活血化瘀法治療腦卒中后抑郁癥的研究進展

陸銀艷，劉　泰

活血化瘀法治療腦卒中后抑郁癥的研究進展

陸銀艷，劉泰

廣西中醫藥大學第一附屬醫院(南寧 530023)

摘要：搜索知網、維普、萬方、超星等數據庫近5年的文獻資料，對使用活血化瘀法治療腦卒中后抑郁(PDS)的臨床研究相關文獻進行分析、歸納、總結。結果顯示活血化瘀方藥單獨應用、活血化瘀方藥配合西藥、活血化瘀方藥配合心理治療、活血化瘀方藥配合針刺治療PSD，均取得較好的臨床效果，且無不良反應。為PSD的治療提供了良好的治療思路。

關鍵詞：腦卒中；抑郁癥；活血化瘀

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PDS)是指腦卒中后伴發的精神障礙，屬于器質性情緒障礙范疇，主要有情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失、焦慮、自罪自責、有自殺傾向、軀體障礙等臨床表現，是腦卒中后除了腦卒中后遺癥之外的另一大伴隨疾病。近年來一些國內外文獻資料報道PSD在卒中急性期發病率為33%[1]，發病高峰期在腦卒中后6個月內，第1年的患病率為20%～50%[2]，特別是反復發生卒中的病人PSD發病率更高[3-4]。為此，如何提高其臨床療效則成為臨床研究的熱點，近年來，中醫運用活血化瘀法治療腦卒中后抑郁癥取得了較大進展，現綜述如下。

1PSD的病因病機

PDS在中醫并無此病名，可以認為是中風和郁證的合病，郁證是繼發于中風之后[5]。中風病位在心腦，與肝腎關系密切，心主血脈，心氣推動血脈的運行，病邪直中，易致氣血運行不暢，瘀阻脈絡，此為瘀血痹阻。張純錫在《醫學衷中參西錄·人身神明全》中說：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發于心，有思有慮，靈而不虛也”。郁證病位在肝、心、脾、腎，《諸病源候論·結氣候》說：“結氣病者，憂思所生。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”。PSD以瘀血為主要的病理因素，潘相安[6]認為腎真陰虛損，陰精不能化血，火癥貧出，火性炎上，損傷腎之上源肺，灼燒精血，使得稠黏不暢，致經脈瘀阻，日久積瘀，則致成血瘀癥。袁磊等[7]認為卒中是陰陽失調，氣血逆亂，致血脈痹阻，瘀血停阻，新血不生，氣機阻滯，六腑清陽之氣和五臟六腑精華之血不能上乘于腦所致神明失用而發本病。卒中后繼而憂思肝郁發為PSD。中醫對PSD病因病機的上述認識，為臨床應用活血化瘀法治療PSD提供了理論依據。

2活血化瘀法治療PSD

臨床研究發現依據活血化瘀法治療PSD的療效與西醫抗抑郁藥療效相似，并且不良反應發生率低。如李顯雄等[8]將符合診斷標準的PSD病人121例隨機分為對照組(60例)和治療組(61例)，兩組均給予常規治療，治療組予血府逐瘀湯加減治療，對照組予鹽酸氟西汀治療，分別于治療前和治療后2周、4周、6周進行漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分、漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評分、美國國立衛生院神經功能缺損評分(National institutes of health stroke scale score，NIHSS)及腦卒中專用生活質量量表評分，并記錄藥物不良反應情況。結果治療組臨床治愈13例，顯效16例，好轉20例，總有效率為80.33%；對照組臨床治愈14例，顯效17例，好轉19例，總有效率為83.33%。兩組比較差異無統計意義(P>0.05)。治療組不良反應發生1例，對照組8例，停藥后自動消失。厲秀云等[9]將220例符合納入標準的PDS病人，隨機分為治療組(120例)和對照組(100例)，治療組予通竅活血湯合滌痰湯治療，對照組予氟西汀膠囊治療，按治療前后漢密頓抑郁減分率評定療效，減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。結果總有效率分別為83．3%和76．0%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，提示通竅活血湯合滌痰湯對于PSD的療效優于對照組，可以減輕PDS病人的抑郁癥狀。牛永義[10]將98例PSD病人隨機分為治療組(33例)、西藥組(33例)和對照組(32例)。3組均給予腦病科常規治療，治療組予解郁活血湯加減治療，西藥組予百憂解治療，對照組未予特殊處理，參照HAMD減分率、神經功能缺損程度評分(Canadian neurological scale，CNS)減分率和中醫病癥診療療效標準對治療前后病人療效的評價，治療組顯效15例，好轉13例，有效率84.84%。西藥組顯效14例，好轉13例，有效率81.81%。對照組顯效6例，好轉1例，有效率43.75%。治療后4周、8周，HAMD減分率、CNS評分治療組和百憂解組均優于對照組(P<0.01)，治療組與百憂解組療效相當(P>0.05)，并且治療組不良反應較西藥組明顯減少。鮑繼奎等[11]將PSD病人隨機分為治療組(160例)與對照組(145例)，治療組予通竅活血湯合滌痰湯加減治療，對照組予鹽酸氟西汀清晨頓服，療程為8周，按治療前后HAMD減分率評定療效，治療前后HAMD減分率、納維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評分、日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)比較，治療組痊愈43例，顯效48例，有效50例，總有效率88.0%。對照組痊愈26例，顯效32例，有效43例，總有效率69.7%。治療組HAMD減分率、SSS評分、ADL評分治療后均優于治療前(P<0.05)，治療組與對照組對比，治療組療效明顯優于對照組(P<0.05)。以上臨床觀察試驗都充分說明活血化瘀方藥對PSD有較好的臨床效果，可以明顯改善病人的抑郁癥狀，減低神經功能缺損程度，提高PSD病人的日常生活能力，且無不良反應發生。

3活血化瘀法聯合西藥治療PSD

活血化瘀法聯合西醫抗抑郁藥的中西醫結合治療PSD，可以明顯減少西藥便秘、失眠、惡心嘔吐等毒副反應，并且對PSD療效顯著，起到增效減毒作用。劉嫌溥等[12]將60例PDS病人隨機分為治療組與對照組各30例，兩組均在常規治療基礎上加用黛力新，治療組輔予化痰活血解郁方，采用HAMD量表24項評分及中醫證候積分作為評判標準，治療組臨床控制5例，顯效19例，有效5例，無效1例，總有效率96.67%；對照組臨床控制2例，顯效12例，有效13例，無效3例，總有效率90.00%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。韓輝等[13]將60例PSD病人隨機分為3組，3組均給予卒中常規處理配合心理治療及康復訓練，A組予加減血府逐瘀湯配合帕羅西汀片，B組予帕羅西汀片，C組不做特殊處理，治療前及治療后1個月、2個月均進行HAMD量表、神經功能量表(neurologic deficit scale，NDS)、ADL評分，治療前與治療后1個月、2個月，A組、B組療效優于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，A組HAMD評分優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，且A組未見不良反應。熊偉[14]將64例PSD病人隨機分為治療組和對照組各32例，對照組予常規處理及帕羅西汀片治療，治療組在對照組的基礎上加用自擬活血解郁湯免煎劑，采用HAMD評判療效，治療后HAMD評分較治療前減低(P<0.05)，治療組與對照組比較，治療組HAMD評分下降更為顯著(P<0.05)，治療中出現3例惡心等不良反應，改為飯后服藥后消失。說明活血化瘀法聯合西醫抗抑郁藥在PDS的治療上有較好的臨床療效，可以明顯減少西藥不良反應的發生。

4活血化瘀法配合西藥及心理干預治療PSD

多數學者認為心理干預對于PSD病人的治療有促進作用，且無毒副反應。病人對西藥的依從性差[15]，對中藥的依從性相對較好，故活血化瘀法配合西藥及心理干預也不失為治療PSD的另一個良好方案。姚永江等[16]將160例PSD病人隨機分為觀察組與對照組各80例，對照組給予卒中恢復期常規治療，心理干預及口服鹽酸氟西汀治療，觀察組在對照組治療的基礎上輔以活血疏肝解郁湯，采用HAMD評分、NIHSS評分及美國醫學結局研究組開發的健康狀況調查問卷(SF-36)評價生活質量。治療后各項評分較治療前均有顯著改善(P<0.05)。湯偉[17]將160例PSD病人隨機分為治療組和對照組各80例，對照組予氟西汀及心理治療，治療組在對照組基礎上予自擬活血解郁湯治療，療程為8周，根據治療后HAMD減分率評定療效，治療組痊愈30例，顯效18例，有效22例，總有效率87.5%，對照組痊愈18例，顯效15例，有效18例，總有效率63.75%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。賈春霞等[18]將120例PSD病人隨機分為治療組和對照組各60例，兩組均給予腦病科常規治療，治療組予理氣活血解郁法(理氣活血解郁方加減合心理認知療法)，每周2次心理認知和行為療法，對照組予百憂解片，分別于治療前及治療后10 d、30 d、60 d進行HAMD評分、中醫證候表現評分、臨床血液流變學檢測。治療后治療組與對照組有效率差異無統計學意義，表明理氣活血解郁方在治療老年PSD與百憂解效果相當，治療后血液黏度指標均較治療前有所改善，理氣活血解郁方在改善PSD病人癥狀、緩解血液高黏狀態有明顯的效果，且無不良反應。馬穎等[19]認為PSD的發生與卒中發生的部位、神經遞質和神經免疫有關，與家庭、社會、心理因素有關。PSD認知和行為治療對輕中期療效顯著，重度較差，可以明顯減少復發率[20]。因此活血化瘀法聯合心理干預也不失為治療PSD的另一行之有效的治療方案。

5活血化瘀法配合針灸治療PSD

近年來許多國內外的文獻報道針灸是一種非藥物治療PSD的方法，并且取得較好的療效，但是針灸治療PSD的機制并不明確[21]。活血化瘀方藥配合針灸治療PSD的相關臨床研究文獻較少，缺乏足夠臨床證據，為以后的臨床研究提供了方向。胡建芳等[22]將63例PSD病人隨機分組，中藥針灸組31例予疏肝活血湯配合針灸治療，氟西汀組32例予口服氟西汀治療，療程為4周，采用HAMD評分、CSS評分、生活質量量表分別于治療前、治療后6個月進行評分，中藥針灸組總有效率為86.67%，氟西汀組為73.33%，表明中藥針灸組療效優于對照組(P<0.05)。方藥聯合針灸可以明顯改善病人的抑郁癥狀，促進和協調卒中后病人的神經功能康復，降低神經功能缺損癥狀，提高生活質量。

6小結與展望

活血化瘀法治療PSD臨床效果較顯著，并且副反應小，與抗抑郁西藥聯合使用時也可以明顯減少西藥不良反應的發生，安全經濟，較容易被大眾所接收。中藥治療PSD仍有許多不足之處，中藥抗抑郁的活性成分和物質基礎及毒理學的報道鮮少，有效性與安全性評價機制尚不成熟[23]。中藥復方治療PSD雖然具有較好的療效，較小的毒副作用優勢，但是存在樣本量少，診斷標準及評判標準不一等問題[24]。缺乏大樣本、多中心協同研究及療效長期隨訪終點硬指標，如復發率、死亡率等，不良反應的發生沒有統一的衡量標準。鑒于存在以上的問題，故今后的研究中，應當不斷的改進研究設計，并且可以適當結合動物實驗或臨床實驗研究，進一步探索活血化瘀法治療PSD的機制，研究相關藥物用量和不同劑型的使用，不同治療方法的應用，為臨床提供可行、可靠的治療方案。

參考文獻：

[1]Carod-Artal FJ.Post-stroke depression：can prediction help prevention?[J].Future Neurol，2010，5：569-580.

[2]Dafer RM，Rao M，Shareef A，et al.Poststroke depression[J].Top Stroke Rehabil，2008，15：13-21.

[3]蔣仙國，李焰生，林巖．腦卒中后抑郁與部位的相關性研究[J].中國臨床神經科學，2009，17：505-509.

[4]宋文娟，吳俊，高春.老年卒中后抑郁及其相關因素的研究[J].實用老年醫學，2008，22：36-39.

[5]劉泰，鐘潔.探析腦卒中后抑郁癥的中醫病因病機[J].遼寧中醫，2011，38(10)：1996-1998.

[6]潘相安.中風病病因病機的探析及治療[J].中華中醫藥學刊，2007，25(1)：138-140.

[7]袁磊，楊進平，王敏玲.卒中后抑郁病因病機[J].實用中醫內科雜志，2014，28(6)：22-23.

[8]李顯雄，余志輝，鄒敏，等.調血活氣法治療卒中后情緒障礙的臨床觀察[J].中醫中藥，2013，10(27)：95-97.

[9]厲秀云，鮑繼奎，李振民.活血開竅法治療卒中后抑郁癥120例臨床觀察[J].河北中醫，2011，33(3)：353-354.

[10]牛永義.解郁活血法治療腦卒中后抑郁癥的療效觀察[J].中華中醫藥學刊，2008，26(9)：2079-2080.

[11]鮑繼奎，陳希源，李振民.活血開竅法治療卒中后抑郁160例[J].陜西中醫，2011，32(10)：1313-1314.

[12]劉嫌溥，張吟秋，朱緋，等.化痰活血解郁法治療卒中后抑郁狀態臨床觀察[J].吉林中醫藥，2013，33(8)：786-788.

[13]韓輝，楊文明，韓明向，等.加減血府逐瘀湯治療腦卒中后抑郁癥的隨機對照臨床研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2010，21(1)：86-88.

[14]熊偉.活血解郁湯配合賽樂特治療卒中后抑郁32例[J].河南中醫，2010，30(3)：262-263.

[15]劉永珍，龍潔.卒中后抑郁狀態對預后的影響及治療進展[J].國外醫學：腦血管疾病分冊，2001，9(4)：245-247.

[16]姚永江，高延輝.活血疏肝解郁湯對肝郁血瘀型腦卒中后抑郁患者生活質量的影響[J].浙江中醫雜志，2014，49(7)：477-478.

[17]湯偉.中西醫結合治療腦卒中后抑郁80例[J].實用中醫內科雜志，2009，23(10)：68-69.

[18]賈春霞，徐清照，杜月光，等.中醫理氣活血解郁法對比西醫百憂解片治療老年腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].中華中醫藥學刊，2014(11)：2585-2588.

[19]馬穎，劉紅.卒中后抑郁的發病機制[J].國外醫學：老年醫學分冊，2009，30(5)：138-139.

[20]Balslev-Jorgensen M，Dam H，Bolwig TG.The efficacy of psychotherapy in non-bipolar depression：a review[J].Acta Psychiatr Scand，1998，98(1)：1-13.

[21]Youn JI，Sung KK，Song BK，et al.Effects of electro-acupuncture therapy on post-stroke depression in patients with different degrees of motor function impairments：a pilot study[J].J Phys Ther Sci，2013，25(6)：725-728.

[22]胡建芳，陳朝俊，畢小麗，等.疏肝活血湯合針灸早期干預對卒中后抑郁病人預后的影響[J].中國中藥雜志，2013，38(14)：2403-2406.

[23]湯久慧，張麗萍，宋瑞雯.中醫藥抗抑郁實驗研究現狀[J].河南中醫，2014，34(7)：1248-1251.

[24]施學麗，鄧巍，臧知明.近10年來中藥復方治療腦卒中后抑郁癥的概述[J].環球中醫藥，2010，3(3)：180-182.

(本文編輯郭懷印)

基金項目：廣西中醫藥科技專項資助(No.GZGG13-03)

通訊作者：劉泰，E-mail：liutai590216@163.com

中圖分類號：R743R255.2

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．015

文章編號：1672-1349(2016)02-0155-03

(收稿日期：2015-07-21)