連續監測自體動靜脈內瘺流量及再循環率對血液透析病人的影響

鄢建軍，張仲華，嚴　賀，李　春，汪　暉

連續監測自體動靜脈內瘺流量及再循環率對血液透析病人的影響

鄢建軍，張仲華，嚴賀，李春，汪暉

摘要：[目的]了解血液透析病人連續監測自體動靜脈內瘺流量及再循環率的臨床意義，為動靜脈內瘺的臨床管理提供理論依據。[方法]選擇采用自體動靜脈內瘺作為血管通路的72例維持性血液透析病人連續觀察12個月，應用超聲稀釋技術每3個月對這些自體動靜脈內瘺實際通路流量和再循環率進行1次檢測，連續檢測3次，然后隨訪6個月。觀察期間記錄自體動靜脈內瘺在透析過程中實際的透析回路流量(Qa)、透析時的再循環率(AR)、動靜脈內瘺流量(AF)、心輸出量(CO)。[結果]所有參與研究的病人中，72例完成了第1次、第2次的內瘺監測，70例完成了第3次的數據測量，有2例病人因內瘺閉塞而改用中心靜脈導管透析退出隨訪。在12個月的連續監測過程中病人AF值為256 mL/min～2 340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，這5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到隨訪結束時均發生了栓塞。3次AF值比較差異無統計學意義。72例病人動靜脈內瘺在隨訪結束時共發生栓塞18例，發生栓塞的18例病人3次監測的平均AF值為709 mL/min±337 mL/min，未發生栓塞的54例病人3次監測的平均AF值為1 171 mL/min±692 mL/min；栓塞組和未發生栓塞組病人AF值及再循環率比較差異有統計學意義(P<0．05)。[結論]連續監測自體動靜脈內瘺流量及再循環率對內瘺栓塞風險有很好的預測價值，是早期診斷通路功能不良、早期發現栓塞的有效工具。

關鍵詞：血液透析；動靜脈內瘺；栓塞；超聲稀釋技術

AbstractObjective:To know about the clinical significance of continuous monitoring of the flow and the recirculation rate of the autologous arteriovenous fistula of hemodialysis patients,so as to provide a theoretical basis for the clinical management of arteriovenous fistula.Methods:A total of 72 cases of maintenance hemodialysis patients who took the autologous arteriovenous fistula as the vascular access were selected for observation for 12 consecutive months,and the flow and recirculation rate of these practical accesses were detected by ultrasonic dilution technique every 3 months,consecutive detection for 3 times,and then to follow up for 6 months. During the observation period,the actual dialysis circuit(Qa),recirculation rate(AR),arteriovenous fistula flow(AF),cardiac output(CO) were recorded during the hemodialysis.Results:All the patients involved in the study,72 cases completed internal fistula monitoring of the first round and second round,70 cases completed the data measurement in the third round.There were two cases of patients switching to central venous catheter dialysis and exiting follow-up because of internal fistula occlusion.During 12 months of continuous monitoring,the AF value of patients was 256 mL/min to 2 340 mL/min (888 mL/min±419 mL/min),5 cases of patients with AR>5% in first round,the AF value of the 5 patients was less than 500 mL/min (256 mL/min～490 mL/min),and the embolism occurred in them at the end of follow-up. There was no statistically significant difference in AF value among the 3 rounds. In 72 cases of patients with arteriovenous fistula,there were 18 cases embolism occurred at the end of the follow-up. In the 18 cases with embolism the mean AF value was 709 mL/min±337 mL/min in 3 rounds,mean AF value of 54 cases patients with no embolism was 1 171mL/min±692 mL/min; there was statistically significant difference in the AF and recirculation rate between embolism group and no-thrombosis group(P<0.05).Conclusion:Continuous monitoring of flow and recirculation rate of autologous arteriovenous fistula had good predictive value for the risk of internal fistula embolization. It was an effective tool of early diagnosis of access dysfunction and early detection of embolism.

中圖分類號：R472

文獻標識碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．010

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4127-04

作者簡介鄢建軍，主管護師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；張仲華、嚴賀、李春、汪暉(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

收稿日期：(2014-12-25；修回日期：2015-10-26)

Influence of continuous monitoring of flow and recirculation rate of autologous arteriovenous fistula on hemodialysis patients

Yan Jianjun,Zhang Zhonghua,Yan He,et al(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Key wordshemodialysis;arteriovenous fistula;embolization;ultrasonic dilution technique

1962年，Cimino和Brescia等通過手術方式將病人手臂上相鄰的動脈和靜脈血管連接起來，使得表淺的靜脈動脈化，流量增大，形成了自體動靜脈內瘺(AVF)，動靜脈內瘺技術從此應用于血液透析治療，并成為終末期腎衰竭病人最理想的、能長期使用的永久性通路。美國腎臟病基金會在2006年更新的慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南(NKF-KDOQI)中建議，定期對血管通路的功能進行監測。目前臨床上常用的監測手段包括臨床觀察及物理檢查、超聲影像學、超聲稀釋技術及放射性血管造影檢查，監測的主要指標包括血管通路內動態和靜態壓力監測、透析時的再循環率監測、動靜脈內瘺在體血流量監測。其中在體血流量和再循環率的監測作為首選指標，在動靜脈內瘺成熟并開始使用后就要制訂監測動靜脈內瘺功能的計劃，通過動靜脈內瘺血流動力學指標的監測可預測動靜脈內瘺可能存在的并發癥，可以預測自體動靜脈內瘺的狹窄和血栓的形成，并通過介入及外科手段及早干預，減少內瘺失功率，節約血管資源，延長通路血管的使用壽命[1]。本研究著重探討連續監測血液透析病人自體動靜脈內瘺流量及再循環率的臨床意義，為動靜脈內瘺的臨床管理提供理論依據。

1對象與方法

1．1對象選擇2012年9月—2014年12月在我中心維持性血液透析病人72例，均采用自體動靜脈內瘺作為血管通路，采用16G或17G的一次性動靜脈穿刺針穿刺，采用容量控制的透析機透析，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 mL/min，采用普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑，每次透析時間4．0 h，每周2次或3次。血流量200 mL/min～300 mL/min。其中男42例，女30例；年齡21歲～78歲(52．2歲±17．9歲)；接受透析時間6個月～182個月(40．8個月±42．3個月)；內瘺使用時間3個月～96個月(38．5個月±28．8個月)。原發病：慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病11例，多囊腎3例，梗阻性腎病1例，其他13例。內瘺類型：左前臂動靜脈內瘺48例，右前臂動靜脈內瘺19例，左上臂動靜脈內瘺2例，右上臂動靜脈內瘺3例。納入標準：病人了解本研究的意義并自愿參加，簽署知情同意書；年齡18歲以上，認知能力正常；在本中心長期維持性血液透析6個月以上；采用自體動脈靜內瘺透析，不限部位；動靜脈內瘺吻合口后靜脈段血管長度>10 cm，可供兩根針穿刺在同一根血管上穿刺進行治療。排除標準：近6個月內發生過心腦血管疾病的病人；有嚴重心力衰竭、感染等并發癥未得到控制者；中度以上貧血的病人，血紅蛋白<90 g/L；動靜脈內瘺有明顯假性動脈瘤病人；近期在服用長效抗凝劑的病人。

1．2方法

1．2．1儀器設備美國Transonic公司生產的HD02型血透監測儀(Transonic HD02 Monitor)及專用超聲探頭、專用分析軟件，與血路管匹配的專用測量管路，包括直管和Y型管(香港新儀公司提供)；多功能心電監護儀；恒溫加熱器。

1．2．2研究方法本研究對72例維持性血液透析病人的72個動靜脈內瘺連續觀察12個月，采用Transonic HD02血液透析監測系統對病人自體動靜脈內瘺進行監測，所有入選的研究對象在2周內完成第1次監測，然后研究者對所有的研究對象進行隨訪追蹤，記錄測量參數和栓塞發生的情況，制訂每個研究對象的監測計劃表。3個月后進行第2次監測，同樣要求在2周內完成監測計劃，記錄測量參數和栓塞發生的情況。6個月后進行第3次監測，同樣要求在2周內完成監測計劃，第3次測量完成后對所有的研究對象隨訪追蹤6個月，同時記錄測量參數和栓塞發生的情況。整個研究結束后，將所有的監測數據和記錄資料錄入電腦進行統計學分析。

1．2．3判斷標準①內瘺栓塞：指由于血栓或狹窄等因素導致動靜脈內瘺流量消失或太小不能滿足透析的需要，透析時血泵流量不能超過200 mL/min，出現3次以上“吸壁”現象[2]。②內瘺成熟：指動靜脈內瘺在體血流量超過500 mL/min，能夠滿足>200 mL/min的血流量透析的需要，內瘺血管擴張，邊界清楚，易于穿刺，在1個月內能夠完成8次成功的透析治療[3]。③內瘺使用壽命：是指同一個動靜脈內瘺從手術之后到內瘺功能喪失之間的天數[3]。④內瘺功能的判斷標準[4]：內瘺功能良好是指內瘺血管通暢，聽診雜音清晰，呈吹風樣，觸診時能夠觸及血管震顫明顯，能滿足至少200 mL/min以上的透析需求。內瘺功能不良是指內瘺血管狹窄，瘺口或管腔內有血栓形成，聽診是雜音減弱或消失，或出現高調雜音，觸診時不能夠觸及血管震顫，或出現內瘺搏動，透析中血泵流量達不到200 mL/min以上。

1．2．4內瘺功能監測指標采用HD02監測系統監測自體動靜脈內瘺在透析過程中實際的透析回路流量(Qa)、透析時的再循環率(AR)、動靜脈內瘺流量(AF)、心輸出量(CO)。根據2006年版NKF-KDOQI指南，以非尿素稀釋方法再循環5%為異常[1]；自體動靜脈內瘺流量參考加拿大通路實踐指南以<500 mL/min為異常[5]；心輸出量參考以4 L/min～8 L/min為正常值范圍[6]。

1．2．5資料收集方法研究者通過查閱透析治療記錄單、血管通路不良事件護理記錄單了解并記錄透析低血壓發生率，內瘺生存時間及功能不良的發生情況等臨床資料；通過病人計算機信息系統搜集病人近3個月的臨床檢查、檢驗結果。通過詢問病人信息和查閱病史記錄了解病人的身高、性別、年齡、原發病史、糖尿病史等臨床資料。

2結果

2．1維持性血液透析病人3次內瘺功能監測指標所有參與研究的病人中，72例完成了第1次、第2次的內瘺監測，70例完成了第3次的數據測量，有2例病人因內瘺閉塞而改用中心靜脈導管透析退出隨訪。在12個月的連續監測過程中病人AF值為256 mL/min～2340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，這5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到隨訪結束時均發生了栓塞。第1次測量AF值255 mL/min～2 295 mL/min(847 mL/min±385 mL/min)，平均AR為11．5%，CO為6．6 L/min±2．0 L/min；第2次測量AF值226 mL/min～2 280 mL/min(896 mL/min±511 mL/min)，平均AR為10．8%，CO為5．9 L/min±2．2 L/min；第3次測量AF值300 mL/min～1 767 mL/min(921 mL/min±363 mL/min)，平均AR為9．6%，CO為6．1 L/min±1．9 L/min。3次AF值比較差異無統計學意義，檢測結果分布情況見表1。

表1　維持性血液透析病人3輪內瘺功能監測指標　例

2．2維持性血液透析病人動靜脈內瘺栓塞的相關血液動力學指標分析72例病人的動靜脈內瘺在隨訪結束時共發生栓塞18例，發生栓塞的18例病人3次監測的平均AF值為709 mL/min±337 mL/min，13例病人在第1次監測時AF<500 mL/min，5例病人第1次監測時AR>5%，這5例病人隨訪結束時都發生了栓塞。未發生栓塞的54例病人3次監測的平均AF值為1 171 mL/min±692 mL/min，9例病人第1次監測時AF<500 mL/min。發生栓塞組和未發生栓塞組病人流量和再循環率比較見表2。

表2　栓塞組與未栓塞組流量及再循環率比較

3討論

3．1自體動靜脈內瘺功能監測的意義動靜脈內瘺技術是終末期腎衰竭病人最理想的能長期使用的永久性通路[7，8]。動靜脈內瘺技術與透析病人的生命息息相關，直接影響透析病人的生命質量，動靜脈內瘺技術是血液凈化領域應用最廣泛、并發癥最少的永久性血管通路[9]。因此，連續性的監測動靜脈內瘺相關血流動力學指標，對預測動靜脈內瘺的功能、提前干預、防止通路失去功能是非常有必要的。最新版的NKF-K/DOQI(2006)血管通路工作組正式更新了動靜脈內瘺的管理辦法，建議每個月都應當運用相關的檢查手段對動靜脈內瘺進行定期的監測和功能評估，推薦的方法為超聲稀釋法[1]。超聲稀釋法基本原理是超聲波在不同蛋白質濃度的血液中的傳播速度不同，通過稀釋、測量、計算得出血液的流動速度。通過檢測超聲速率變化，利用公式計算出再循環、通路流量、心輸出量等主要參考指標。Transonic 公司根據這個原理，生產了HD01、HD02型血液透析監測儀，已得到了國外透析中心的廣泛認可和應用[10-12]。本研究結果顯示，在12個月的連續監測過程中病人AF值為256 mL/min～2 340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，這5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到隨訪結束時均發生了栓塞；3次AF值比較差異無統計學意義，與鄔碧波等[13]研究結果相似。

3．2流量及再循環率的監測與內瘺功能的關系美國腎臟病基金會在2006年更新NKF-KDOQI中建議定期對自體動靜脈內瘺的功能進行監測，監測內容主要包括通路臨床物理檢查、靜態靜脈壓監測、動態靜脈壓監測、再循環率監測、通路內流量監測。其中通路內流量監測和再循環率的監測作為首選指標，內瘺手術后定期監測血管通路的流量和再循環率，可早期發現內瘺存在的問題，可以預測自體動靜脈內瘺的狹窄和血栓形成，并通過介入及外科手段及早干預，減少內瘺失功率，節約血管資源，延長通路血管的使用壽命[1]。本研究結果顯示，72例病人動靜脈內瘺在隨訪結束時共發生栓塞18例，發生栓塞的18例病人3次監測的平均AF值為709 mL/min±337 mL/min，未發生栓塞的54例病人3次監測的平均AF值為1 171 mL/min±692 mL/min；栓塞組和未發生栓塞組病人AF值及再循環率比較差異有統計學意義(P<0．05)，與華參等[14]的研究報道相符。提示在臨床上動靜脈內瘺血流量低(<500 mL/min)時存在再循環的發生率高，容易引起動靜脈內瘺功能不良。所以，動靜脈內瘺流量及再循環的監測對早期內瘺功能不良有很好的預測價值。

NKF-K/DOQI建議血管通路連續監測的頻率為每個月都應當運用超聲稀釋法監測內瘺功能。本研究并沒有發現血管通路栓塞的高危人群的合適的監測頻率，本研究每3個月對血管通路進行1次監測，發現大部分的栓塞都發生在檢測到流量減少到至少25%以上時的6周～12周內。因此，本研究應用現有的檢測方法認為通路栓塞最佳的篩查間隔為2個月～3個月，但是還需要更多大樣本研究來驗證。

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(本文編輯蘇琳)

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