CBL教學法在骨科早見習中的運用

周海斌　茅泳濤　董啟榕　唐軍

摘要：早見習是我們對臨床見習的改革，是為了提高醫學理論知識在實踐中的運用能力所做的調整。但傳統的教學方法多以教師為中心，灌輸骨科內容繁多的知識點，學生學習興趣較低。在臨床見習中，案例教學法（CBL）的教學模式則以具體病例的問題為導向，讓學生從臨床醫生的角度去分析問題、提出解決問題的方法，從而提高學生的學習主動性，培養了學生的臨床思維能力，在實際教學中收到了良好的效果。

關鍵詞：臨床教學；CBL；骨科見習

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）08-0179-02

臨床教學是一門實踐性、社會性、應用性、服務性很強的科學，而在骨科教學中我們碰到了一些困難，因為骨科專業性較強，創傷骨折、運動損傷等疾病課時緊、內容多、難理解，這些都阻礙了醫學生對骨科見習的學習興趣[1]。為此我們在骨科早見習中引入CBL（case based learning），以期提高學生學習的主動性，培養學生的臨床思維能力。所謂早見習是指我院自6年前開始的醫學生臨床見習改革，見習時間改為早晨第一、二節課，學生參與臨床查房，真正與臨床相結合，從而提高學習興趣，提升教學效果。早見習的改革從本質上來說也是CBL教學的體現，在實際工作中如果用傳統教學法來貫徹實施早見習必然會產生很多問題與矛盾，影響教學效果。因此，運用CBL教學法來進行臨床帶教是早見習改革的必然延伸。在骨科早見習中運用CBL教學法的方法如下。

一、師資準備

CBL教學要求教師對自身的教學理念和教學方法都要做一些改變，同時對教師的教學能力提出了更高的要求。以往一個低年資助教就能帶一堂以自我宣講為主的帶教課，但在CBL課堂，如果教師的專業能力、語言能力、溝通能力和觀察能力不夠，將無法使自己在教學中充分引導學生討論，不能正確回答學生提出的邊緣性的和學科交叉性的問題。因此，在CBL教學開展前，我們派送高年資教師去美國和復旦大學醫學院學習，使他們對這種截然不同的教學模式有了全面系統的了解。

二、教學過程

1.選擇合適的病例無疑是CBL教學法的基本要求。我們根據教學大綱及職業醫師考試大綱要求，選取骨外科學8個典型疾病，針對這8個疾病帶教老師一起備課，對需要達到的目標和要求進行統一。

2.將蘇州大學臨床醫學二系五年制的四年級實習生分成四個小組，每組10～12名同學，分別由四位老師帶教。按照教學大綱骨科有36個見習課時，每次2個學時，每種疾病見習2次，另4課時進行補漏和總結。每種疾病的第1次課安排學生在查房時詢問病史、體檢，分組提出問題：結合病史，患者存在哪些問題？在學生討論后老師給出患者已有的輔助檢查結果并幫助學生分析結果。初步診斷是什么？與哪些疾病鑒別？你認為還需要做哪些輔助檢查？說出做這些檢查的理由。第2次課時時患者的檢查項目都已完成，實際檢查項目和學生設想的不同，老師講解：哪些檢查對診斷和鑒別診斷是有助的？該病最恰當的治療方案是什么？并請講出理由。以股骨頸骨折為例。老年女性，跌倒后髖部疼痛不能行走。針對這一病例，在第一次課，學生問診體檢后討論：患者年齡較大，目前的病癥除了骨折外，還有哪些問題？骨折后易有哪些并發癥？要判斷目前是否有骨折及病發癥還要做哪些體格檢查或實驗室檢查？在X片上如何判斷骨折類型？在第二次課上，患者的一些檢查已有結果，學生可以根據結果來反推自己上次的判斷和處理是否正確。教師引導學生思考：患者以往有哪些基礎疾病？對治療有哪些影響？同樣是髖部骨折，股骨頸骨折和股骨轉子間骨折有哪些相同點和不同點？

3.最后，帶教老師針對各位同學課堂上討論和發言的情況進行點評和打分。分數采用10分制，參加見習討論的會有一個基本分，缺席的不得分。平時成績占總成績的40%。

三、教學效果評價

教學相長，我們采用幾種方式來評價和了解CBL教學法在骨科早見習中的教和學的效果。（1）針對教師的教學，醫學二系教學辦公室于學期末向學生發放調查問卷，調查問卷主要由以下幾個方面組成：教學態度、專業知識及進展、教學方式、對學生臨床思維模式培養。結果表明教師在教學中能夠拓展自己的知識外延，教學以培養臨床思維的啟發式為主。（2）教師評價。上課教師對學生學習積極性、自主學習能力、學習效率、語言表達能力等進行評分。上課教師認為CBL教學法在以上幾個方面明顯優越于傳統教學法。（3）第三方教師評價。與學校聽課制度相結合，在職每位教師每學期有兩次聽課任務，在聽課時聽課教師根據學生課堂上討論的情況及教學效果填寫聽課表，主要從總體上來評估課堂效果。聽課教師一致認為CBL教學法可以調動學生學習積極及有利于學生臨床思維的培養。討論如下。

1.CBL教學法起源于20世紀初的美國哈佛大學醫學院和法學院。其主要過程是教師運用精選出來的案例材料，使學生置身于某種特定的事件、情境之中，讓學生作為事件的決策者參與其中，從而激發學生的學習興趣；然后教師圍繞案例進行知識點的講解，并逐步擴充知識進展，通過具體生動的病例使得學生掌握相關知識。這種教學方法在醫學教育中尤其有用，能夠對醫學生的臨床實踐能力有很好的培養[2，3]。CBL是以臨床病例作為提出問題的形式，而病例錯綜復雜，包含了機體的病理、生理和診斷等基礎醫學知識。因此，CBL更適合于已經完成基礎醫學學習進入臨床見習的醫學生。CBL相對于PBL（Problem-based Learning）以問題為導向的學習過程較簡單，不需要很多幕，尤其適合于教學時間短、內容多的臨床見習這種教學形式的要求。

在CBL教學模式下學生是以事件的決策者身份進入，是事件的主動參與者而不是被動學習者，這有助于學生根據自身的個性及學習的特點來自主學習，提高學習興趣。同時，學生為了獲取解決問題的知識，除了教材外，還會在教師的指導下通過網絡圖書館等各種學習途徑提高解決問題的能力。這種能力對醫學生來說尤為重要，因為醫學工作者本身就是一個終生自我學習者，醫學的發展日新月異，從醫者需要不斷自我學習更新知識。endprint

2.臨床醫學教育從根本上來說就是對臨床醫生的培養，那么我們的教還有育就是要從臨床醫生的角度來進行實用性知識獲取。臨床醫生首先看到的是病人的病癥，要從病癥中找出疾病診斷。而目前外科學課本上知識的介紹仍然遵循疾病診斷名稱到臨床癥狀的模式。所謂臨床思維就是從臨床癥狀到疾病診斷，和我們傳統教育知識獲得的思維相逆向。這種逆向思維培養的最佳方式就是讓學生有機會身臨其境地將自己置于決策者地位，從典型病例的臨床特征中抽絲剝繭，化繁為簡，找出疾病的正確診斷，并分析得出適合病情的個性化治療方案。我們在早見習中讓學生扮演醫生的角色，讓他們參與到對患者的一系列診療實踐中，有利于將理論知識向實踐轉換，也有利于醫學基礎知識和臨床知識的整合。

3.學會與患者溝通，提高處理醫患關系的能力。醫患關系的好壞直接影響醫療的效果。實習醫生工作的對象是病人，病人既是實習的服務對象，又是實習醫生的老師。運用CBL進行早見習，學生面對一個個真實而又性格迥異的病人，在與患者進行交流中逐步學習溝通技巧，培養愛傷的理念。學生在見習時所處的臨床環境以及所接觸的臨床的實際病例，又有助于學生職業興趣的培養和發展良好的職業態度。

4.CBL教學在國內剛剛起步，它是對我們傳統臨床醫學教育的有益補充，還有很多細節和過程有待研究和完善。在使用CBL教學模式時不能把國外的形式完全照搬過來，我們需要的是CBL這樣的教學理念而不是僅僅形式，適合中國國情的CBL教學有待逐步探索。第一，教育方式與國外不同，中國學生從小學開始就是接受傳統教學，教師灌輸知識，學生被動接受，長期的熏陶使得中國學生的學習主動性及質疑權威的能力不夠。而CBL教學模式就是需要學生自主學習，這種學習習慣的改變不是幾次課或者一、二學期能完全糾正的，需要有一個較長時間適應和學習。第二，CBL教學模式前提是學生已經有一定的相關基礎理論知識，能夠通過病例將這些知識進行消化記憶和重新整理。如果沒有相關知識的積累，分析探討常常會偏離正確的診斷，無法達到預期的教學效果。因此，在理論課上采用傳統教學，而在見習時采用CBL是比較符合實際的，更能達到理想的教學目的。

5.在CBL教學模式下，也對帶教老師提出了新的要求。帶教老師不僅需要豐富的臨床工作經驗，還要有高超的教學技巧。對學生提出的許多的問題要有能力解答，并能夠將這些問題和所討論疾病的相關性進行梳理，在讓學生思維自由奔逸的同時還要讓他們回到疾病本身；讓學生在學習的過程中自然而然的學會去偽存真、辨別病癥的臨床思維能力。

沒有任何一種教學方法是完美無缺的。CBL最大的優點就是激發了學生自主學習興趣，以及臨床思維能力。但目前也存在一些問題尚待解決，比如學生的評價體系等需進一步完善，還沒有合適病例來進行基礎知識的教育等，它還不能完全取代傳統教學。隨著我國醫學教學改革的不斷深入，經驗的不斷積累，我們相信能夠探索出適合我國國情的現代醫學教學模式。

參考文獻：

[1]王鴻飛，仝曉博，隋德智，等.骨科臨床實習教學模式轉變的探索與嘗試[J].科教文匯（下旬刊），2012，（06）：136-140.

[2]Lee BF，Chiu NT，Li CY.Value of case-based learning in a nuclearmedicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[3]Lutsky K，Glickel SZ，Weiland A，et al.What every residentshould know about wrist fractures：case-based learning[J].Instr Course Lect，2013，（62）：181-197.endprint