都有應用的報道[1,15-19]。對于急性PTSD主要采用危機干預的原則與技術,側重于提供支持,幫助患者接受所面臨的不幸與自身的反應,鼓勵病人面對事件,表達、宣泄與創傷性事件相伴隨的情感。治療者要幫助病人認識其所具有的應對資源,并同時學習新的應對方式。治療中不僅要注意PTSD的癥狀,還要識別與處理好其他并存的情緒,如:相當比例創傷性事件的幸存者有強烈的內疚與自責。及時治療對良好的預后具有重要意義。

慢性和遲發性PTSD治療中除采用特殊的心理治療技術外,為患者及其親友提供有關PTSD及其治療的知識也很重要,還需要注意動員患者家屬及其他社會關系的力量,強化社會支持。

5.1.1行為治療與認知行為治療 心理治療的效果較為公認的是針對焦慮癥狀的處理的行為療法和認知行為療法。

針對焦慮癥狀的處理是教給患者各種技巧,更好地應對PTSD癥狀。主要的行為治療技術有肌肉放松訓練、呼吸放松訓練和生物反饋治療。暴露療法是讓患者面對與創傷有關的特定的情境、人、物體、記憶或情緒,暴露可以通過想象實現,也可以是真正進入某種情境、如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。反復的暴露可以使患者認識到他或她所害怕和回避的場所已經不再危險,假如患者能夠堅持足夠長的時間不逃避、害怕的情緒就會逐漸消退。但要注意避免繼發性傷害。

PTSD的認知行為治療是來自對焦慮障礙的治療方式改進。學習理論結合了經典的和操作性條件理論來解釋創傷后應激障礙的形成和保持。認知理論進一步對學習理論作了補充,目的是解釋為什么個體感知到威脅與真實的威脅相比更能觸發PTSD的癥狀。個體對創傷性事件的認知方式是認知行為治療的焦點。附加的干預措施如復寫技術訓練或獨立判斷訓練,可用來治療難治性癥狀或為個體的恐懼和焦慮提供更合適的反應。具體技術可以為暴露療法。通過反復的重復暴露于與創傷事件有關的產生恐怖的過程,使個體的焦慮可以成為一種習慣,而焦慮出現之前的觸發因素則可能喪失作用。通過認知治療改善患者否認回避現實的錯誤行為方式,提高適應能力。治療時既要盡量消除應激事件的影響,也要注意改造患者不良的個性特征。

認知行為治療也是通過改變患者各種不合理的假設、信念,以促進改善其情緒和行為適應功能。在PTSD相當比例的創傷性事件的幸存者中均有強烈的自責,如被強奸的幸存者可能責怪自己不夠小心,災害的幸存者可能感到自己未能盡力,對親友的傷亡負有責任。如采用正性思維(用積極的想法替代消極的想法)、自信訓練(學會表達感受、意見和愿望)、想法終止(默念“停”來消除令人痛苦的想法)。

5.1.2 眼動減敏及重整法 眼動減敏及重整法(Eye Movement Desensitization and Reprocessing,EMDR),是一種可以在短短數次晤談之后,便可在不用藥物的情形下,有效減輕心理創傷程度及重建希望和信心的治療方法。可以被減輕的心理創傷癥狀包括“長期累積的創傷痛苦記憶”、“因創傷引起的高度焦慮和負面的情緒”,及“因創傷引起的生理不適反應”等。因接受EMDR治療而可以建立起的正面效果,則包括“健康積極的想法”及“健康行為的產生”等。

EMDR技術包括睜眼想象暴露于創傷性事件,治療過程中有與創傷性事件相關的認知和情緒刺激性語言,伴隨著持續性的視覺眼跟蹤運動。有種假說認為,快速眼掃描運動可以產生一種拮抗恐懼狀態,因此具有與系統脫敏中放松練習相對等的作用。

在美國,目前EMDR主要用于單一因素(暴力、強奸、車禍等)所致的PTSD,對復合因素(如戰爭、災害等)所致的PTSD,一般不采用。

5.1.3心理動力學療法 PTSD的心理動力學治療方法是通過對焦慮抑郁障礙的治療中改進而來的。Horowitz認為應激反應分為3個階段:①初始階段,特征表現為創傷事件的痛苦現實和因憤怒、傷心和悲痛而出現過度換氣;②否認階段,特征為對創傷事件強制性回憶的防御,受害者對創傷性事件的記憶缺損,對創傷事件的線索不予注意并以幻想來抵消創傷性事件的真實性;③強制階段,特征為高度警覺,過分驚嚇,睡眠和夢的障礙,強制性反復出現的與創傷有關的思維內容和迷惑。若這3個階段未完成,則可出現PTSD。他提出了一個簡短的心理動力學治療模式,治療是為了發動患者的適應階段,其目標是否定強制階段;治療的有效性取決于對創傷事件的再解釋。

5.2藥物治療

藥物治療是PTSD的重要治療手段之一。理想的藥物治療是能夠消除PTSD的四大核心癥狀,但目前尚無藥物對PTSD的各組癥狀都能產生滿意療效。目前多數關于PTSD的藥物治療,還是使用抗抑郁劑和抗焦慮劑。也就是對癥治療。

藥物治療對PTSD病人至少有3種潛在的好處:改善癥狀、治療共病疾患、減輕那些干擾心理治療和/或日常功能的相關癥狀[20]。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)抗抑郁藥療效和安全性好,不良反應輕。被推薦為一線用藥。其他新型抗抑郁藥和非BZ類抗焦慮藥療效較好,不良反應輕,是治療PTSD較有前途的藥物。TCAs和MAOIs療效肯定,但不良反應較多,應用要謹慎。

各類抗抑郁劑的報告最為多見。除改善睡眠、抑郁焦慮癥狀外,抗抑郁劑能減輕闖人性回憶和回避癥狀。綜合有關文獻,單胺氧化酶抑制劑和三環類抗抑郁劑對闖人性回憶與噩夢療效較顯著,五羥色胺再攝取抑制劑對回避與麻木效果較好。尚無藥物對PTSD的各組癥狀都能產生滿意療效。在運用抗抑郁劑治療PTSD時,劑量與療程同抗抑郁癥治療,治療時間和劑量都應充分。有人建議緩解后還應給予1年維持治療。

由于各種藥物的作用機制不同,一種藥物治療無效時可選用其他藥物治療,并給予合適的療程和劑量。根據患者癥狀特點,其他可以考慮選用的藥物包括:抗焦慮劑、抗驚厥藥、抗痙攣藥、鋰鹽等。除非患者有過度興奮或暴力性的發作,一般不主張使用抗精神病藥物。

5.3心理治療合并藥物治療

PTSD的首選治療尚無一致意見,比較肯定的是心理治療合并藥物治療的效果更佳,有文獻報告有效率達70%,PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可預測、無從把握。因此,穩固的治療關系在PTSD治療中格外重要。如果心理治療者考慮在治療中合并用藥,最好在治療療的計劃階段就與患者討論有關問題。對于服藥,不同患者可能會賦予其完全不同的意義,做出不同的反應。有的認為服用精神科的藥是種恥辱,有人會覺得醫生用藥應付他,有人認為醫生開藥是心理治療無法收效的不得已之舉。這些情況都值得考慮,治療者也確有必要自我審視,明確自己開處方時的真正動機和意義。

需要強調指出的是,當PTSD患者的抑郁和/或焦慮癥狀非常嚴重時,首先要用藥物進行抗抑郁和/或抗焦慮。因為在此刻,任何心理行為治療的方法都不會奏效,其原因在于患者本身無法接收心理行為治療。當患者的抑郁和/或焦慮癥狀明顯減輕后,心理行為治療的方法才會有療效。

認識評價治療手段對患者的意義與認識評價癥狀一樣重要。忽視這一方面,難以維持良好的治療關系和保證積極的治療進程。

5.4其他輔助治療

5.4.1家庭治療 通過家庭治療的相關原則,加強或重建PTSD患者社會支持系統,改善患者生活環境的心理支持條件,如通過疏泄、解釋、支持、鼓勵、指導等幫助患者擺脫陰影,盡快緩解癥狀,從痛苦中走出來。

5.4.2護理措施 包括安全和生活護理、心理護理、康復護理等。給PTSD患者提供安靜舒適的環境,減少外界刺激;建立良好的護患關系,用支持性言語幫助患者渡過困境;幫助康復期的患者人認識和正確對待致病因素和疾病性質,克服個性缺陷,掌握疾病康復途徑,從而提高自我康復能力。

5.4.3健康教育 使PTSD患者和家屬對應激及應激障礙的發生有正確的認識,消除模糊觀念引起的焦慮、抑郁。應幫助患者和家屬學習疾病知識,以免擔心疾病會演變成精神病。使家屬理解患者的痛苦和困境,既要關心和尊重患者,又不要過分遷就或強制患者。協助患者合理安排工作、生活,恰當處理患者的人際關系,并教會家屬正確幫助患者恢復社會功能。

6　預 防

由于PTSD是延遲性反應,在創傷早期往往不能引起重視。因此,專業人員應有足夠的估計。在很多情況下,對經歷重大創傷者進行早期干預是非常有意義的。危機干預側重于提供支持,幫助患者接受所不幸與自身的反應,鼓勵面對、表達和宣泄,幫助患者盡可能利用資源,同時學習新的應對方式,并幫助解決實際存在問題[21-22]。

但是,不同人群、不同個體、不同應激事件所致PTSD的患病危險性不完全相同,并且PTSD會阻礙兒童心理正常健康發展。PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質依賴等精神疾病,也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。共病抑郁增加了患者的自殺危險,PTSD的自殺率為19%。目前的研究表明,PTSD的心理危機干預效果不肯定,其可能的影響因素有:缺乏PTSD危機干預的經驗,即干預技術不成熟,對不同的創傷選擇的干預措施不恰當;對PTSD干預效果評定項目不全面,PTSD存在共病,評定不應局限于PTSD的特征癥狀的消失或減少;心理治療受醫患關系的影響而效果不同;有待于研究新的更有效干預技術。

應激預防訓練是一個較好的方法。這種方法包括一個教育階段和一個應對技能階段。教育階段使個體認識到治療的合理性,并在開始治療時建立信心以及與治療者的良好關系。應對技能訓練包括松弛技術訓練、用于抵消負性思維反芻的思維中斷技術,及用自我對話敘述法以提高自我評價和自我控制。

7　預 后

一般而言,大約有50%的PTSD患者在3個月之內復原。另有文獻指出,約有30%的患者可以完全康復,40%患者持續有輕微癥狀,20%患者有較嚴重的癥狀,10%癥狀持續不會改善甚至更惡化。

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·論 著·(精神衛生)

New Progress of Clinical Research to Posttraumatic Stress Disorder(DSM-5 Update)

Deng Mingyu,M.D.,Ph.D.
Prof.of Psychosomatic Medicine,the American College of East-west Health Science,New York,USA

【Abstract】Posttraumatic stress disorder(PTSD)is a serious mental disorder.PTSD may develop after a person is exposed to one or more traumatic events,such as major stress,sexual assault,terrorism,or other major threats on a person's life.Main symptoms include disturbing recurring flashbacks,avoidance or numbing of memories of the event,and hyperarousal etc.Diagnosis of PTSD is continues for more than a month after the occurrence of a traumatic event.American Psychiatry Association(APA)has published＜Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition＞(DSM-5)in 2013.DSM-5 will be the key symptoms of PTSD were updated to four groups:①Presence of one(or more)intrusion symptoms associated with the traumatic event(s),beginning after the traumatic event(s)occurred;②Persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event(s),beginning after the traumatic event(s)occurred;③Negative alterations in cognitions and mood associated with the traumatic event(s),beginning or worsening after the traumatic event(s)occurred;④Marked alterations in arousal and reactivity associated with the traumatic event(s),beginning or worsening after the traumatic event(s)occurred.In recent years,clinical research on PTSD has become a hotspot in psychiatry,psychosomatic medicine and clinical psychology fields.According to update of DSM-5 and new achievement of clinical research,this paper has analyzed to etiology and pathogenesis,clinical manifestations,diagnostic criteria,diagnosis and differential diagnosis,treatment,prevention and prognosis of PTSD.

【Key words】PTSD,DSM-5,Clinical research;Mental disorder

(收稿時間:2015-11-02)

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.05.001

中圖分類號:R395.6,R749.5

文獻標識碼:A

文章編號:1005-1252(2016)05-0641-10