影響醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例的因素

房強(qiáng)

摘要：醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用與患者醫(yī)療總費(fèi)用的比率。醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例是衡量患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償高低的重要指標(biāo)，也從另一方面反映醫(yī)保制度制定的合理性。分析醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例可減輕患者醫(yī)療過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。影響醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例主要有政策、醫(yī)院、醫(yī)生、患者等多方面因素，筆者從事醫(yī)保工作十多年，認(rèn)為正確理解影響實(shí)際補(bǔ)償比例的因素，合理規(guī)避這些因素帶來(lái)的負(fù)面影響，對(duì)提高醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例具有一定的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；補(bǔ)償比例

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）001-000-01

一、政策因素

醫(yī)保政策是影響醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例的重要因素，醫(yī)保政策同時(shí)也是根本因素，政策制定的補(bǔ)償比例高，醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例就會(huì)高，醫(yī)保政策制定時(shí)會(huì)考慮到患者的實(shí)際醫(yī)療需求，同時(shí)也會(huì)考慮到醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，因此患者在就醫(yī)時(shí)也要考慮以下情況：

1.不到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸩淮嬖谥Ц夺t(yī)?；鸬呢?zé)任，因此發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不得報(bào)銷(xiāo)。一般來(lái)說(shuō)各地在設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)會(huì)考慮到當(dāng)?shù)亟^大多數(shù)醫(yī)院及省市高級(jí)別醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院，保證患者的正?；疾⌒枨?，因此患者應(yīng)選擇當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。如屬長(zhǎng)期居住異地，應(yīng)提前選擇當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；如在外在突發(fā)疾病應(yīng)提前與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，辦理相關(guān)手續(xù)。

2.選擇就診醫(yī)院。醫(yī)保政策規(guī)定按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別設(shè)置不同的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)院級(jí)別越高，起付標(biāo)準(zhǔn)就高，報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)適當(dāng)降低，醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例就會(huì)降低。因此患者患病時(shí)應(yīng)根據(jù)自己病情選擇醫(yī)院，無(wú)法判斷病情的可通過(guò)逐級(jí)轉(zhuǎn)診來(lái)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。

3.醫(yī)保目錄。醫(yī)保目錄是醫(yī)?；鹬Ц兜那疤釛l件，首先不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、檢查、治療、服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)支付責(zé)任。其次在目錄范圍內(nèi)的藥品、檢查、治療等也分為甲類(lèi)、乙類(lèi)。乙類(lèi)項(xiàng)目患者個(gè)人先支付一部分，乙類(lèi)項(xiàng)目會(huì)降低醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例。對(duì)服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目，如床位費(fèi)用，各地根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別設(shè)定了上限，超出部分醫(yī)保基金不予支付。

4.最高支付限額。大部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)都設(shè)定了醫(yī)保最高支付限額，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)醫(yī)?；鸪欢ㄏ揞~后醫(yī)保基金不予支付，因此對(duì)于個(gè)別醫(yī)療費(fèi)用高的患者可考慮統(tǒng)籌使用。

二、醫(yī)院因素

醫(yī)院是醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的載體，影響醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例的因素有：一是醫(yī)院是否有醫(yī)保定點(diǎn)資格；二是醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是否規(guī)范，實(shí)際工作中我們有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院提供的藥品名稱(chēng)、治療項(xiàng)目名稱(chēng)等與醫(yī)保目錄不符，造成患者無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，降低了醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例；三是部分醫(yī)院為追求醫(yī)院自身利益，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療，加重了患者和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。同時(shí)對(duì)醫(yī)院提供的床位費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、伙食費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等納入總費(fèi)用清單中，給醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例的降低帶來(lái)一定影響。

三、醫(yī)生因素

醫(yī)生是醫(yī)保與患者和重要橋梁，醫(yī)生的一支筆決定醫(yī)保基金的支出，同時(shí)也影響到患者的醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例。

1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)體現(xiàn)醫(yī)生素養(yǎng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的醫(yī)生能根據(jù)患者的病情提出合理治療方案，合理用藥、合理檢查、合理治療，與患者充分交流，合理使用醫(yī)?；?，合理提高醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例，讓醫(yī)保與患者滿(mǎn)意。相反部分醫(yī)生在對(duì)患者治療過(guò)程中采用回扣高的藥品、返還高的檢查，甚至在患者住院期間開(kāi)出處方，讓患者到醫(yī)院外的藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，患者處于被動(dòng)狀態(tài)，被動(dòng)外出買(mǎi)藥，而醫(yī)保基金又不能支付，這大大降低了患者醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償水平。

2.醫(yī)保政策。對(duì)醫(yī)保政策的理解應(yīng)是一現(xiàn)代醫(yī)生必備的技能。正確引導(dǎo)患者的門(mén)診或住院治療，能減輕不必要的患者負(fù)擔(dān)。

3.醫(yī)療水平。醫(yī)生的醫(yī)療水平同樣能提高醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償水平。醫(yī)生在治療時(shí)選擇正確的臨床就醫(yī)路徑，避免過(guò)度檢查，杜絕使用與患者病情無(wú)關(guān)的藥物，能切實(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)。

4.醫(yī)院制度。目前不少醫(yī)院將醫(yī)院的效益與各科室、醫(yī)生進(jìn)行掛鉤，這導(dǎo)致醫(yī)生為完成自己的任務(wù)指標(biāo)不得不采取轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)給醫(yī)?；鸷突颊叩姆绞剑糠轴t(yī)生也是在逼迫中采取的無(wú)奈手段。

四、患者因素

患者相對(duì)于醫(yī)療、醫(yī)保這三方面關(guān)系來(lái)說(shuō)顯得相對(duì)薄弱，但患者及患者家屬可以通過(guò)自己的選擇來(lái)維護(hù)自身利益。首先要選擇好醫(yī)院。要選擇正規(guī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，不要過(guò)多相信廣告宣傳，更不能病急亂投醫(yī)。其次要選好醫(yī)生。多與醫(yī)生進(jìn)行溝通，對(duì)醫(yī)生開(kāi)出的處方、醫(yī)囑心中要有數(shù)，防止搭車(chē)開(kāi)藥、檢查，為別人付費(fèi)。同時(shí)患者也要了解醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)生開(kāi)出的非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、檢查，如醫(yī)生未事先告知可以拒絕支付，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。

五、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因素

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)醫(yī)保政策制度的落實(shí)，在檢查過(guò)程中通過(guò)對(duì)醫(yī)保藥品的備藥率、大型檢查的陽(yáng)性率、平均住院費(fèi)用、平均門(mén)診費(fèi)用等指標(biāo)能有效控制，杜絕不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，從而減輕患者的負(fù)擔(dān)。

總之，影響醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例的因素很多，如何切實(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)，提高報(bào)銷(xiāo)比例需要多方齊抓共管。近年來(lái)各地醫(yī)保不斷提高醫(yī)保政策中的報(bào)銷(xiāo)比例，但政策傳遞到患者的手上時(shí)份量在減輕，有關(guān)部門(mén)也需認(rèn)真反思。