腦卒中病人上肢功能康復的研究進展

倪俊杰，楊萬章，向　云

廣東省深圳市南山區人民醫院(廣東深圳 518000)，E-mail：554345305@qq.com

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腦卒中病人上肢功能康復的研究進展

倪俊杰，楊萬章，向云

廣東省深圳市南山區人民醫院(廣東深圳 518000)，E-mail：554345305@qq.com

摘要：卒中后上肢運動功能障礙嚴重影響病人的日常生活能力和生存質量，給社會和家庭帶來沉重負擔。本研究總結近年來國內外治療偏癱上肢的最新康復技術與方法，為臨床制定卒中后上肢運動功能的系統康復治療方案提供科學依據。

關鍵詞：腦卒中；上肢功能；康復；日常生活能力；生存質量；中風

腦卒中對人民健康危害很大，WHO預計2005年—2015年我國為心腦血管病所支付經費將居世界之首[1]。腦卒中已成為我國居民首位死亡原因，而在腦卒中幸存病人中，有25%喪失勞動能力，15%嚴重殘疾。殘疾的腦卒中病人伴有肢體肌張力增高或痙攣，并且上肢程度較下肢重，嚴重阻礙病人回歸家庭社會[2]。因上肢功能與日常生活關系較下肢更為密切，在康復治療過程中，偏癱上肢的功能改善反映康復治療效果。本研究就目前國內外對腦卒中后上肢功能康復治療的方法作一綜述。

1音樂療法

音樂療法作為一種系統的治療方法，于20世紀中期在美國興起[3]。我國的音樂治療目前應用于精神病的治療、音樂電療、心理治療、兒童腦癱及精神發育遲滯的矯治、圍術期疼痛緩解等領域取得一定成果[4]。音樂療法可分為被動性音樂療法、主動性音樂療法和綜合性音樂療法。目前音樂治療的研究方向主要集中在被動性音樂治療，對主動性音樂治療的研究相對較少[5]。在腦卒中康復方面的應用主要集中于改善抑郁情緒、認知功能障礙、失語癥等方面，在腦卒中后肢體運動功能康復方面的研究較少，針對上肢運動功能康復的研究更少，需要進一步研究[6]。

Bradt等[7]研究發現有節律的聽覺刺激可改善卒中病人步行時上下肢協調能力。劉艷萍等[8]將90例腦卒中痙攣性偏癱病人隨機分成兩組，治療組與對照組均行常規藥物治療，治療組增加運動療法和音樂干預，結果發現治療1個月后被動感受音樂干預結合運動療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓病人的運動功能，降低肌張力。李晁金子等[9]研究發現主動性音樂療法聯合傳統康復訓練有利于改善腦卒中后患手精細運動的速度、協調性。Schneider等[10]將64例中度運動功能障礙且無音樂基礎病人隨機分為兩組，音樂訓練從單音節開始，依次增加至多音節及完整的曲子，每次30 min，持續3周，結果顯示接受音樂訓練的病人肢體運動功能及日常活動能力較對照組均有顯著改善。目前臨床上仍需要大樣本量來觀察音樂療法對卒中后偏癱上肢運動功能的損傷恢復程度以及臨床中的治療作用效果。對于樂器的選擇，康復的評定方法，步驟的實施等方面仍需要進一步的研究。

2虛擬現實技術(VR)

虛擬現實技術是由計算機與多種傳感器合成不同的虛擬場景，使沉浸其中的用戶產生視、聽、觸等感覺，并在三維視覺空間中獲得人機交互體驗，力求給用戶造成與現實世界真實環境一樣的印象[11]。相比較傳統康復療法，VR有4點優勢： ①VR設定的虛擬環境能幫助病人提高解決問題和執行任務的能力[12]；②VR為病人提供特定任務的重復訓練[13]；③VR設定安全可靠的治療環境[14]；④VR可塑造模擬用戶需求的真實情景活動。目前虛擬現實技術與腦機接口、機器人、遠程康復等已經成為神經康復新的治療手段[15]。

Subramanian等[16]將32例腦卒中病人隨機分為試驗組和對照組，分別接受普通物理環境治療與3D虛擬環境治療，結果發現試驗組的病人在肩關節外展和肘關節屈伸活動較對照組明顯改善。梁明等[17]研發的虛擬廚房上肢康復訓練系統，該系統模擬廚房真實場景，將患肢與外骨骼臂相結合，通過外骨骼臂輔助上肢主動完成肩、肘關節的運動。3周后，試驗組較對照組顯示出更高的上肢功能改善。余茜等[18]對腦卒中病人進行VR訓練，結果發現卒中后病人上肢運動功能和日常生活活動能力有較好的改善。Kwon等[19]在研究虛擬現實配合傳統康復訓練對急性腦卒中病人偏癱上肢運動功能及日常生活能力的影響發現，虛擬現實結合傳統康復訓練組Fugl-Meyer評分明顯提高，兩組Barthel指數(BI)均有明顯提高，但組間比較差異無統計學意義。Turolla等[20]的大樣本量研究，病人在計算機虛擬環境下進行杯子套圈、把杯子放到指定位置等游戲，結果表明，虛擬現實配合常規康復訓練組的功能獨立量表評分及Fugler-Meyer評分較常規康復訓練組顯著提高。國外許多研究表明，虛擬現實技術可以改善腦卒中病人上肢運動功能[16，21-22]。雖然越來越多的臨床研究顯示，VR康復技術在運動障礙及認知功能康復方面有明顯優勢，但是國內專門為病人設計虛擬現實治療方案進行治療的康復機構較少。

3運動想象療法

運動想象療法是一個認知處理過程，想象者反復想象某種運動動作或運動場景，但實際并沒有肢體的活動，從而提高肢體運動功能的方法[23]。運動想象分為視覺運動想象和動覺運動想象。在視覺想象過程中，被試者想象看到自己正在做某項要求完成的動作；在動覺運動想象過程中，被試者想象感覺到自己實際完成某項動作。運動想象療法被認為可促使受損運動傳導通路修復或重建，使中樞神經損傷后部分休眠狀態的突觸蘇醒過來并起到代償作用，從而利于腦卒中后肢體功能障礙者的肢體功能康復[24]。

國內外對于運動想象療法促進卒中后病人上肢功能康復研究較多。符俏等[25]觀察39例40歲～80歲腦卒中偏癱病人，隨機分為治療組20例和對照組19例，對照組僅進行常規康復治療，治療組在對照組基礎上加用運動想象療法，結果發現8周后兩組的Fugl-Meyer評定量表(FMA)和改良Bartherl指數(MBI)評分均有明顯改善，且治療組的FMA和MBI值較對照組增加更顯著。李道明[26]將運動想象療法應用于腦卒中病人上肢功能的康復干預中，試驗結果表明運動想象療法能夠提高腦卒中偏癱病人上肢功能的恢復。霍琦[27]將50例腦卒中偏癱病人隨機分成治療組對照組各25例，兩組均執行常規康復訓練，治療組在常規訓練的基礎上增加運動想象療法的實施；6周后發現，兩組病人FMA、BI評分均較治療前明顯改善，治療組FMA、BI評分的改善幅度均優于對照組。Page等[28]觀察32例病程超過1年的腦卒中病人，隨機分為試驗組和對照組，試驗組進行軀體康復訓練和運動想象訓練，對照組僅進行軀體康復訓練，結果發現試驗組病人的上肢運動功能較對照組有明顯改善。在Riccio等[29]的隨機對照實驗中，研究對象接受3周的康復訓練，其中干預組接受運動想象療法，對照組則接受常規運動康復訓練，結果發現運動想象訓練可以提高病人的肌力并能促進患手的功能改善。

雖然目前研究表明運動想象療法可改善腦卒中偏癱病人的運動功能，但各種研究的治療方案尚未統一，仍需要更多的高質量、大樣本、多中心的隨機對照研究加以驗證并形成一套合理、規范化的治療方案。

4上肢康復機器人

上肢康復機器人是近年來應用于偏癱病人上肢功能康復訓練的新器材，在常規藥物及康復治療的基礎上，同時進行上肢康復機器人訓練，可以促進偏癱上肢功能的恢復[30]。Sale等[31]對24例腦卒中病人進行上肢康復機器人訓練，結果發現病人偏癱上肢的運動功能和日常生活能力均得以提高，而且康復療效可持續6個月以上。Maseiro等[32]研究證實上肢康復機器人訓練能提高急性期腦卒中病人偏癱上肢的運動能力。Antonio等[33]對恢復期腦卒中病人進行上肢康復機器人訓練，也得出相同結論。陸敏等[34]觀察46例腦卒中偏癱病人，隨機分為對照組和觀察組各23例，兩組均接受基礎藥物和常規康復治療，觀察組增加上肢康復機器人訓練；結果發現治療4周后，兩組上肢Brunnstrom分期均較治療前顯著改善，但兩組間差異無統計學意義；兩組FMA-UE和MBI評分較治療前明顯提高，且觀察組提高更顯著。 梁天佳等[35]應用上肢機器人對56例偏癱病人進行上肢康復療效觀察，研究顯示，兩組Fugl-Meyer及改良Barthel指數均較治療前有改善，但治療組明顯優于對照組。

隨著機器人技術和康復醫學的發展，康復機器人逐漸成為一種安全、經濟、簡便的康復治療手段，對偏癱病人肢體功能的恢復具有重要意義，在提高偏癱病人上肢功能的康復訓練中具有較好的推廣價值。但機器人用于康復目前在國內還剛剛起步，僅是探索性研究，缺少大樣本的臨床應用研究。

5經顱磁刺激(TMS)

TMS是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經系統、再通過感應電流調節神經細胞的動作電位、從而影響神經電生理活動的磁刺激技術[36]。重復經顱磁刺激(rTMS)是在TMS的基礎上發展起來的一種新的電生理技術，是頻率為1 Hz～50 Hz，持續時間1 min～30 min的重復刺激，目前在神經及精神疾病領域已廣泛應用，特別是腦卒中的康復治療方面發展迅速[37]。

Kakuda 等[38]進行了一項多中心研究，研究共納入來自日本5 個機構的 204 例卒中后偏癱上肢的病人，給予15 d的經顱磁刺激康復治療，結果顯示TMS能安全、有效地促進卒中后偏癱上肢病人的神經功能康復，且治療效果不受發病時間和年齡的影響。Chang等[39]報道在患側半球運動皮質區給予10 d的rTMS可以改善腦梗死亞急性期病人上肢的運動功能，上肢的Fugl-Meyer評分、握力、運動力指數與假刺激組相比均顯著提高。國內也有類似的研究，傅海揚等[40]將 30 例腦梗死的病人隨機分為組，治療組在常規藥物治療和康復訓練的基礎上給予rTMS，經過20次治療發現，治療組在Fugl-Meyer、NIHSS及 FIM評分比較上均較對照組有顯著的改善。

經顱磁刺激技術目前作為一種新型、無創、有效的康復治療手段，對卒中后的肢體功能恢復起到促進作用，但在不同參數選擇上所對應不同治療效果還需更多大樣本研究，今后應更多地與功能性磁共振(fMRI)、正電子發射型計算機斷層顯像(PET)、單元子發射計算斷層成像術(SPECT)等功能神經影像技術結合，以提供更加充分的客觀依據。

6針灸

針灸治療腦卒中偏癱具有獨特的療效，大量的研究表明，針灸具有促進中樞神經功能恢復的作用，且對于腦損傷后功能重建有著積極作用[41]。劉海英等[42]以恢刺法治療60例缺血性中風后上肢痙攣性偏癱病人，結果表明，治療后上肢痙攣指數與日常生活能力較治療前明顯改善。李洪新等[43]使用醒腦開竅針刺法結合康復訓練治療腦卒中偏癱60例，結果顯示其有效率、Fugl-Meyer積分、Barthel指數均明顯提高。劉國強等[44]采用痙攣肌排刺配合溫針灸治療腦卒中后上肢肌張力增高 49 例，結果發現治療后運動評估表(MAS)評分較治療前明顯下降。馮緒剛等[45]將200例腦卒中后偏癱病人隨機分為兩組，治療組用針灸配合康復訓練治療，對照組單用康復訓練治療，結果表明，病人上肢肌張力的改善明顯優于對照組。

雖然針灸在治療卒中后偏癱方面顯示出療效好，治法多樣，操作方便，無副反應等優勢，但仍存在許多不足之處，如缺乏規范、量化的選穴和針刺方法的研究，沒有建立系統、科學的療效評價體系等。因此，針灸治療需與現代康復醫學相結合，建立統一的納入標準和評定標準以及與肌電圖、腦電圖等現代電生理學相結合，以揭示針灸治療卒中后偏癱的機制。

7小結

目前來看，腦卒中后的康復治療不僅要早期介入，更要采取多種康復治療措施，制定科學合理的康復治療方案，這樣才能取得良好的治療效果。隨著我國逐漸邁入老齡化時代，腦卒中病人繼續呈增長的趨勢，因此對腦卒中康復治療技術的引進與研發將對康復醫學的發展、病人生活質量的提高和社會負擔的減輕起到至關重要的作用。

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號：R743R255.2

文獻標識碼：

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．019

文章編號：1672-1349(2016)08-0859-04

(收稿日期：2015-09-23)