冠狀動脈分叉病變介入治療中分支血管閉塞風險評估

竇克非++張冬

[關鍵詞]冠狀動脈分叉病變；介入治療；分支血管閉塞；RESOLVE評分系統

冠狀動脈分叉病變是經皮冠狀動脈介入治療（per-Cutaneous coronary intervention'PCI）中的常見病變，約占PCI治療總量的15%-20%。冠心病分叉病變介入治療對術者技術要求高，介入治療所需時間長，且介入治療過程中的分支血管閉塞等導致嚴重后果。冠心病分叉病變介入治療過程中的分支血管閉塞發生率約為6%-19%。分支血管閉塞會引起心肌缺血、圍術期心肌損傷、心肌梗死甚至患者死亡。

1.冠狀動脈分叉病變介入策略選擇現狀

冠狀動脈介入過程中，分支血管的閉塞風險也是選擇恰當的介入治療策略的重要依據：對閉塞風險高的分支血管，采用單支架治療策略（one-stent strategy）或臨時性雙支架治療策略（provisional two-stent strate-gy）易導致分支血管閉塞；對閉塞風險低的分支血管，采用選擇性雙支架治療策略（electivetwo-stent strategy）如Crush技術、T-stent技術等，又會導致過度醫療，使患者承擔不必要的醫療風險和經濟負擔。既往關于介入策略比較的研究中，有研究認為臨時性雙支架的臨床預后其療效并不差于選擇性雙支架策略；但也有研究發現，接受選擇性雙支架策略（如DK-Crush技術）的患者，其靶血管病變血運重建率和靶血管血運重建率顯著低于經臨時性雙支架策略治療的患者。既往研究并沒有形成一致的結論，不能直接指導臨床實踐，同時也不能直接指導術者識別什么樣的分叉病變是分支閉塞的高危病變。因此，準確評估分支血管的閉塞風險對冠狀動脈分叉病變介入治療具有重要意義，首先，有助于幫助臨床術者識別分支閉塞高危病變，避免分支閉塞的發生，降低這一并發癥的發生率，保障患者術中及術后安全；其次，為介入治療策略選擇提供依據，幫助介入術者根據分支血管的閉塞風險選擇恰當的治療策略。

2.既往關于分支閉塞風險評價存在的問題

既往研究發現很多因素諸如真分叉病變、主支血管狹窄程度、主支血管病變長度、分支血管參考直徑、分支血管狹窄程度、分支病變長度、分支開口狹窄程度及分叉角度等均為分叉病變介入過程中分支閉塞的危險因素。但既往的研究中并沒有細致劃分各種危險因素的程度，以真分叉病變為例，將分叉病變簡單地劃分為真分叉病變和非真分叉病變并不能準確的描述分叉病變嚴重程度（見圖1）。另外，不同種類、不同程度的危險因素的共同作用，使準確評估分支血管的閉塞風險成為一個難題。全面衡量多種危險因素的共同作用是準確評估分支閉塞風險的關鍵。

除了綜合考慮多種危險因素，術者還應通過多個時段的冠狀動脈影像，全面評價分支血管閉塞風險。在支架置入前，患者的冠狀動脈影像包括基線造影、預處理過程影像和支架置入前造影等。僅僅根據基線造影就武斷地判斷分支閉塞風險，選擇介入策略，是不可取的。基線造影可反映病變的實際斑塊負荷，了解主支的基線負荷有助于選擇恰當的預處理措施。而支架置入前的造影，可反映介入治療預處理（如鋼絲保護分支、球囊預擴張等）對分支血管的影響，也是對決定最終介入策略意義最大的冠狀動脈影像。在一系列預處理操作后，分支開口處的病變狹窄程度和血流狀況最接近主支支架置入后分支血管的情況，因此，根據主支支架置入前的造影，判斷主支支架置入后對分支的影響，有重要意義。全面衡量患者的基線造影和支架置入前造影，才能夠幫助術者選擇恰當的介入策略。

3.RESOLVE研究簡介

雖然既往的研究發現了一些影響分支閉塞的危險因素，但并未建立客觀的方法用于全面評價各種危險因素對分支閉塞的影響，介入術者只能依靠自身主觀經驗進行判斷。我們近期進行的一項大規模研究（RESOLVE研究）建立了用于評估冠狀動脈分叉病變介入治療中分支閉塞風險的工具：RESOLVE評分系統。

RESOLVE研究是一項大規模、單中心、回顧性研究，研究主要有以下特點。（1）首先，研究涵蓋的患者群廣，入選患者時除排除采用選擇性雙支架的分叉病變患者外，其他所有累及重要分支的分叉病變患者均連續地納入其中。這樣一項大規模、覆蓋廣的研究能夠更好地為臨床實踐提供更完善、可靠的證據。（2）研究納入的樣本量大，本研究連續納入了2012年1月至2012年7月在阜外醫院行支架置入術的1545例分叉病變患者，共計1601例分叉病變，充足的樣本量保障了本研究結論可靠性。（3）本研究系統地分析了可能影響分支閉塞的危險因素，如患者的臨床情況、病史資料、冠狀動脈造影特點和介入操作情況等，而且發現并納入了主支/分支直徑比這一新變量，在全面分析既往分支閉塞危險因素的同時，提出了新的重要預測變量。（4）本研究綜合考慮了不同時段冠狀動脈影像特點，對患者的基線造影、支架置入前造影都進行了定量分析，并將相應變量納入統計模型，進行篩選。（5）最后根據篩選出的分支閉塞危險因素，建立了RESOLVE分支閉塞風險評分系統。RESOLVE評分系統的建立是基于患者的臨床情況、病史資料、冠狀動脈造影特點和介入操作情況等多方面的危險因素，綜合評價多個危險因素、不同程度危險因素及不同時段冠脈影像特點對分支閉塞風險的影響，切實為臨床決策提供客觀依據。

通過多因素回歸分析，本研究最終篩選出包括主支病變特點（支架置入前主支TIMI血流、斑塊位置、分叉核狹窄程度）、主支血管，分支血管關系（主支，分支直徑比、分叉角度）和分支血管病變特點（支架置入前分支狹窄程度）等6個危險因素，其中本研究中納入的主支，分支直徑比這一創新性變量是RESOLVE評分系統中的重要預測變量。本研究還發現分叉角度增大與分支閉塞率升高顯著相關。依據此6項危險因素建立的RESOLVE評分系統，可用以評價分叉病變患者在介入治療過程中分支閉塞的風險（ ROC曲線下面積0.7695%置信區間0.71-0.82），進而指導介入策略選擇，見表1。

通過驗證數據集檢驗，RESOLVE評分系統具有很好的區分度（ROC曲線下面積0.7795%置信區間0.69-0.86），能夠準確地根據分支閉塞風險將分叉病變患者劃分為分支閉塞高危和非高危患者，見表2。對分支閉塞高危患者，我們建議采用選擇性雙支架策略或球囊拘禁技術（Jailed Balloon techhnique），以充分保護分支血管，避免分支閉塞的發生。

RESOLVE評分系統是一個簡便易用的評分工具，可以準確有效地評估分叉病變介入治療中分支血管的閉塞風險，其有效性已經在阜外醫院的患者群中得以證實。但RESOLVE評分仍需要在不同患者群中驗證，并通過前瞻性的研究，進一步證實其在臨床實踐中的有效性。我們相信，通過這樣的評分系統，全面衡量各種危險因素對分支閉塞風險的影響，將能夠準確預測分支閉塞的發生，降低分支血管閉塞率，為分叉病變介入治療的策略選擇提供客觀依據。