腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術對機體應激及免疫功能的影響

田文玲(山東省交通醫院，濟南250031)

腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術對機體應激及免疫功能的影響

田文玲
(山東省交通醫院，濟南250031)

摘要:目的比較腹腔鏡膽囊切除術( LC)與開腹膽囊切除術( OC)對機體應激和免疫功能的影響。方法選擇慢性膽囊炎伴膽囊結石患者78例，根據手術方案不同分為LC組、OC組各39例。比較兩組術前及術后2 d機體應激和免疫功能指標的變化。結果與術前比較，LC組術后各指標(除WBC外)比較均無統計學差異。與術前及LC組術后比較，OC組術后CRP、FPG、IL-6、WBC、中性粒細胞水平升高，IgA、IgG、IgM水平降低( P均＜0.05)。結論LC術后對機體應激反應的影響小于OC，且對機體免疫功能無明顯影響。

關鍵詞:膽囊結石;膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術;開腹膽囊切除術;應激反應;免疫功能

目前，臨床治療膽囊結石的方法主要以手術為主，如開腹膽囊切除術( OC)、腹腔鏡膽囊切除術( LC)。OC是肝膽外科最常采取的手術方式，雖然效果較好，但可破壞膽囊功能。LC是近年發展起來的一種微創手術，因術中患者痛苦小、術后恢復快，己成為治療良性膽囊疾病的“金標準”術式［1］。目前的研究多注重比較兩者手術并發癥、住院時間及術中出血等，而對患者術后機體應激和免疫功能的影響報道較少。2013年5月～2014年10月，我們進行了相關研究。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年5月～2014年10月在我院擬行膽囊切除術的慢性膽囊炎伴膽囊結石患者78例，術前均經B超或CT檢查診斷為膽囊炎伴膽囊結石，術后經病理檢查證實;排除術前肝功能異常者、罹患其他重要臟器疾病者、術前行經內鏡逆行性胰膽管造影術者以及術中行膽總管探查者。其中，男25例、女53例，年齡24～63( 42.2±2.9)歲。根據手術方案不同分為LC組39例、OC組39例。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2手術方法兩組均采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，頭高腳低左側傾斜15°～30°。LC組采用四孔法或三孔法，術者立于患者右側，助手立于患者兩側，監視器置于患者頭右側。CO2填充氣腹(壓力為12～15 mmHg)，分別在臍周、腹正中劍突下方右側2～3 cm，右肋緣下方腋中線(三孔法無此切口)、腋前線進行穿剌。解剖Calot三角區，分離膽囊管及膽囊動脈，分清膽總管和肝總管，并理清膽囊管和膽總管的關系。用鈦夾、生物吸收夾或合成夾分別夾閉血管、膽囊管并離斷，膽囊創面電凝止血，生理鹽水沖洗創面，干紗布擦拭創面，根據術中具體情況決定是否放置腹腔引流管。OC組麻醉后，取右上腹肋緣下切口，長8～10 cm。按照解剖層次進腹，分離相應組織，暴露膽囊，解剖膽囊三角，于膽囊管上方找到膽囊動脈，切斷、雙重結扎膽囊動脈，切斷膽囊管，結扎加縫扎膽囊管，從膽囊底部始，將膽囊從肝床上完整摘除，逐層關腹。術后常規給予左氧氟沙星等抗菌消炎藥物，補充液體，LC術后輸液2～4 d，OC術后輸液5～7 d。

1.3指標檢測所有患者于術前及術后2 d抽取外周血。取2 mL置于干燥試管中，靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，分離血清，采用貝克曼庫爾特IMMAGE 800型全自動特種蛋白分析儀、散射比濁法檢測血清CRP水平。取2 mL置3支EDTA抗凝管，30 min內4℃、2 000 r/min離心5 min，取血漿置于－70℃冰箱保存備檢。其中，IL-6檢測采用ELISA法、空腹血糖( FPG)檢測采用羅氏血糖儀。取2 mL 置DEAT抗凝管，30 min內采用全自動血球儀檢測外周血WBC和中性粒細胞( N)百分比。取5 mL置干燥試管，靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，采用貝克曼庫爾特IMMAGE 800型全自動特種蛋白分析儀、速率散射比濁法檢測IgA、IgG、IgM及補體C3、C4。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，同組手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組設計t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組手術前后應激和免疫指標比較見表1。

表1　兩組手術前后應激和免疫指標比較(珔x±s)

3　討論

應激是機體對創傷發生時，機體內外環境發生變化后的適應性反應。研究表明，機體受到創傷后，疼痛信號通過下丘腦-垂體靶腺軸改變內分泌穩態，導致皮質醇和兒茶酚胺等分解類激素合成增加，降解其他激素的合成［2～4］。體內外實驗均證實，手術創傷程度與創傷后急性期反應階段相關應激因子( CRP、PG、IL-6等)水平呈正相關，可早期反應創傷后組織損傷程度［5，6］。機體應激時，促腎上腺激素和皮質醇等升血糖激素釋放增多，故血糖升高，且血糖升高幅度與創傷的嚴重程度呈正比［7］。因此認為，術后高血糖是手術創傷的一種應激現象。而機體免疫功能也會受到術后應激的影響，在神經內分泌因子作用下，機體的體液免疫、細胞免疫和非特異性免疫系統均可受到抑制，且術后應激程度與免疫抑制程度呈正相關［8～10］。

本研究結果發現，LC組術后WBC水平升高，N、CRP、IL-6輕度升高，IgA、IgG、IgM、C3、C4、FPG輕度降低。提示LC對機體應激反應干擾小，從而對機體免疫功能的影響輕微。LC組術后機體免疫應激狀態的各項指標均優于OC組，提示采用LC可降低患者機體的免疫應激反應。分析其原因: OC對機體的創傷主要有腹壁切口創傷、腹內壓升高、高碳酸血癥、手術結束時可引發缺血再灌注損傷，其對機體的影響不局限于組織器官，對內分泌系統及相關細胞因子也能產生嚴重影響，誘發應激反應以及影響機體免疫功能。而相對于OC，LC的主要優勢是創傷小、術后疼痛輕微，因而可能減小機體的應激反應，減輕對機體免疫功能的影響［11］。LC手術時間短，創傷小則不會誘發IL-6、CRP大量生成，這也是LC術后應激反應較小的主要因素之一。但對于CO2的影響，則仍然存在爭議，一部分研究認為高碳酸血癥可引起應激反應;另一部分研究表明，LC時應用高壓CO2氣腹使細胞酸化，進而減弱了炎癥反應［12，13］。體液免疫受LC的影響較小，對細胞免疫有抑制，但抑制程度低于開腹手術，且恢復正常的時間較短。本研究結果顯示，LC對機體IgA、IgE、IgM無明顯影響。推測其機制可能是腹腔內空氣的某些成分能引起脂多糖的改變并刺激術后免疫反應。

綜上所述，LC術后對機體應激及免疫功能的影響明顯小于OC，但手術時間、麻醉方式及CO2氣腹等多種因素對機體的影響仍需后續實驗進一步探索。

參考文獻:

［1］王志剛.腹腔鏡與小切口膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床效果比較［J］.四川醫學，2011，32( 11) : 1703-1705.

［2］鄭子超，李志霞.開腹膽囊切除術對患者肝功能的影響［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5( 23) : 107-108.

［3］張勝祖，王勁.膽囊管結石的腹腔鏡治療［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20( 9) : 1106-1107.

［4］Karanika S，Karantanos T，Theodoropoulos GE.Immune response after laparoscopic colectomy for cancer: a review［J］.Gastroenterol Rep( Oxf)，2013，1( 2) : 85-94.

［5］Gu CY，Shen LR，Ding YH，et al.Effect of different anesthesia methods on immune function in patients of laparoscopic cholecystectomy in peri-operational period［J］.Zhongguo Zhen Jiu，2011，31( 3) : 236-240.

［6］陳明，周才進，陳卓林，等.腹腔鏡膽囊切除術中應用超聲刀和電刀對肝功能的影響［J］.廣東醫學，2010，31( 8) : 965-967.

［7］Cowie BS，Allen KJ，Said SA，et al.Anti-emetic doses of dexamethasone suppress cortisol response in laparoscopic cholecystectomy ［J］.Anaesth Intensive Care，2010，38( 4) : 667-670.

［8］胡圣良，翁勝，李來.腹腔鏡與傳統開腹術切除膽囊治療急性膽囊炎療效比較［J］.安徽醫學，2011，32( 12) : 2022-2024.

［9］楊詠.右美托咪定用于腹腔鏡膽囊切除術對血糖、胰島素、生長激素的影響［J］.中國現代醫藥雜志，2011，13( 12) : 76-77.

［10］Gupta R，Kaman L，Dahiya D，et al.Effects of varying intraperitoneal pressure on liver function tests during laparoscopic cholecystectomy ［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23( 4) :339-342.

［11］吳純東，左東.傳統開腹與腹腔鏡膽囊切除術對患者肝功能和免疫功能變化的影響的比較［J］.南方醫科大學學報，2009，29 ( 12) : 2495-2496.

［12］伍家發.腹腔鏡膽囊切除術的幾點體會［J］.中華現代外科學雜志，2008，5( 5) : 369-370.

［13］Walker T.Billary injury after laparoscopic cholecystectomy: why still a problem［J］.Gastroenterology，2008，134( 3) :894-895.

收稿日期:( 2015-03-24)

文章編號:1002-266X( 2015) 29-0074-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R575.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.29.029