經腹超聲和經會陰超聲聯用在孕中期前置胎盤診斷中的應用價值

·論著·

經腹超聲和經會陰超聲聯用在孕中期前置胎盤診斷中的應用價值

李春蕾曹麗萍劉素芳呂海英

作者單位： 054100河北省沙河市人民醫院超聲科(李春蕾)，產二科(曹麗萍)；河北省蠡縣醫院婦產科(劉素芳)；河北省淶源縣醫院手術室(呂海英)

【摘要】目的探討孕中期前置胎盤診斷中經腹超聲和經會陰超聲聯合應用的價值。方法對100例前置胎盤采用經腹超聲和經會陰彩超進行檢查，觀察漏診率和符合率。結果產后作出前置胎盤診斷的100例孕婦中，經腹部超聲單純檢查前置胎盤72例，符合率為72%，漏診率為28%；經會陰部超聲單純檢查前置胎盤86例，符合率為86%，漏診率為14%，經腹和經會陰聯合檢查96例為前置胎盤，符合率為96%，漏診率為4%。聯合檢查組符合率均顯著高于單純經腹部和經會陰組，差異有統計學意義(P<0.05)。經腹超聲檢查漏診28例，其中低置胎盤18例(側壁胎盤8例，后壁胎盤10例)、邊緣性前置胎盤10例，均為后壁胎盤。經會陰超聲漏診14例，其中低置胎盤9例(側壁胎盤4例，后壁胎盤5例)、邊緣性前置胎盤5例。聯合診斷漏診4例，其中低置胎盤3例，為后壁胎盤，邊緣性前置胎盤1例，為后壁胎盤。 結論孕中期前置胎盤患者采用經腹超聲和經會陰超聲聯合診斷，有較高的診斷符合率，協同作用得以發揮，對保障診斷質量意義顯著。

【關鍵詞】經腹超聲；經會陰超聲；聯用；孕中期；前置胎盤；診斷；價值

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.047

【中圖分類號】R 445.14【文獻標識碼】A

收稿日期：(2015-06-02)

胎盤附著位置在正常情況下，是子宮底或體部，若覆蓋子宮內口或于子宮下段附著，較胎兒先露部低，即為前置胎盤。臨床有多種誘導前置胎盤的原因，如子宮內膜炎及多次刮宮術導致的子宮內膜病變與損傷、膜狀胎盤、胎盤形狀異常、胎盤面積因多胎妊娠等引發過大等[1]。前置胎盤發生率為0.24%～1.57%，隨著人工流產術與剖宮產術的增多，其病發率日趨上升，已為主要引發妊娠期陰道出血原因，常因產后感染、大量出血等病癥，嚴重威脅到產婦生命安全，且可誘導胎兒出現缺血缺氧的情況，促使新生兒窒息，甚至引發死亡。對前置胎盤明確診斷，在其指導下，對分娩方式正確選擇，可使剖宮產率和母嬰病死率降低，增強圍生期安全系數[2,3]。目前，應用超聲檢查是首選的對前置胎盤診斷的方法，具無創、簡便、有效、定位準確優點。本次選取相關病例，采用經腹超聲和經會陰超聲聯合方式診斷，并就結果與單純經腹超聲或經會陰超聲進行比較，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取河北省沙河市人民醫院產科2013年4月至2015年4月收治，前置胎盤100例，均經產后確診，年齡20～38 歲，平均年齡(27.2±1.9)歲；初產婦60例，經產婦40例；孕13～27周；孕次1～4次；有人流史66例，產科剖宮產史25例。患者對本次試驗均知情同意。

1.2方法準備彩色超聲診斷儀用GE Voluson 730 PROV彩色超聲診斷儀，腹部探頭及四維容積探頭頻率設置為3～5 MHz。均先完成經腹部檢查的相關操作后，再行后續的會陰部檢查。具體操作如下：(1)經腹超聲：囑孕婦在檢查前適度飲水，至膀胱達充盈狀態，協助其取仰臥位，以在影像下充分對子宮頸內口與胎盤下緣顯示。對宮頸管內口V字形特征確定后，對胎盤與宮頸內口及胎盤下緣與宮頸內口在位置上的相關性進行觀察，細致對宮頸內口與胎盤組織距離測量，并準確記錄，完成超聲的相關診斷，并行分型處理。(2)經會陰超聲：就經會陰超聲檢查的必要性和安全性在檢查前向孕婦作出詳細解釋，避免其出現過度緊張的心理。囑將膀胱排空，取截石位，對會陰充分暴露，探頭涂上消毒耦合劑后，套一次性消毒塑料袋，并同樣用消毒耦合劑在套外涂抹，探頭于會陰部兩側大陰唇間放置，依據陰道方向，完成矢狀切面的相關掃查，并對探頭旋轉及左右側移動，完成多切面掃查，以便獲取宮頸內口清晰圖像，對胎盤下緣與宮頸內口相關性觀察，并作出診斷，詳細記錄。同時需了解宮頸內口區羊水內及胎盤下有無異常血管通過，并觀察宮頸管長度。(3)綜合分析經腹部、經會陰超聲檢查特點：胎盤以側后壁、后壁為主者，可經會陰予以參考診斷，胎盤以前側壁、前壁為主者，可經腹部給予參考診斷。可供參考的原則是獲取的圖像需可靠、清晰，對膀胱過度充盈、孕婦過度肥胖等特殊案例，需對探頭頻率調整，休息一段時間或排尿后，再行相關檢查，得出最終診斷的結果，并完成分型操作，準確對結果記錄，與產后情況結合，對比分析經腹、經會陰聯用和分別單用檢查方案特征。

1.3診斷標準依據宮頸內口與胎盤下緣位置關聯，按三種類型對前置胎盤劃分：(1)完全性：胎盤完全對宮頸內口覆蓋；(2)部分性或邊緣性：胎盤組織對部分宮頸內口覆蓋或達宮頸內口邊緣；低置胎盤：子宮頸內口與胎盤下緣距離<2.0 cm。診斷指標：以產婦產后觀察的情況作為對前置胎盤診斷的“金標準”。

1.4統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1檢查情況產后作出前置胎盤診斷的100例孕婦中，經腹部超聲單純檢查前置胎盤72例，符合率為72%，漏診率為28%；經會陰部超聲單純檢查前置胎盤86例，符合率為86%，漏診率為14%。經腹和經會陰聯合檢查96例為前置胎盤，符合率為96%，漏診率為4%。聯合檢查組符合率均顯著高于單純經腹部和經會陰組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　不同檢查方法檢出前置胎盤的情況　例

注：與經腹超聲比較，*P<0.05；與經會陰超聲比較，#P<0.05

2.2漏診情況經腹超聲檢查漏診28例，其中低置胎盤18例(側壁胎盤8例，后壁胎盤10例)、邊緣性前置胎盤10例，均為后壁胎盤。經會陰超聲漏診14例，其中低置胎盤9例(側壁胎盤4例，后壁胎盤5例)、邊緣性前置胎盤5例。聯合診斷漏診4例，其中低置胎盤3例，為后壁胎盤，邊緣性前置胎盤1例，為后壁胎盤。

3討論

在產科針對前置胎盤的診斷中，應用經腹部超聲檢查方案，可對宮頸內口與前壁胎盤的相關性較為清晰顯示，但當胎盤于子宮側后壁或后壁附著時，尤其是妊娠中晚期，先露部位漸趨降低，胎兒較大，局部羊水減少，孕婦腹部有過厚的脂肪，加之恥骨聯合遮擋等，使經腹部超聲檢查無法對宮頸內口與胎盤下緣的關系充分顯示，特別是代置性和邊緣性前置胎盤[4,5]。故經腹部超聲檢查單純應用，極易引發前置胎盤漏診事件，本組為28%漏診率。另外，單純采用經腹部超聲的方式檢查，也有較高的將正常位置胎盤按前置胎盤誤診的幾率，分析引發此種情況的因素，是經腹超聲檢查，需充盈膀胱，但充盈膀胱的尿液的量易對結果產生影響，過度充盈可促使子宮下段前后壁出現靠攏的情況，誘導胎盤呈位置過低顯示的假象，而充盈不足時，無法清晰顯示宮頸和子宮下段，宮頸內口與胎盤下緣關系較難暴露[6,7]。

經會陰超聲單純檢查，本組漏診率為14%。分析原因：(1)低置側壁胎盤，受探查角度限制，在經會陰檢查時，測量宮頸內口與側壁胎盤的距離常出現不準確的情況，引發漏診事件[8]。(2)經會陰檢查，在一定程度上限制了顯示范圍，深度僅達與宮頸內口處靠近的子宮下段，易漏診低置性前置胎盤。另外，經會陰部單純超聲檢查，可將胎兒毛發按胎盤組織評估，誘導假陽必出現[9]。(3)患者在檢查時過度緊張，可促使子宮下段發生局限性收縮，誘導此處的肌壁隆起或增厚，回聲出現增強的情況，與胎盤回聲類似，增加了按前置胎盤誤診的幾率，故在檢查前，需做好安慰，使患者放松，也可對子宮收縮情況觀察，緩解后，再予以復查。

聯合應用經腹部和經會陰的超聲檢查方式，本組漏診率為4%，其中側壁低置胎盤3例，孕婦均較肥胖，且胎頭被遮擋，采用經腹超聲檢查時，宮頸內口與胎盤關系未清晰顯示，采用經會陰方案檢查時，限制了探查范圍，且探查側壁胎盤的角度同樣受限，引發漏診情況[10]。有報道指出，一些應用超聲檢查未檢出的前置胎盤，而在手術過程中按低置胎盤證實的病例，分析原因，與胎兒未娩出前行產前超聲檢查，羊水在其中占據，但實施剖宮產時，羊水在胎兒取出后吸凈，子宮下段回縮，子宮體積縮小，胎盤與距離宮口縮小[11,12]。故產前超聲檢查時按正常胎盤診斷者，實施剖宮產后，可能會按低置胎盤診斷，本組屬于此種情況的有1例孕婦。

經腹單純超聲檢查具可重復性強、操作簡便等優點，除孕婦需對膀胱充盈，無需準備其他較為特殊的設備，有較寬廣的視野，可對胎盤整體情況觀察，不具侵入性，規避了出血和感染事件，在妊娠中期診斷準確率居較高水平，為目前對前置胎盤檢查的常用手段[13,14]。但因受孕婦腹壁脂肪層厚度、胎先露引發的遮擋程度及膀胱充盈程度等影響，行前置胎盤診斷時，有較低符合率，本組僅為72%。單純經會陰超聲檢查，其優勢在于可對子宮體部下段、子宮頸官及附著胎盤清晰顯示，明確胎盤下緣、子宮內口、外口位置，胎盤下緣可清晰顯示，無需脹尿，外界干擾較低，對妊娠中期、晚期前置胎盤有較高確診率，但有角度受限和深度不夠缺點，引發漏診事件[15]。而兩種檢查方式聯用，可有效彌補上述不足，協同發揮診斷效果，本組兩種方法聯合診斷符合率為96%。

綜上所述，孕中期前置胎盤患者采用經腹超聲和經會陰超聲聯合診斷，有較高的診斷符合率，協同作用得以發揮，對保障診斷質量意義顯著。

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