缺血性卒中后痙攣發生情況及預測因素分析

缺血性卒中后肢體痙攣是影響生活質量的主要因素之一[1]，可造成疼痛、姿勢異常、護理困難及褥瘡[2]。也會影響主動活動恢復并增加跌倒風險，嚴重痙攣的患者日常生活活動能力評分（Barthel Index，BI）明顯降低[3]。因此，亟待尋找準確量化的預測指標，篩選出缺血性卒中后肢體痙攣的高危人群，早期制訂個體化的康復治療方案。本研究旨在調查首次缺血性卒中后6個月患者肢體痙攣的發生情況，并尋找與痙攣發生相關的危險因素。

1 對象與方法

1.1 一般資料 連續選取2013年4月1日-7月31日在同濟大學附屬同濟醫院神經內科住院的全部急性缺血性卒中患者。入選標準：診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準，并經腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為急性缺血性卒中，首次發病且病程小于30 d。排除標準：既往神經系統疾病遺留肢體癱瘓或患有其他可導致肌張力升高的神經系統疾病。所有患者住院期間均按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]給予標準化治療方案，包括阿司匹林抗血栓形成、阿托伐他汀降脂、依達拉奉神經保護及丹參酮ⅡA活血治療，梗死灶面積大者可給予脫水治療、發生感染可給抗生素治療、糖尿病給予降糖治療等。

1.2 研究方法 記錄患者的基本資料，包括年齡、性別、糖尿病病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、心房顫動病史、高血壓病史、吸煙史、就診時間（從發病到就診的時間）、入院時有無感覺障礙、出院時有無感覺障礙及在本院的住院天數。

入院及出院時分別采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、BI評分，6個月隨訪采用改良Ashworth量表（modified Ashworth Scale，MAS）[5]評估患者的痙攣情況，該評分根據被動活動關節時所感受到的阻力大小分為0～4級，其中1級進一步分為1級和1+級，MAS≥1為發生痙攣；MAS≥3則為嚴重痙攣。評估部位包括肩、肘、腕、指、髖、膝和踝關節；所有患者痙攣評估均由同一人完成。BI評定[6]，100分為基本生活自理，不需他人照顧，60分以上為生活大部分自理，41～60分為生活需要中等程度幫助，21～40分為重度依賴，生活需要很大幫助，20分以下者為功能嚴重障礙，日常生活完全依賴。

采用牛津郡社區卒中研究分型（Oxford Shire Community Stroke Project，OCSP）[7]對缺血性卒中進行分型：完全前循環梗死（total anterior circulation infarct，TACI）、部分前循環梗死（partial anterior circulation infarct，PACI）、腔隙性梗死（lacunar infarct，LACI）、后循環梗死（posterior circulation infarct，POCI）。為進一步明確缺血性卒中部位與痙攣發生的相關性，根據急性期內頭顱MRI和彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）明確梗死部位，具體分為基底節、半卵圓區、丘腦、腦干、腦葉、小腦、胼胝體、前循環多病灶（指累及2個及2個以上前循環部位）、后循環多病灶（指累及2個及2個以上后循環部位）。

1.3 統計方法 應用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。分類資料組間比較采用卡方檢驗。經單因素篩選后行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 基本資料 本研究總共納入185例患者，住院期間8例患者因并發癥死亡，對177例患者進行隨訪，因缺血性卒中復發（3例）、信息錯誤無法聯系（14例）、離開本城市（16例）或拒絕接受隨訪（33例）而失訪的患者共有63例，完成隨訪患者114例。其中男性69例（60.5%），女性45例（39.5%），年齡31～93歲。合并高血壓73例（64.0%），糖尿病33例（28.9%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病20例（17.5%），心房顫動8例（7.0%）；腔隙性梗死14例（12.3%），部分前循環梗死65例（57.0%），完全前循環梗死7例（6.1%），后循環梗死28例（24.6%）。

2.2 隨訪結果 隨訪6個月，32例患者出現痙攣，其中3例為嚴重痙攣。兩組間的基本信息比較如下（表1）：痙攣組入院時NIHSS評分（4.64，0～23分）高于無痙攣組（2.41，0～7分，P=0.001）；出院時BI評分痙攣組（71.2分，5～100分）低于無痙攣組（91.7分，45～100分，P＜0.001），而其余可能影響痙攣發生的危險因素差異均無顯著性。

2.3 痙攣的分布

2.3.1 肌痙攣在患側上下肢的分布 在32例發生痙攣的患者中，上下肢均發生痙攣的有22例（68.8%），僅上肢痙攣7例（21.9%）、僅下肢痙攣3例（9.4%），3組經卡方檢驗，差異有顯著性（χ2=28.2，P＜0.01）。結果表明痙攣最常見于上下肢同時發生，上肢較下肢更易發生痙攣，較少單獨累及上肢或下肢。

從解剖學上，痙攣在肢體的分布主要取決于卒中損傷部位、面積及嚴重程度，本研究發現僅發生于上肢的患者病灶分布在前循環多病灶（4例）、腦橋（1例）、后循環多病灶（1例）、基底節區（1例）；僅發生于下肢的患者病灶分布在半卵圓區（1例）、胼胝體（1例）及基底節區（1例）。

2.3.2 肌痙攣在關節的分布 痙攣最易發生于肘關節（26例），其次為踝關節（22例）、指關節（20例）、腕關節（19例）、膝關節（18例）、肩關節（15例）和髖關節（7例）。各關節間比較，差異有顯著性（χ2=27.3，P＜0.01）。肘關節最易受累，髖關節較少受累。

2.3.3 肌痙攣在屈肌和伸肌的分布 上肢痙攣中，23例累及屈肌（79.3%），12例累及伸肌（41.4%），差異有顯著性（χ2=8.7，P=0.003）。下肢24例累及伸肌（96%），20例累及屈肌（80%），兩組間差異無顯著性（P=0.189）。

2.4 痙攣的預測因素

表1 痙攣組和無痙攣組的基本信息

2.4.1 痙攣與基本資料的關系 根據單因素分析的結果（表1），對P＜0.1的因素進行多因素回歸分析（包括住院天數，入院時NIHSS評分，肺部感染以及出院時BI評分），結果發現僅出院時BI評分與痙攣的發生存在顯著相關性（P＜0.05），而其余因素則無明顯相關性（表2）。

因NIHSS評分中很多評分項目與肢體活動無關，故進一步對NIHSS評分中上下肢運動項目進行單獨評分，稱為入院時NIHSS評分中癱瘓評分，發現痙攣組癱瘓評分（3，2～6分）明顯高于無痙攣組（1，0～2分），在兩組間差異有顯著性（P＜0.001），將NIHSS評分中癱瘓評分與其他P＜0.1的因素進行多因素回歸分析后，發現出院時BI和入院時NIHSS評分中癱瘓評分與痙攣的發生存在顯著相關性（P＜0.05）（表3）。

2.4.2 梗死部位與痙攣發生的關系

根據患者臨床表現對其進行OCSP分型，該分型在痙攣組與無痙攣組間差異無顯著性（P＞0.05）（表1）。共有110例患者行頭顱MRI明確缺血性卒中部位，兩組間經統計分析發現，前循環多病灶差異有顯著性（P＜0.05），其余各部位在兩組間差異無顯著性（表4）。提示當缺血性卒中累及前循環且有多個病灶時更易發生痙攣。

除前循環多病灶外，痙攣組患者梗死灶最多累及的是基底節區包括屏狀核、尾狀核、蒼白球、殼核、內囊后肢、內囊膝部和內囊前肢等，內囊后肢受累比例最高，占77.78%，其次為尾狀核（33.3%）、殼核（33.3%）和蒼白球（11.1%），未累及內囊前肢與內囊膝；無痙攣組累及蒼白球最多為47.62%，其次為尾狀核（38.1%）、內囊后肢（28.6%）、殼核（28.6%）、內囊膝（14.3%），累及最少的是內囊前肢，占4.8%。經卡方檢驗僅內囊后肢在兩組間差異有顯著性（P=0.02），其余各部位差異均無顯著性。

表2 預測因素的多因素Logistic回歸分析

表3 預測因素的多因素Logistic回歸分析

表4 痙攣組與無痙攣組間梗死部位的分布情況

3 討論

3.1 痙攣發生情況 本研究中完成6個月隨訪時28%的患者出現痙攣。瑞典Lundstrom等[8]報道，49例卒中患者6個月時痙攣發生率為23%；德國Wissel等[9]調查發現卒中后14 d內痙攣發生率為24.5%、12周內26.7%、24周內為21.7%，其終點痙攣發生率與本研究目前觀察到的比率較為接近。美國Urban等[10]報道，211例首次發病并伴有偏癱的卒中患者，6個月時肢體痙攣發生率為42.6%，嚴重痙攣發生率為15.6%；國內崔利華等[11]調查355例首次發病并伴有偏癱的卒中患者，6個月時痙攣發生率為65.6%，不同研究報道痙攣發生率差異較大，可能與卒中類型不同、康復執行情況不同[12]及不同評價量表有關，也會受到觀察時間的影響，Opheim[13]發現卒中后1個月內痙攣是不穩定的，患者可能會由無痙攣演變為有痙攣，也有可能由有痙攣演變為無痙攣，3個月后痙攣趨于穩定，3個月與6個月痙攣的發生率相似。

3.2 痙攣的分布 本研究顯示，痙攣易在上下肢同時發生，上肢痙攣發生率高于下肢，痙攣在各個關節的分布亦有不同，最易受累的是肘關節，其次為踝關節，Wissel[9]調查發現，肘關節的痙攣發生率最高，其次為腕關節、踝關節、肩關節、膝關節和髖關節。盡管排序存在一定差異，但均呈現上肢關節較下肢容易受累及傾向。上肢屈肌較伸肌更容易發生痙攣，下肢伸肌痙攣發生率大于屈肌，這也與偏癱模式吻合[14]，可能與抗重力肌相關的神經反射增強有關[15]。

3.3 痙攣的預測因素 本研究發現出院時BI評分可以預測肢體痙攣的發生。BI評分可以反映患者日常生活能力，BI評分共100分，其中80分與肢體活動相關，BI評分越低，日常生活能力越差，肢體活動越少，從而引起痙攣的可能性越大。本研究結果支持BI評分越低發生痙攣的可能性越大的觀點[12-13，16]。預測痙攣發生的時間點亦很關鍵，Opheim[13]發現預測痙攣發生最好的時間點是卒中后10 d，而預測嚴重痙攣發生最好的時間點是卒中后4周，本研究中患者平均住院天數為12 d，出院時患者病情已經穩定，此時的BI評分更能代表患者神經功能受損情況。

本研究結果提示入院時NIHSS評分與痙攣發生不相關，而NIHSS評分中癱瘓評分有助于預測痙攣的發生。Ryu等[17]的研究發現NIHSS評分、運動力指數（Motricity Index，MI）評分可預測痙攣，NIHSS評分越低、運動指數評分越高，痙攣的可能性越小。產生差異的原因可能為：①NIHSS評分是根據患者入院時的臨床表現獲得，經過治療后部分患者NIHSS評分可能發生變化；②本研究樣本量小，可擴大樣本量進一步驗證；③NIHSS評分中許多評分項目與肢體活動無關，其與痙攣發生的相關性小。

本研究結果表明年齡、有無感覺障礙、缺血性卒中OCSP分型與痙攣發生不相關。OCSP分型以原發的腦血管疾病引起的最大功能缺損時的臨床表現為依據，可能會放大患者穩定時的受損情況[7]。根據MRI確定患者缺血性卒中具體部位發現，當前循環多個病灶發生病變時易發生痙攣，基底節區的內囊后肢病變時發生痙攣的可能性更大。有研究發現內囊后肢受累及程度與患者癱瘓程度密切相關，當腦皮質或內囊發生部分病變時，其痙攣程度較輕，運動功能恢復較好，痙攣主要表現在肢體遠端；而內囊大部分或完全病變較內囊部分受累時痙攣累及關節數明顯增多，對患者運動功能影響嚴重[16]。

缺血性卒中后肢體痙攣具有較高的發生率，通過NIHSS評分中的癱瘓評分、出院時BI評分、結合梗死部位等相關因素有助于預測痙攣的發生，為及早干預提供依據。

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