冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

竇克非++張冬

[關(guān)鍵詞]冠狀動(dòng)脈分叉病變；介入治療；分支血管閉塞；RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)

冠狀動(dòng)脈分叉病變是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（per-Cutaneous coronary intervention'PCI）中的常見病變，約占PCI治療總量的15%-20%。冠心病分叉病變介入治療對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，介入治療所需時(shí)間長(zhǎng)，且介入治療過程中的分支血管閉塞等導(dǎo)致嚴(yán)重后果。冠心病分叉病變介入治療過程中的分支血管閉塞發(fā)生率約為6%-19%。分支血管閉塞會(huì)引起心肌缺血、圍術(shù)期心肌損傷、心肌梗死甚至患者死亡。

1.冠狀動(dòng)脈分叉病變介入策略選擇現(xiàn)狀

冠狀動(dòng)脈介入過程中，分支血管的閉塞風(fēng)險(xiǎn)也是選擇恰當(dāng)?shù)慕槿胫委煵呗缘闹匾罁?jù)：對(duì)閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的分支血管，采用單支架治療策略（one-stent strategy）或臨時(shí)性雙支架治療策略（provisional two-stent strate-gy）易導(dǎo)致分支血管閉塞；對(duì)閉塞風(fēng)險(xiǎn)低的分支血管，采用選擇性雙支架治療策略（electivetwo-stent strategy）如Crush技術(shù)、T-stent技術(shù)等，又會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，使患者承擔(dān)不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往關(guān)于介入策略比較的研究中，有研究認(rèn)為臨時(shí)性雙支架的臨床預(yù)后其療效并不差于選擇性雙支架策略；但也有研究發(fā)現(xiàn)，接受選擇性雙支架策略（如DK-Crush技術(shù)）的患者，其靶血管病變血運(yùn)重建率和靶血管血運(yùn)重建率顯著低于經(jīng)臨時(shí)性雙支架策略治療的患者。既往研究并沒有形成一致的結(jié)論，不能直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)也不能直接指導(dǎo)術(shù)者識(shí)別什么樣的分叉病變是分支閉塞的高危病變。因此，準(zhǔn)確評(píng)估分支血管的閉塞風(fēng)險(xiǎn)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療具有重要意義，首先，有助于幫助臨床術(shù)者識(shí)別分支閉塞高危病變，避免分支閉塞的發(fā)生，降低這一并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者術(shù)中及術(shù)后安全；其次，為介入治療策略選擇提供依據(jù)，幫助介入術(shù)者根據(jù)分支血管的閉塞風(fēng)險(xiǎn)選擇恰當(dāng)?shù)闹委煵呗浴?/p>

2.既往關(guān)于分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)存在的問題

既往研究發(fā)現(xiàn)很多因素諸如真分叉病變、主支血管狹窄程度、主支血管病變長(zhǎng)度、分支血管參考直徑、分支血管狹窄程度、分支病變長(zhǎng)度、分支開口狹窄程度及分叉角度等均為分叉病變介入過程中分支閉塞的危險(xiǎn)因素。但既往的研究中并沒有細(xì)致劃分各種危險(xiǎn)因素的程度，以真分叉病變?yōu)槔瑢⒎植娌∽兒?jiǎn)單地劃分為真分叉病變和非真分叉病變并不能準(zhǔn)確的描述分叉病變嚴(yán)重程度（見圖1）。另外，不同種類、不同程度的危險(xiǎn)因素的共同作用，使準(zhǔn)確評(píng)估分支血管的閉塞風(fēng)險(xiǎn)成為一個(gè)難題。全面衡量多種危險(xiǎn)因素的共同作用是準(zhǔn)確評(píng)估分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

除了綜合考慮多種危險(xiǎn)因素，術(shù)者還應(yīng)通過多個(gè)時(shí)段的冠狀動(dòng)脈影像，全面評(píng)價(jià)分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)。在支架置入前，患者的冠狀動(dòng)脈影像包括基線造影、預(yù)處理過程影像和支架置入前造影等。僅僅根據(jù)基線造影就武斷地判斷分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，選擇介入策略，是不可取的。基線造影可反映病變的實(shí)際斑塊負(fù)荷，了解主支的基線負(fù)荷有助于選擇恰當(dāng)?shù)念A(yù)處理措施。而支架置入前的造影，可反映介入治療預(yù)處理（如鋼絲保護(hù)分支、球囊預(yù)擴(kuò)張等）對(duì)分支血管的影響，也是對(duì)決定最終介入策略意義最大的冠狀動(dòng)脈影像。在一系列預(yù)處理操作后，分支開口處的病變狹窄程度和血流狀況最接近主支支架置入后分支血管的情況，因此，根據(jù)主支支架置入前的造影，判斷主支支架置入后對(duì)分支的影響，有重要意義。全面衡量患者的基線造影和支架置入前造影，才能夠幫助術(shù)者選擇恰當(dāng)?shù)慕槿氩呗浴?/p>

3.RESOLVE研究簡(jiǎn)介

雖然既往的研究發(fā)現(xiàn)了一些影響分支閉塞的危險(xiǎn)因素，但并未建立客觀的方法用于全面評(píng)價(jià)各種危險(xiǎn)因素對(duì)分支閉塞的影響，介入術(shù)者只能依靠自身主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。我們近期進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模研究（RESOLVE研究）建立了用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)的工具：RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)。

RESOLVE研究是一項(xiàng)大規(guī)模、單中心、回顧性研究，研究主要有以下特點(diǎn)。（1）首先，研究涵蓋的患者群廣，入選患者時(shí)除排除采用選擇性雙支架的分叉病變患者外，其他所有累及重要分支的分叉病變患者均連續(xù)地納入其中。這樣一項(xiàng)大規(guī)模、覆蓋廣的研究能夠更好地為臨床實(shí)踐提供更完善、可靠的證據(jù)。（2）研究納入的樣本量大，本研究連續(xù)納入了2012年1月至2012年7月在阜外醫(yī)院行支架置入術(shù)的1545例分叉病變患者，共計(jì)1601例分叉病變，充足的樣本量保障了本研究結(jié)論可靠性。（3）本研究系統(tǒng)地分析了可能影響分支閉塞的危險(xiǎn)因素，如患者的臨床情況、病史資料、冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)和介入操作情況等，而且發(fā)現(xiàn)并納入了主支/分支直徑比這一新變量，在全面分析既往分支閉塞危險(xiǎn)因素的同時(shí)，提出了新的重要預(yù)測(cè)變量。（4）本研究綜合考慮了不同時(shí)段冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)，對(duì)患者的基線造影、支架置入前造影都進(jìn)行了定量分析，并將相應(yīng)變量納入統(tǒng)計(jì)模型，進(jìn)行篩選。（5）最后根據(jù)篩選出的分支閉塞危險(xiǎn)因素，建立了RESOLVE分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)的建立是基于患者的臨床情況、病史資料、冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)和介入操作情況等多方面的危險(xiǎn)因素，綜合評(píng)價(jià)多個(gè)危險(xiǎn)因素、不同程度危險(xiǎn)因素及不同時(shí)段冠脈影像特點(diǎn)對(duì)分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)的影響，切實(shí)為臨床決策提供客觀依據(jù)。

通過多因素回歸分析，本研究最終篩選出包括主支病變特點(diǎn)（支架置入前主支TIMI血流、斑塊位置、分叉核狹窄程度）、主支血管，分支血管關(guān)系（主支，分支直徑比、分叉角度）和分支血管病變特點(diǎn)（支架置入前分支狹窄程度）等6個(gè)危險(xiǎn)因素，其中本研究中納入的主支，分支直徑比這一創(chuàng)新性變量是RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)中的重要預(yù)測(cè)變量。本研究還發(fā)現(xiàn)分叉角度增大與分支閉塞率升高顯著相關(guān)。依據(jù)此6項(xiàng)危險(xiǎn)因素建立的RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)，可用以評(píng)價(jià)分叉病變患者在介入治療過程中分支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)（ ROC曲線下面積0.7695%置信區(qū)間0.71-0.82），進(jìn)而指導(dǎo)介入策略選擇，見表1。

通過驗(yàn)證數(shù)據(jù)集檢驗(yàn)，RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)具有很好的區(qū)分度（ROC曲線下面積0.7795%置信區(qū)間0.69-0.86），能夠準(zhǔn)確地根據(jù)分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)將分叉病變患者劃分為分支閉塞高危和非高危患者，見表2。對(duì)分支閉塞高危患者，我們建議采用選擇性雙支架策略或球囊拘禁技術(shù)（Jailed Balloon techhnique），以充分保護(hù)分支血管，避免分支閉塞的發(fā)生。

RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)簡(jiǎn)便易用的評(píng)分工具，可以準(zhǔn)確有效地評(píng)估分叉病變介入治療中分支血管的閉塞風(fēng)險(xiǎn)，其有效性已經(jīng)在阜外醫(yī)院的患者群中得以證實(shí)。但RESOLVE評(píng)分仍需要在不同患者群中驗(yàn)證，并通過前瞻性的研究，進(jìn)一步證實(shí)其在臨床實(shí)踐中的有效性。我們相信，通過這樣的評(píng)分系統(tǒng)，全面衡量各種危險(xiǎn)因素對(duì)分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)的影響，將能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)分支閉塞的發(fā)生，降低分支血管閉塞率，為分叉病變介入治療的策略選擇提供客觀依據(jù)。