血透合并腦出血的臨床觀察與護理心得

丁燕琴

血透合并腦出血的臨床觀察與護理心得

丁燕琴

慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者行維持性透析是主要的替代療法之一，能成功地替代腎臟排泄水份和代謝廢物、調(diào)節(jié)電介質(zhì)平衡、糾正酸中毒［1］。隨著患者透齡的延長，合并心腦血管疾病的機率也隨之增加，尤其是腦出血，常成為血液透析患者全因死亡的獨立危險因素之一，占死因的第一位［2］。總結(jié)本院血液透析中心幾年來的臨床病例，其結(jié)果和文獻報道基本一致。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2015年6月在本院維持性血液透析治療的患者235例作為觀察對象。全過程中并發(fā)腦出血患者21例，發(fā)病比例為8.93%。其中男12例，女9例；年齡29～77歲，中位年齡46.2歲。開始透析治療的時間6個月至9年，其中透齡＞3年的17例。導(dǎo)致慢性腎功能衰竭尿毒癥的原發(fā)病分布：糖尿病腎病9例，慢性腎炎5例，高血壓腎病4例，多囊腎3例。

1.2 透析方法 采用費森尤斯4008系列血透機，聚砜膜透析器，膜面積1.3～1.6m2，血流量250～300ml/min，透析次數(shù)3次/周，4h/次。透析液常規(guī)用2.5鉀，1.5鈣，部分患者用個體化透析液配方。高血壓患者采用低鈉透析模式。

1.3 抗凝方案 采用普通肝素為主，常規(guī)用作血透過程中的抗凝劑。間隔3個月檢測患者凝血功能，視結(jié)果動態(tài)調(diào)整肝素劑量。肝素劑量過大時，常規(guī)采用魚精蛋白注射劑拮抗。少部分患者采用低分子肝素抗凝，既增強抗凝作用，又減少潛在的出血風(fēng)險。

2 結(jié)果

血液透析患者合并腦出血前，患者常有頭暈頭痛、視力模糊、血壓波動、大便秘結(jié)、睡眠不安等表現(xiàn)。評估透析狀態(tài)，常見透析間期體重增加過多，干體重不達標，血壓控制不佳，透析劑量不足，透析充分性不達標等。腦出血發(fā)生時主要表現(xiàn)有頭暈頭痛、惡心嘔吐、對側(cè)肢體運動、感覺障礙，嚴重者出現(xiàn)肢體抽搐、煩燥不安、嗜睡、昏迷等，多伴有高血壓，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱。重癥患者迅速出現(xiàn)腦水腫腦疝等危及生命的癥狀和體征。所有確診腦出血病例均經(jīng)CT或MRI檢查證實。經(jīng)治療后死亡11例，4例患者家屬放棄治療后隨訪確認死亡，病情好轉(zhuǎn)6例，遺留肢體偏癱，語言不利等后遺癥，現(xiàn)繼續(xù)血液透析治療。分析發(fā)現(xiàn)，透析時間長短和并發(fā)腦出血之間呈正相關(guān)性，透齡＞3年的患者是合并腦出血的高危人群。提示隨著透析時間的延長，患者血管壁微炎癥狀態(tài)和血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激，是導(dǎo)致腦出血的病理基礎(chǔ)。

3 討論

3.1 高血壓 透析患者血壓管理長期不達標是導(dǎo)致腦出血的首位原因。由于水和鹽份攝取過多導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性升高、長期使用促紅細胞生成素、交感神經(jīng)活性升高、降壓藥物被透析清除等因素，常導(dǎo)致尿毒癥患者血壓控制不佳，管理不達標。而長期的高血壓，可使血管內(nèi)膜損傷，血管彈性減退，加上患者依從性差，透析不充分，服藥不規(guī)則時，常會導(dǎo)致血壓急劇升高，合并發(fā)生腦出血。本組有13例平時血壓管理不達標，經(jīng)常波動于160～210/95～125mmHg，腦出血發(fā)生時有19例血壓明顯升高，最高達230/135mmHg。提示血壓控制不佳是誘發(fā)腦血管事件的重要原因。

3.2 高血糖 糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致全身微血管病變，動脈粥樣硬化，血脂異常升高，從而易并發(fā)腦出血［3］。本組發(fā)生腦出血的基礎(chǔ)疾病，以糖尿病比例最多。其中有6例血糖控制欠佳，空腹血糖波動于8～23mmol/L，餐后2h血糖波動于13～27mmol/L，提示血糖控制不佳也是誘發(fā)腦出血的高危因素之一。

3.3 干體重不達標，水鈉潴留 尿毒癥患者由于透析間期攝入水量過多，體重超標嚴重，易并發(fā)急性左心衰竭，繼而伴發(fā)腦出血。稱之為透析患者的心腦血管事件，是患者全因死亡的最主要原因［4］。本組有5例患者平時由于干體重控制欠佳，透析間期水份攝入過多，常發(fā)生急性左心功能不全，胸悶氣急，端坐呼吸。

3.4 抗凝劑不合理使用 尿毒癥患者經(jīng)常存在凝血機制及血小板功能異常，易引起出血。而血液透析治療過程中肝素的使用也是引起腦出血的重要外部原因。本組有6例患者腦出血發(fā)生于透析結(jié)束后1～4h，考慮腦出血原因與肝素劑量相關(guān)，全身肝素化后導(dǎo)致凝血功能異常也是合并腦出血的獨立危險因素之一。

3.5 炎癥因素或微炎癥狀態(tài) 大量的臨床研究證實，透析患者長期接觸含微量細菌內(nèi)毒素的透析液和反滲水，部分透析患者長期留置深靜脈透析導(dǎo)管，引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等因素，激活以白介素為代表的炎癥介質(zhì)和炎癥因子。本組合并腦出血患者的透析季度檢查評估資料分析，大多數(shù)患者的超敏反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標升高，提示患者長期存在炎癥狀態(tài)。

4 護理

4.1 干體重管理 體重的改變是液體平衡的最好指標，透析患者應(yīng)該嚴格限制體重的增長，透析間期體重增長不應(yīng)超過干體重的3%。向患者及家屬進行血透的宣教，使其正確理解血透基本知識和干體重的意義，透析間期控制體重的重要性，提高患者自我管理的認知和依從性。向患者提供腎臟病與透析方面的雜志，健康宣傳手冊，使患者能掌握一定的疾病保健知識，主動配合透析治療，減少腦血管病等并發(fā)癥發(fā)生。

4.2 飲食指導(dǎo) 由于水鈉潴留是引起血液透析患者高血壓的主要原因，因此控制容量負荷對尿毒癥透析患者非常重要。尤其是少尿或無尿的患者，平時飲食應(yīng)以干性食物為主，盡量避免進食流汁或半流汁，要限制鈉鹽的攝入，以減輕口渴及水鈉潴留。維持性透析患者水鈉的控制主要依靠患者的自覺來約束，因此必需取得患者本身的配合，對不合作患者護士應(yīng)該反復(fù)勸說。對于糖尿病患者，要根據(jù)血漿蛋白和血糖等指標制定適宜飲食計劃，合理分配每餐進食，保證蛋白質(zhì)，熱量供給的同時控制好血糖。飲食上以優(yōu)質(zhì)高生物價蛋白質(zhì)為主，如進食雞蛋、牛奶、瘦肉、雞肉、魚等動物蛋白，一般攝入量1～1.5g/（kg·d），且要低脂、低鹽、少量多餐［5］。

4.3 血壓管理 除限制水鈉攝入外，充分透析達到干體重外，積極使用降壓藥對控制尿毒癥患者的血壓也非常重要，護士應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用降壓藥物，教會患者及家屬使用血壓計，指導(dǎo)他們在透析間期自我定時監(jiān)測血壓，并記錄。查問服藥情況，并請家屬督促其按時用藥，觀察降壓藥效果，并注意有無不良反應(yīng)，有變化及時與醫(yī)師聯(lián)系。

4.4 血糖管理 對糖尿病患者，要合理使用降血糖藥物，定期監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整，以避免血糖過高或過低，因透析過程可丟失大量葡萄糖，應(yīng)告之患者透析前避免注射胰島素，準備糖果、點心。若出現(xiàn)低血糖可進食，必要時靜脈注射高滲葡萄糖。血液透析患者理想的血糖控制為空腹8.0mmol/L，餐后2h血糖為11.1mmol/L。

4.5 合理應(yīng)用抗凝劑 根據(jù)不同的患者指導(dǎo)制定個體化抗凝劑方案及給藥劑量，對有活動性出血或已有腦血管意外患者，應(yīng)用無肝素透析。在患者可耐受的情況下，盡可能設(shè)置高的血流量（＞250～300ml/min）。同時還應(yīng)定時使用生理鹽水沖洗透析器，觀察透析器，透析管路中血液顏色以及靜脈壓和跨膜壓變化，嚴防凝血。對有中、高危出血傾向的患者應(yīng)該選用低分子肝素抗凝。對于普通肝素抗凝者，應(yīng)注意觀察有無出血情況，同時加強透析，減少毒素的集聚。

4.6 康復(fù)指導(dǎo) 對不良的生活習(xí)慣給予干預(yù)，勸其戒煙、戒酒。注意休息，適當(dāng)鍛煉，活動量要循序漸進。保持大便通暢，指導(dǎo)患者調(diào)整好心態(tài)，調(diào)控不良情緒，避免情緒激動。注意增減衣服，預(yù)防呼吸道感染，對已存在的感染，要積極治療。

4.7 透析液和反滲水定期檢測內(nèi)毒素 確保透析患者用水安全，杜絕透析液或透析用水污染所致的群體性感染事件發(fā)生還明顯不夠。應(yīng)從細節(jié)入手，嚴格做好感染防控工作，定期消毒，定期檢測，確保內(nèi)毒素不超標。血液透析機要加裝透析液細菌過濾裝置，定期更換細菌過濾器，從硬件上保證超純凈透析模式，杜絕因內(nèi)毒素超標引起的微炎癥狀態(tài)或感染事件發(fā)生，保證患者的健康權(quán)益。

綜上所述，對透析時間＞3年，自我管理意識差，透析間期體重增加過多，長期血壓過高，炎癥狀態(tài)，合并有糖尿病血管病變等高危因素的血液透析患者，要及早列入腦出血高危人群，加強宣教，早干預(yù)，早防治，以減少透析患者的病死率和致殘率。

1 王海燕.腎臟病學(xué).第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1950.

2 董世萍，汪祝琴.維持性血液透析遠期并發(fā)癥的臨床觀察與護理.現(xiàn)代護理，2010，7（7）：26～27.

3 劉麗.維持性血液透析并發(fā)腦出血24例臨床分析.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2010，21（7）：20～21.

4 張艷秋.13例血液透析患者并發(fā)腦出血的護理管理.國際護理學(xué)雜志，2009，28（6）：772～774.

5 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).第二版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003.541.

312000 浙江省紹興市中醫(yī)院