預見性護理干預在微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管結石中的效果探討

黃麗君，楊凡，高春婷.阿克蘇第一人民醫院，新疆阿克蘇　84000；.新和縣人民醫院，新疆新和　8400；.阿克蘇第一人民醫院眼視中心，新疆阿克蘇　84000

預見性護理干預在微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管結石中的效果探討

黃麗君1，楊凡2，高春婷3
1.阿克蘇第一人民醫院，新疆阿克蘇843000；2.新和縣人民醫院，新疆新和842100；3.阿克蘇第一人民醫院眼視中心，新疆阿克蘇843000

[摘要]目的探討預見性護理干預在微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管結石中的臨床療效。方法隨機選取2012年1月—2015年5月該院收治的輸尿管結石患者80例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組實施預見性護理干預，對照組實施常規護理措施。對比兩組患者的手術時間和住院時間、及術后發熱、菌血癥、敗血癥、便秘、血栓及呼吸道感染等并發癥發生情況。結果觀察組的手術時間和住院時間分別為（45.43±9.76）min和（8.12±1.03）d明顯短于對照組的（68.32±11.28）min和（13.45±2.34）d，差異有統計學意義（t=2.902、2.374，P<0.05）；觀察組術后并發癥發生率20.0%（8/40）明顯低于對照組60.0%（24/40），差異有統計學意義（χ2=4.873，P<0.05）。結論預見性護理干預應用于MPCNL治療輸尿管結石手術時間短，圍手術期并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]輸尿管結石；經皮腎鏡；預見性護理；并發癥

輸尿管結石比較常見，結石易造成梗阻，導致泌尿系感染，加重腎功能損害，甚至導致菌血癥，敗血癥等嚴重并發癥而危及生命[1]。由于泌尿系統解剖結構特殊且對創傷的耐受差，因此對結石應首選微創、結石取凈率高的治療方式[2]。輸尿管結石首選體外沖擊波碎石術（Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL），但一期結石取凈率較低，尤其是相對較大較硬的結石[3]。因此，對于體積相對較大的結石，選擇一期結石取凈率高治療手段顯得尤為重要。目前，對于ESWL治療困難的患者一般采取輸尿管鏡及經皮腎鏡等腔內技術進行治療[4]。該研究選用的治療方法是微創經皮腎鏡取石術（Microinvasive percutaneous nephrolithotomy MPCNL）治療輸尿管結石患者的臨床療效和安全性，希望能為輸尿管結石治療方式的選擇提供一定的幫助，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2012年1月—2015年5月該院收治的輸尿管結石患者80例。納入標準：（1）單側輸尿管結石并伴有不同程度腎積水，經超聲、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影或CT確診；（2）年齡10~65歲；（3）ESWL治療無效；（4）患者及家屬知情同意，自愿加入該研究。排除標準:（1）雙側輸尿管結石；（2）年齡<10歲或>65歲；（3）嚴重心肺肝腎功能不全及凝血功能障礙者；（4）不能配合檢查治療者。按照隨機數字表法將80例患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組40例中,男性23 例,女性17例,平均年齡(32.24±4.32)歲,左側17例,右側23例,中段3例,上段37例,結石直徑(14.22±5.32)mm,腎積水輕度8例,中度22例,重度10例,尿培養陽性24例。對照組40例中,男性24例,女性16例,平均年齡(34.20±5.34)歲,左側18例,右側22例,中段4例,上段36 例,結石直徑(13.78±5.45)m,腎積水輕度9例,中度23例,重度8例,尿培養陽性25例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究獲得該院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法治療方法實施MPCNL。患者取截石位，全身麻醉，輸尿管鏡經尿道向患側輸尿管逆行置入3～5F輸尿管導管，盡量通過結石，并留置導尿管。改俯臥位，墊高腹部，經輸尿管導管注入生理鹽水充盈集合系統，制造人工腎積水。常規選第11肋間或12肋緣下，肩胛下角線和腋中線之間為穿刺點。在超聲定位引導下將穿刺針穿入目標腎盞，見尿液自穿刺針中流出后，留標本行細菌培養，自穿刺針中置入導絲，退出穿刺針，在導絲引導下采用筋膜擴張器逐步擴張穿刺通道，將12～16 F的peel-away鞘置入腎盞，插入小兒腎鏡，探查到結石后，采用EMS彈道碎石或激光碎石，常規留置3F雙J管及腎造瘺管。術后常規給予抗生素預防感染。術后3～5 d拔出腎造瘺管，術后2～3周拔除雙J管。術后3～5 d復查彩色多普勒超聲、尿路平片（KUB）觀察取石效果。結石取凈標準為彩超和KUB均未發現殘石或殘石≤3 mm但無臨床癥狀。

1.2.2護理方法對照組患者只給予常規的泌尿外科護理干預，主要包括密切監測患者生命體征，并嚴格遵醫生囑咐給以相應治療性操作。另外還有細心的術前準備和術后常規流程護理等。觀察組給予預見性護理干預，包括：（1）入院護理。（2）患者安全隱患評價。（3）心理護理。（4）并發癥的護理。具體包括：①入院護理：患者入院后，護理人員立即全面了解患者病情，根據患者病情制定預見性護理方案[5]。包括使患者取正確體位，給予及時的生命體征檢測評估，危急的患者給予靜脈通路的建立和迅速準確的術前準備，并建立護理記錄；②患者安全隱患評價：對于年幼和年老的患者，墜床和跌傷的可能性較大，住院期間給予患者床欄的防護。同時在醒目的地方貼防止跌傷標志，給予患者及家屬放跌傷預防的培訓。患者可活動后，給予患者運動鍛煉的指導，使患者得到正確合適的功能鍛煉的同時防止跌傷；③心理護理：主動和患者溝通，積極的關心和安慰患者并教授相關知識，使患者積極配合治療，增加患者對抗病情的信心，讓患者有一個輕松的心情對待病情；④并發癥的護理：這是預見性護理的主要部分，患者多會出現術后發熱、菌血癥、敗血癥、輸尿管穿孔及狹窄等并發癥的發生，所以要針對每種并發癥制定相應的預防護理措施。要給予患者合理的營養支持，增加患者抵抗力；針對發熱，多數是感染或者潛在感染所致。要指導患者戒煙、呼吸鍛煉、咳痰等，同時保證患者病房的空氣清潔，注意保暖，防止上呼吸道感染。另外根據情況給予患者吸氧及抗生素的治療；針對泌尿系統感染，術前給予患者床上排尿的鍛煉，減少術后尿潴留的幾率。針對便秘，要根據患者排便規律，術前指導練習床上排便，必要時術前灌腸，減少術后便秘的發生[6]。術后通過調節患者飲食，口服藥物或穴位按摩等方式進胃腸蠕動,減少便秘的發生；針對靜脈血栓，要在患者術后盡早給予抬高雙下肢，使下肢處在功能位,密切觀察患者下肢血液循環情況，并給予合適的擠壓按摩，和正確的功能鍛煉指導,預防靜脈血栓的發生，對于可能出現的肢體功能障礙，采取有針對性的護理措施，加強功能鍛煉，盡量改善肢體功能。

1.2.3對比指標對比兩組患者的手術時間和住院時間、一期結石取凈率、術后血紅蛋白（HGB）和紅細胞比容（HCT）下降情況及術后發熱、菌血癥、敗血癥、便秘、血栓及呼吸道感染并發癥發生情況。

1.3統計方法

采用SPSS14.0版統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術時間和住院時間

觀察組的手術時間和住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表1。

表1　兩組患者手術時間和住院時間比較（±s）

表1　兩組患者手術時間和住院時間比較（±s）

手術時間（min）住院時間（d）指標45.43±9.76 8.12±1.03觀察組（n=40）68.32±11.28 13.45±2.34對照組（n=40）2.902 2.374 0.032 0.022 tP

2.2并發癥

觀察組術后并發癥發生率20.0%明顯低于對照組60.0%，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表2。

表2　兩組手術情況比較[n（%）]

3　討論

輸尿管結石治療方式的選擇一致認為應首選操作時間短，創傷小，一期結石清除率高的治療方式，以減少術后并發癥的發生和結石復發[7]。目前，對于腎結石的治療首選ESWL，但其一期結石清除率僅為50%左右，尤其是結石直徑超過2 cm及質地較硬的結石，需多次ESWL碎石[8]。另外，由于器官比較集中，ESWL治療輸尿管結石有損傷生殖系統的風險，還有臨床隨訪研究發現輸尿管結石經ESWL治療后，患者有發生高血壓和糖尿病的風險。因此，對于體積較大質地較硬的結石，選擇一期結石清除率高的腔鏡手術治療更加合理[9]。

經皮腎鏡取石術(PCNL)是腔內泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上尿路結石方面，與USRL及ESWL共同成為現代主要的治療方法。1976年Femstram經皮腎鏡取石成功。此后，PCNL開始廣泛應用于治療尿路結石。80年代，隨著ESWL和USRL的普及，PCNL一度進入低潮。但近年來，經皮腎穿刺微造瘺技術及激光、氣壓彈道等碎石方法的出現使PCNL又得到新發展，我們稱之為微創經皮腎鏡技術(MPCNL)[10]。傳統的PCNL 在X線定位下穿刺建立通道，對不利加之其創傷和手術風險，使其在輸尿管結石的治療中受到一定的限制[11]。但是，隨著MPCNL的不斷發展，彩色多普勒超聲定位引導下經皮腎穿刺已經完全取代了X線定位穿刺。臨床發現彩色多普勒超聲可以更加清晰的顯示腎臟皮髓質和集合系統可以測量輸尿管結石與腎盂之間的距離，為目標腎盞的選擇提供依據，并且彩超可以實時客觀的顯示腎盞穹隆部周圍血管以引導穿刺針避開血管；另外，B超可清晰的觀察到腎臟周圍組織結構，避免腎周器官損傷[12]。近年來，有不少文獻報道了MPCNL治療輸尿管結石。

對患者而言，除了治療方式，護理干預尤為重要。該研究采用預見性護理干預應用于MPCNL治療輸尿管結石，手術時間和術后住院時間明顯短于對照組，術后并發癥發生率為20%明顯低于對照組的60%。積極認識、處理和預防并發癥是預見性護理的根本[13]，通過對患者進行全面系統的了解，綜合評估患者病情，制定有效的護理計劃，可減少患者并發癥的發生。泌尿外科患者因為病變部位的特殊性，對疾病的恐懼使其具有復雜的心理狀態和特殊的體質，在護理中更需要給予心理上的安慰、支持和開導，及生活上各方面的護理干預，使患者積極配合治療，減少并發癥的發生，取得最好的康復效果[14]。王懷穎[15]探討了加強經皮腎鏡輸尿管結石鈥激光碎石術后護理的方法，結果發現提高經皮腎鏡輸尿管結石鈥激光碎石術后的護理質量能夠有效預防并發癥的發生，與該研究結果一致。從該研究結果來看，觀察組的手術時間和住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后并發癥發生率20.0%明顯低于對照組60.0%，差異有統計學意義（P< 0.05），由此可見，通過有針對性的干預措施，能夠有的放矢，預測可能發生的情況，從而采取有針對性的干預措施。

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Effect Observation of Predictive Nursing Intervention for Ureteral Calculi Treated with Microinvasive Percutaneous Nephrolithotomy

HUANG Li-jun1, YANG Fan2, GAO Chun-ting3
1. Aksu First People's Hospital, Aksu, Xinjiang Uygur Autonomous Region, 843000 China;2. Xinhe County People's Hospital, Xinhe, Xinjiang Uygur Autonomous Region, 842100 China;3. Eye Visual Center, Aksu First People's Hospital, Aksu, Xinjiang Uygur Autonomous Region, 843000 China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of predictive nursing intervention on ureteral calculi with microinvasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL). Methods Eighty cases with ureteral calculi admitted in our hospital from January 2012 to May 2015 were selected and divided into the observation group and the control group with 40 cases in each. Patients in the observation group were treated by predictive nursing intervention, while those in the control group were treated by the conventional nursing intervention. And the duration of operation, length of stay, incidence of postoperative fever, bacteremia, septicemia, constipation, thrombus, and infection of respiratory tract were compared between the two groups. Results Compared with the control group, the observation group had much shorter duration of procedure [(45.43±9.76)min vs (68.32±11.28)min] and obviously shorter length of stay[(8.12±1.03)d vs (13.45±2.34)d], the difference was statistically significant(t=2.902, 2.374, both P<0.05). The observation group had significantly lower incidence of complications than the control group [20.0%(8/40) vs 60.0%(24/40)] with statistically significant difference (χ2=4.873, P<0.05). Conclusion Patients with ureteral calculi treated by MPCNL and predictive nursing intervention had shorter duration of operation and lower incidence of perioperative complications, so predictive nursing intervention is worthy of clinical application.

[Key words]Ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Predictive nursing; Complication

收稿日期：（2015-07-28）

[作者簡介]黃麗君（1977-），主管護師，研究方向：護理學。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0152-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R772.2