早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對顱腦損傷患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)的作用

佘會英　閆保良

早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對顱腦損傷患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)的作用

佘會英閆保良

【摘要】目的總結(jié)顱腦損傷患者神經(jīng)功能障礙的早期介入康復(fù)護(hù)理措施和效果。方法將60例顱腦損傷神經(jīng)功能障礙者隨機分為常規(guī)護(hù)理組和康復(fù)護(hù)理組，2組在降顱壓、吸氧、保腦等治療的基礎(chǔ)上，常規(guī)護(hù)理組予一般護(hù)理及日常生活護(hù)理，康復(fù)護(hù)理組除常規(guī)護(hù)理外早期介入康復(fù)措施，包括運動療法、中頻電腦神經(jīng)康復(fù)治療及四肢血液循環(huán)泵的氣動治療等措施。2組干預(yù)時間均為4周，比較2組護(hù)理效果和神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況。結(jié)果治療4周后康復(fù)組患者各項神經(jīng)功能缺損均有改善(P＜0.05)。結(jié)論對顱腦損傷神經(jīng)功能障礙者早期介入康復(fù)護(hù)理可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少致殘率。

【關(guān)鍵詞】早期康復(fù)護(hù)理;干預(yù);顱腦損傷;神經(jīng)功能損傷;作用

【中圖分類號】R 473; R 496

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2529－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.045

收稿日期:(2015－02－04)

作者單位: 066100河北省秦皇島市北戴河醫(yī)院外科(佘會英)，神經(jīng)內(nèi)科(閆保良)

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，交通及建筑行業(yè)的不斷壯大，其發(fā)生率有逐年上升的趨勢。腦外傷治療包括:搶救生命，防治并發(fā)癥;康復(fù)治療，提高功能。尤其是早期的康復(fù)治療效果更佳。本病患者病情復(fù)雜，不但病死率高，還往往導(dǎo)致不同程度的殘疾。經(jīng)過幾代醫(yī)學(xué)人的不斷努力，在醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，已將病死率下降到15%左右［1］，但顱腦損傷后所導(dǎo)致的身體及心理殘疾仍然極大地困擾著患者，影響著一個又一個幸福家庭的正常生活。顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷，其中腦損傷的程度及其處理效果決定著患者的預(yù)后。所以人們越來越重視如何改善神經(jīng)功能缺損狀態(tài)以提高生活質(zhì)量。腦外傷后的功能障礙包括意識障礙、認(rèn)知障礙、感覺障礙、行為障礙、運動功能障礙、大小便功能障礙、癲癇、空間忽略證、視野缺損、失語癥等多種功能障礙、心理障礙、對身體功能障礙不能認(rèn)可和接受。早期康復(fù)介入可使患者缺失的神經(jīng)功能得以恢復(fù)或改善，先從心理康復(fù)開始，再到機能康復(fù)。本研究對顱腦損傷患者進(jìn)行早期康復(fù)介入，評價其神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年2月至2014年11月在北戴河醫(yī)院普外科就診的顱腦損傷后神經(jīng)功能障礙者60例，隨機分為常規(guī)護(hù)理組和康復(fù)護(hù)理組，每組30例。所有病例均有影像學(xué)改變、腦挫裂傷26例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)出血34例。其中手術(shù)治療28例、保守治療32例。保守治療給予抗休克、抗感染、降顱壓、防治高血壓、糾正缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂等合并癥。2組在年齡、性別比、文化程度、病種、神經(jīng)功能缺損程度等各方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般狀況比較　n =30，例

1.2護(hù)理措施

1.2.1常規(guī)護(hù)理

1.2.1.1腦外傷患者的“三管”護(hù)理(氣管套管、胃管、導(dǎo)尿管)是至關(guān)重要的:①氣管套管:如果患者意識清楚，有吞咽動作或出現(xiàn)咳嗽時，可發(fā)生管道堵塞，應(yīng)及時處理;患者在24 h未發(fā)生呼吸困難，且入睡正常即可撤管。②鼻飼管:是患者進(jìn)行胃腸營養(yǎng)和藥物治療的重要途徑，但放置時間過長，容易導(dǎo)致會厭軟骨運動障礙，患者容易發(fā)生嗆食，應(yīng)注意置管時長，及時采取針對性措施。③導(dǎo)尿管:泌尿系感染是導(dǎo)尿管置管的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與置管時間有關(guān)，因此患者意識清晰、有排尿意識，嘗試排尿，尿液可從尿管周邊溢出即可拔管。與此同時進(jìn)行排尿訓(xùn)練。

1.2.1.2常規(guī)的口腔護(hù)理: 0.9%氯化鈉溶液棉球擦拭口腔，2次/d。如有口腔感染者使用對癥的藥液擦拭口腔，及時通知管床醫(yī)生。翻身、叩背及日常生活護(hù)理:定時翻身、叩背，協(xié)助排痰，防止墜積性肺炎及皮膚壓瘡。環(huán)境護(hù)理，心理疏導(dǎo):保持病室溫濕度適宜，陽光不要直射在患者面部，多鼓勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，防止摔傷。

1.2.2康復(fù)護(hù)理:除常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)外，腦外傷的康復(fù)要貫徹始終。從急性期到恢復(fù)期，甚至終身康復(fù)，原則是活動要充分、合理、適度、從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)。早期康復(fù)介入意義非常重大。依據(jù)實施康復(fù)手段步驟的不同將其分為三個階段，即臥床期(急性期、早期)、離床期、步行期。①臥床期:病后1～3 d多為腦水腫加重期，常常有一定的臥床時間，這樣就會引起一些肌肉的萎縮，關(guān)節(jié)僵硬變型，體位性低血壓等癥狀，可影響將來的功能恢復(fù)。此期肢體擺放功能位，對癱瘓肢體給予屈伸、內(nèi)旋、外展、按摩、擦摩、揉捏等活動可促進(jìn)血液循環(huán)，多采用仰臥位或健側(cè)臥位。病情相對穩(wěn)定后進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練，采用運動療法使癱瘓的肢體被動活動，每天1～2次，每次20min，每個關(guān)節(jié)10次左右。肌力為0～1級時只做被動運動，2～3級時采用助力運動和主動運動，＞3級時主動運動和抗阻運動。②離床期:應(yīng)性坐位訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練等。由護(hù)理人員協(xié)助活動患肢，關(guān)節(jié)全范圍活動，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，從簡單的屈伸開始，或把手放在胸前，搓臉等，充分活動，合理適度，避免損傷關(guān)節(jié)或肌肉。③步行期:主要是步行訓(xùn)練，可在平衡杠內(nèi)做跨步訓(xùn)練和兩點步行與拐杖步行訓(xùn)練等，如一切順利則與做階梯和跨欄等實際步行訓(xùn)練結(jié)合實施，最后則為獨行訓(xùn)練。言語訓(xùn)練，認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，以強化步行訓(xùn)練的效果。期間可對癱瘓的肢體行四肢血液循環(huán)泵的氣動治療，防止靜脈血栓形成及CRI中頻電腦神經(jīng)康復(fù)治療，促進(jìn)肌力恢復(fù)。干預(yù)時間為4周。

1.2.3心理護(hù)理:腦外傷神經(jīng)功能受損后患者情緒急躁，或有明顯失落感和自卑感，不能接受現(xiàn)狀，不能積極主動地配合康復(fù)治療，勢必影響康復(fù)進(jìn)程。我們通過交流，溝通適當(dāng)幫助病人完成一些動作行為，使其不至于喪失信心，同時注意說話的語氣、態(tài)度，在鍛煉中不要造成副損傷。

1.3影響個體預(yù)后的因素在進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時，應(yīng)當(dāng)了解對預(yù)后有影響的諸種因素，以便有針對性、選擇性的進(jìn)行個體護(hù)理。

1.3.1年齡:高齡患者預(yù)后較差。

1.3.2性別:有作者研究發(fā)現(xiàn)在認(rèn)知功能的恢復(fù)過程中，女性腦損傷患者的認(rèn)知功能比男性患者恢復(fù)得快，WAIS-RC智測成績評分明顯優(yōu)于男性患者。

1.3.3居住地:居住環(huán)境、居住地是否有條件進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、家人及護(hù)理人員對康復(fù)的認(rèn)識等對康復(fù)的預(yù)后是有影響的。調(diào)查表明腦損傷后早期入住卒中單元者較在普通病房或護(hù)理之家者能明顯提高早期日常生活能力。

1.3.4腦損傷部位:左半球損傷者言語功能障礙恢復(fù)欠佳，有空間忽略者恢復(fù)更差。而右半球損傷的患者空間知覺障礙較重，其運動、ADL和社會活動能力的恢復(fù)也相對較差。

1.3.5損傷的部位和面積:損傷部位往往比損傷面積更重要，損傷面積越小恢復(fù)越理想。腦皮層損傷較深部損傷者預(yù)后好，內(nèi)囊受損較外囊受損預(yù)后差。

1.3.6本體感覺障礙:本體感覺障礙對記憶、邏輯分析、空間定向、運動功能和姿勢控制能力影響較大。

1.3.7空間忽略癥:急性期空間忽略的存在與ADL功能恢復(fù)差有關(guān)。

1.3.8視野缺損:與空間忽略密切相關(guān)。同側(cè)偏盲超過24 h者恢復(fù)良好運動能力的可能性小，無視野缺損的患者中25%可獨立步行，否則僅5%可獨立行走。

1.3.9認(rèn)知功能:在臨床康復(fù)中應(yīng)本著整體康復(fù)的概念，重視認(rèn)知功能對平衡及運動控制的影響，積極處理認(rèn)知障礙，改善預(yù)后。

1.3.10失語癥:失語癥是腦卒中最常見的并發(fā)癥和后遺癥之一，是指大腦語言區(qū)域或相關(guān)區(qū)域收到損傷而造成后天性失語或喪失的一種語言障礙綜合癥［4］。感覺性失語者康復(fù)預(yù)后差，而運動性失語因能很好理解語言，多能較好地配合訓(xùn)練，預(yù)后相對較好。

1.3.11姿勢控制能力:早期階段良好的姿勢控制對康復(fù)預(yù)后有重要意義。

1.3.12大小便失禁:尿失禁的存在多表明患者有智力障礙，是預(yù)后欠佳的標(biāo)志之一。

1.3.13開始康復(fù)的時間:腦損傷后開始康復(fù)的時間早晚與預(yù)后關(guān)系密切，病后2周內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練的患者腦高級皮層綜合能力和獨立行走能力恢復(fù)快而佳。①低能量激光:低能量激光照射能促進(jìn)皮膚細(xì)胞的增殖，加速創(chuàng)口愈合，在一定程度可以提高患者免疫力［5］。②肌電控制:肌肉刺激器屬低頻脈沖范疇，其治療作用有興奮神經(jīng)肌肉組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛等［6］。③運動療法:常規(guī)患者康復(fù)運動與推拿相結(jié)合。④針刺治療:針刺治療可以加速腦血流動力學(xué)改變，刺激神經(jīng)細(xì)胞的覺醒，使患者半暗帶神經(jīng)功能得到回復(fù)。

1.4評定指標(biāo)

1.4.1神經(jīng)功能缺損的評定指標(biāo)采用NIHSS評分(美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分)，總分42分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越重。

1.4.2日常生活能力評定采用Barthel指數(shù)評估量表，總分100分。程度分輕、中、重; 100分生活自理; 61～99分輕度功能障礙;41～60分中度功能障礙＜41

分重度功能障礙。

1.4.3精神狀態(tài)及智能評定采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)，最高分30分。正常27～30分，小于27分為認(rèn)知功能障礙。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療4周后，2組神經(jīng)功能缺損評分，簡易智能量表評分，日常生活能力BI指數(shù)評定均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　治療4周后兩組神經(jīng)功能缺損評分、認(rèn)知障礙評定及日常生活能力評分的比較　n =40，分，±s

表2　治療4周后兩組神經(jīng)功能缺損評分、認(rèn)知障礙評定及日常生活能力評分的比較　n =40，分，±s

組別　NIHSS評分　MMSE評分　Barthel 指數(shù)康復(fù)護(hù)理8.40±5.33　 24.3±3.40　87.2±10.1常規(guī)護(hù)理　10.3±7.36　 17.8±5.08　71.0±14.2 t值　－0.936　4.72　4.139 P值0.026　0.037　0.047

3　討論

顱腦損傷具有死亡率高、致殘率高的特點。以往臨床上對顱腦損傷的治療著重?fù)尵壬鲆暬颊吖δ芸祻?fù)，使許多患者，尤其是重癥患者未得到早期及時有效的康復(fù)護(hù)理鍛煉，后遺癥的發(fā)生率較高。本研究可以再次證明顱腦外傷后早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對患者神經(jīng)功能恢復(fù)的回復(fù)起著積極的作用，以及它的重要性。但是統(tǒng)計例數(shù)少，今后還會繼續(xù)關(guān)注此項目的臨床統(tǒng)計觀察。

近年來研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能具有重朔性［3］。研究證實康復(fù)護(hù)理和功能鍛煉對患者神經(jīng)預(yù)后的改善有明顯作用［4］。尤其是早期采取康復(fù)措施，可使患者功能恢復(fù)明顯優(yōu)于推遲康復(fù)的效果。許多患者由于沒有選擇合適的時機進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉而出現(xiàn)各種不良結(jié)局，比如褥瘡、肺感染、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肌耐力下降、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓以及全身活動量減少引起的心肺功能下降、易疲勞、食欲減退、營養(yǎng)不良及便秘等。臥位低重心引起的直立性低血壓、血液濃縮和感覺運動刺激不足引起的智力下降、反應(yīng)遲鈍、自主神經(jīng)不穩(wěn)定、平衡及協(xié)調(diào)能力下降等也很常見。臨床實踐發(fā)現(xiàn)病情穩(wěn)定48～72 h后即可開始康復(fù)訓(xùn)練，以免喪失康復(fù)的最佳時機。腦損傷后1周～1個月出現(xiàn)的第一個隨意運動是髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的輕微屈曲。腱反射和肌張力出現(xiàn)晚是預(yù)后不良的征象，最早的隨意運動延遲到1～2周才出現(xiàn)也是預(yù)后不良的標(biāo)志，只有約40%的腦損傷患者輕癱的上肢可以完全恢復(fù)隨意運動。如果8周內(nèi)沒有明顯的隨意運動，或某一階段的運動在一周內(nèi)不隨另一個階段的運動出現(xiàn)而出現(xiàn)，很可能預(yù)后不好。當(dāng)患手的隨意運動在病后大致4～6周仍不出現(xiàn)時，功能恢復(fù)的預(yù)后很差，持續(xù)的低張力和無反射或重度痙攣提示最終預(yù)后不理想。朱鏞連等［5］認(rèn)為在提高救治顱腦損傷患者治療水平的同時，患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，特別是顱內(nèi)壓持續(xù)24 h穩(wěn)定在2.7 kPa以內(nèi)，沒有神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損害的征象，康復(fù)即可及時介入。我們以主動性護(hù)理取代替代性護(hù)理的方法取得了良好的效果。本研究對60例顱腦損傷患者神經(jīng)功能障礙的患者隨機分為常規(guī)治療組和康復(fù)治療組，來探討早期康復(fù)介入對神經(jīng)功能障礙恢復(fù)的影響，結(jié)論表明康復(fù)訓(xùn)練作用是肯定的。早期介入康復(fù)護(hù)理可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少致殘率。大量研究表明顱腦損傷后大部分神經(jīng)功能可在6個月內(nèi)恢復(fù)，并且可持續(xù)恢復(fù)至兩年或更長時間。一般來說，兒童和年輕患者的恢復(fù)情況好于成人，即使有深度和較長時間昏迷，也較少有肢體運動功能障礙后遺癥。

對于顱腦損傷患者的康復(fù)應(yīng)充分利用交叉學(xué)科的優(yōu)勢和應(yīng)用基礎(chǔ)研究的成果，緊密跟蹤國際科研的動向，將先進(jìn)的理念、先進(jìn)的技術(shù)和方法以及一些高精尖的技術(shù)手段應(yīng)用于臨床。不僅重視運動功能的康復(fù)，更應(yīng)關(guān)注失語癥、認(rèn)知功能以及精神心理方面的研究和進(jìn)展，因為后者在基層普遍處于被忽略以及束手無策的狀態(tài)，也是目前國際上神經(jīng)康復(fù)研究的熱點。顱腦損傷患者的早期介入康復(fù)護(hù)理充分體現(xiàn)了護(hù)理學(xué)的臨床和科研水平，并應(yīng)當(dāng)逐步成為高水平神經(jīng)外科護(hù)士的研究和治療的特色。

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