復方丹參滴丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變Meta分析

朱　濤，戴小華

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥　230031)

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復方丹參滴丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變Meta分析

朱濤，戴小華

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥230031)

[摘要]目的評價復方丹參滴丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效及安全性。方法在中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Pubmed數(shù)據(jù)庫中，檢索2000—2014年復方丹參滴丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的隨機對照研究文獻，對這些研究的基本特征和方法學質(zhì)量進行評價，采用RevMan 5.0軟件對治療效應(臨床綜合療效、視力、視野灰度值、血管瘤數(shù)、出血灶面積)進行meta分析。結(jié)果共納入17篇文獻，共1 050例患者。Meta分析結(jié)果顯示，研究組臨床綜合療效顯著優(yōu)于對照組(OR值=2.79，95% CI為[1.98,3.92]，P<0.01)，研究組對視力的效應(OR值=3.33，95% CI為[2.02,5.47]，P<0.01；WMD值=0.20，95% CI為[0.14，0.25]，P<0.01)、對視野灰度值的效應(WMD值=-2.33，95% CI為[-2.80，-1.87]，P<0.01)、對血管瘤數(shù)量的效應(WMD值=-3.36，95% CI為[-4.09，-2.62]，P<0.01)、對出血灶面積的效應(WMD值=-0.56，95% CI為[-0.79，-0.32]，P<0.01)均優(yōu)于對照組。結(jié)論復方丹參滴丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變具有較好療效，其安全性較高。 2.1文獻納入情況根據(jù)檢索策略，初步檢索出822篇中文文獻和0篇英文文獻，通過進一步閱讀和全文，還剩下40篇文獻，依據(jù)納入和排除標準，最終納入17篇文獻，共計1 050例患者。

[關(guān)鍵詞]復方丹參滴丸；糖尿??；視網(wǎng)膜病變；Meta分析

復方丹參滴丸由丹參、三七、冰片等藥物組成，其中丹參的有效成分為水溶性丹參素，可提高機體抗凝和纖溶活性，抗凝血和抑制血栓形成，抑制血小板合成和釋放前列環(huán)素類物質(zhì)，阻斷羥自由基的產(chǎn)生，阻止脂質(zhì)過氧化，是一種有效的氧自由基清除劑[1]。筆者采用Meta分析，對復方丹參滴丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效性及安全性進行系統(tǒng)評價。

1資料與方法

1.1研究方法檢索詞為“復方丹參滴丸”“糖尿病”“視網(wǎng)膜病變”，檢索2000—2014年間，中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，Pubmed數(shù)據(jù)庫發(fā)表的所有關(guān)于復方丹參滴丸治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究文獻。

1.2納入標準①原始文獻必須是在2000—2014年間公開發(fā)表的。②研究文獻必須是隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)，且治療組必須突出強調(diào)是以復方丹參滴丸為主要干預措施，并有相應的對照組。③各文獻研究方法相似，有綜合的統(tǒng)計指標，一般資料齊全，具有一定的可比性。④所選研究對象依據(jù)公認、權(quán)威的糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標準。

1.3排除標準①無對照試驗。②非隨機臨床對照研究。③病歷復習和回顧性研究。④動物實驗研究。

1.4文獻質(zhì)量采用Jadad量表評分法[2]，由兩位評價者獨立地對入選的資料進行質(zhì)量評分和資料獲取。1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究，如有意見分歧，經(jīng)過討論最終決定。

1.5統(tǒng)計學方法使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)免費提供的RevMan 5.0專用軟件進行統(tǒng)計分析。采用計數(shù)資料的優(yōu)勢比(odds ratio, OR)作為合并統(tǒng)計量，計量資料的加權(quán)均數(shù)差(weight mean difference, WMD)作為合并統(tǒng)計量，計算其95%可信區(qū)間(confidence intervals, CI)，并作森林圖[3]。對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，當異質(zhì)性檢驗顯示試驗結(jié)果無顯著性差異時(P>0.10，由于齊性檢驗的檢驗效能較低，故通常將檢驗水準定為α=0.10[4])，選擇固定效應模型的Peto法進行分析；當試驗結(jié)果的異質(zhì)性有顯著性差異時(P<0.10)，選擇隨機效應模型(D-L法)進行合并分析。通過漏斗圖的對稱程度判斷發(fā)表性偏倚的大小[5 -6]，最后對研究結(jié)果進行敏感性分析。

2結(jié)果

2.2納入研究資料與方法學質(zhì)量分析治療組：服用復方丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司)，每次10粒，每日3次。對照組：服用多貝斯，每次3次，每次1粒(每粒500 mg)；或杞菊地黃丸每次10粒，每日3次；或安慰劑每次0.375 g，每日2次(每片0.125 g，山東齊魯制藥有限公司)；或肌苷片每次0.2 g，每日3次；或復方路丁片每次2粒，每日3次；或維生素C每次0.2 g，每日3次；或維生素B1每次20 mg，每日3次；或維生素E每次0.1 g，每日1次；均為常規(guī)用藥劑量。在納入的17篇文獻中，均采用隨機方法，但均未具體描述隨機方法，也未對隨機方案進行隱藏，17篇文獻均說明了兩組基線資料“具有可比性”或“無顯著性差異”(P>0.05)。全部文獻均未提及盲法字樣，沒有研究對退出或失訪病例進行記錄。其中1篇文獻有藥物不良反應描述。按Jadad評分，這17個研究均為1分，都屬于低質(zhì)量研究。

2.3合并分析

2.3.1復方丹參滴丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變的綜合臨床療效Meta分析共納入9個RCT，9個研究具有同質(zhì)性(P=0.68，I2=0%)，故采用固定效應模型進行合并分析。9個研究的合并OR值為2.79，95% CI為[1.98，3.92]，合并OR值的95% CI上下限均大于1，表明9個研究的合并效應具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)果表明，復方丹參滴丸能夠顯著改善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床癥狀，提高臨床綜合療效。見圖1。

2.3.2復方丹參滴丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視力影響的Meta分析共納入9個RCT，前4個RCT研究具有同質(zhì)性(P=0.71，I2=0%)，所以進行固定效應模型分析，4篇文獻的合并OR值為3.33，95% CI為[2.02，5.47]，OR合并后的95% CI上下限均大于1，表明4項研究的合并效應具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。后5個RCT研究具有異質(zhì)性(P=0.07，I2=53%)，這與所采用的干預措施、觀察方法、療程有一定的關(guān)系，故采用隨機效應模型進行合并分析。5個研究的WMD值=0.20，95% CI為[0.14，0.25]，5個研究的合并效應具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)果表明，復方丹參滴丸能夠提高患者視力水平。見圖2和圖3。

2.3.3復方丹參滴丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血管瘤數(shù)量影響的Meta分析共納入6個RCT，各研究之間無異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，故選用固定效應模型進行合并分析。6個研究的WMD值=-3.36，95% CI為[-4.09，-2.62]，效應具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)果表明，復方丹參滴丸能夠有效地減少血管瘤數(shù)量。見圖4。

2.3.4復方丹參滴丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視野灰度值影響的Meta分析共納入3個RCT，各研究之間具有異質(zhì)性(P<0.01，I2=90%)，這與干預措施、觀察方法、療程有一定的關(guān)系，故采用隨機效應模型進行合并分析。3個研究的WMD值=-2.33，95% CI為[-2.80，-1.87]，效應具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)果表明，復方丹參滴丸能夠有效降低糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視野灰度值。見圖5。

2.3.5復方丹參滴丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜出血灶面積影響的Meta分析共納入6個RCT，6個研究之間具有異質(zhì)性(P<0.10，I2=83%)，這與干預措施、觀察方法、療程有一定的關(guān)系，故采用隨機效應模型進行合并分析。6個研究的WMD=-0.56，95% CI為[-0.79，-0.32]，效應具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)果表明，復方丹參滴丸可顯著減少視網(wǎng)膜出血灶面積。見圖6。

2.4發(fā)表偏倚評估從漏斗圖(圖7)可以看出，所納入的文獻研究分布較好，基本集中在垂直線兩側(cè)，小樣本研究結(jié)果基本分布在總體效應或大樣本研究周圍，呈倒漏斗形狀，也未見顯著的不對稱，說明納入研究偏倚性較小，是可以進行Meta分析的。

2.5敏感性分析納入分析的17篇文獻中沒有一篇報道了失訪或退出病例，故不能將失訪病例作為治療失敗進行敏感性分析。同時17篇文獻的Jadad評分均為1分，均屬于低質(zhì)量研究，故進行排除高質(zhì)量研究后所余文獻的敏感性分析意義不大。

2.6不良反應分析納入的17篇文獻中，僅有1篇[16]在治療組出現(xiàn)了2例惡心癥狀，屬于藥物正常反應，患者能耐受，無需治療。表明復方丹參滴丸在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變中，其不良反應輕微，均可耐受。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種以滲出、阻塞、增生為特征的微血管病變，它是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，表現(xiàn)為血小板聚集功能亢進，糖尿病患者體內(nèi)血小板數(shù)增多，纖維蛋白溶解活性降低，紅細胞變形能力降低，全血黏度升高，毛細血管內(nèi)皮損傷，毛細血管閉塞，進而出現(xiàn)中醫(yī)血脈痹阻之象。中醫(yī)學認為“諸脈者皆屬于目”，眼目為七竅之首，血絡豐富，對氣血運行要求較其他各竅更高。中醫(yī)學認為，糖尿病視網(wǎng)膜病變主要病機是以陰虛燥熱、氣陰兩虛為本，而血瘀則貫穿疾病的整個過程，治療當以滋陰益氣、化瘀通絡為原則。復方丹參滴丸主要功效即活血化瘀，能夠清除微小梗阻，疏通毛細血管，進而改善眼底微循環(huán)障礙。

由于糖尿病患者需長期用藥，因此對藥物的選擇很重要，前人有“一味丹參，功同四物”之說，而且在臨床中丹參的應用已很成熟。復方丹參滴丸是源于中醫(yī)傳統(tǒng)理論，采用當今先進生物醫(yī)學科技，將中藥制成丸劑，具有劑量小、服用方便、溶出速度快、起效迅速，無明顯毒性和不良反應等特點。復方丹參滴丸主要成分為丹參、三七和冰片，能激活纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)，促進纖維蛋白及纖維蛋白原降解，具有活血祛瘀、消腫、涼血、止血的作用，通過多部位、多途徑、多靶點，對糖尿病視網(wǎng)膜病變起到治療作用。

本研究所納入研究的方法學質(zhì)量均較低，樣本量偏小，無多中心、大樣本的協(xié)作性研究，極少對隨機對照試驗進行具體描述，研究設計、隨機方法、分組隱藏未作詳細說明，故在一定程度上影響了這些研究的循證醫(yī)學依據(jù)的可靠性。

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收稿日期：(2014-11-17；編輯：姚實林)

通信作者：戴小華，xind3980@163.com

[中圖分類號]R587.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.02.006

作者簡介：朱濤(1986-)，男，碩士研究生