中西醫結合治療應激性心肌病13例

★　李成龍　姜浩　吉峰　郝偉　(.陜西中醫藥大學　陜西 咸陽 7046；.陜西中醫藥大學附屬醫院　陜西 咸陽 7046；.西安市中醫醫院　西安 700)

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中西醫結合治療應激性心肌病13例

★李成龍1姜浩1吉峰2郝偉3(1.陜西中醫藥大學陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院陜西 咸陽 712046；3.西安市中醫醫院西安 710021)

摘要：目的：觀察13例應激性心肌病患者的臨床特征，探究其中西醫結合治療方法，提高對本病的認識。方法：整理分析確診的13例應激性心肌病患者的臨床資料：誘因、癥狀、體征、心電圖、心肌酶譜、心臟超聲、冠狀動脈造影、左室造影、中西醫結合法、預后調護。結果：13例患者臨床表現、心電圖、心肌標志物均無特異性表現，冠狀動脈造影正常，左心室造影示心尖部氣球樣變，收縮期呈現章魚瓶樣征象為確診依據，中西醫結合治療及隨訪提示預后良好。結論：應激性心肌病，中西醫結合治療，療效確切。

關鍵詞：應激性心肌??；診斷；中西醫結合

應激性心肌病被認為是一種急性擴張型心肌病。日本學者Dote等[1]在1991年首先對此病進行了報道描述，又名“章魚瓶綜合征、心碎綜合征”。后來有學者結合其發病早期獨特的心尖部收縮功能障礙臨床表現，將其命名為“左心室心尖部氣球樣變綜合征”。Pavin D[2]及近年來的Desmet WJR[3]和Sharkey SW[4]結合本病患者發病共性，即發病前有一個顯著的心理或生理應激情況，而且發病同時患者的應激性物質(如血漿兒茶酚胺)水平顯著增高，固將本病命名為應激性心肌病。自2006年歐洲心血管年會后，應激性心肌病再一次成為世界各國心血管領域研究研究的新的熱點，應激性心肌病發病機理診斷與治療也是亟待需要一個統一的診療指南。

1資料與方法

1.1納入和排除標準應激性心肌病目前國際上仍尚無統一的診斷標準。Prasad[5]Wittstein IS[6]等提出滿足以下標準即可診斷為應激性心肌病：(1)中年女性居多；(2)多有強烈精神刺激；(3)發病患者有心前區壓榨疼痛，窒息感；(4)心電圖ST段抬高或T波改變；(5)心肌酶升高；(6)心臟超聲示LVEF減低；(7)心臟造影未見有意義的冠脈狹窄。所選病人符合應激性心肌病診斷，并排除嚴重的肝腎功損害及其他代謝性疾病或其他嚴重的全身性疾病。

1.2一般資料收集2011年至2014年在我院就診的應激性心肌病患者共13例，其中男2例，女11例，年齡29～67歲，且均無高血壓、糖尿病、肝腎功損害及其他嚴重的全身性疾病。

1.3誘因發病前都有生理或心里上的強烈應激狀態，家庭成員離世4例，工地事故驚嚇3例，工地勞累1例，骨科手術恐懼1例，車禍2例，婚姻問題2例。

1.4臨床表現癥狀：胸痛13例，胸悶13例，心悸11例，昏厥4例，氣短7例，左肩放射痛2例。體征：心動過速4例，心動過緩2例，血壓低7例(≤89/59mmHg)。

1.5輔助檢查

1.5.1心電圖竇性心律13例，ST抬高4例，ST段壓低9例，QT間期延長4例(平均0.524s)，T波倒置5例，V1～V3出現病理性Q波3例。

1.5.2心肌酶譜13例出均現的輕度改變，肌鈣蛋白I均有輕度升高0.10～0.21ng(正常值0～0.06ng/mL)，肌酸激酶的同工酶MB 29～40U/L(正常值0～25U/L)。

1.5.3超聲心動圖LVEF均有明顯下降28%～43%(正常值≥50%)。

1.5.4冠脈造影均衡型，LM無明顯狹窄，LAD無明顯狹窄，前向血流TIMI III級，LCX無明顯異常，前向血流TIMI III級；無冠脈痙攣和血栓形成。左心室造影：心尖部氣球樣變，收縮期呈現章魚瓶樣征象。

2中醫診斷及用方

2.113例應激性心肌病臨床證型統計結果見表1。

表1　13例應激性心肌病證型統計

2.2證型診斷及用方見表2。

表2　診斷與用方

3治療與轉歸

3.1西醫治療，目前尚無標準化方案，偏向于對癥治療和個體化治療，納入次本研究中每位患者的治療方法都不盡相同，但對癥支持治療是此病診治的重要原則。首先，對納入本研究的患者均進行急性期的處理，如緊急處理急性感染和其他的應激事件。第二，根據患者多有心理上的強烈應激反應，再結合病人及其家屬實際情況，特別注重了患者的心理疏導，而且邀請了心理?？漆t生參與本次治療過程，必要時給予一定的精神類藥物輔助治療。第三，對癥處理和支持性療，包括休息(臥床1～3d)、監護、吸氧(2～4L/min)、減少探視，急性和持續性胸痛或明顯氣短、焦慮者可應用罌粟堿(如嗎啡4～8mg)，阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)均適用。治療中可參照急性冠脈綜合征2007年治療和用藥指南，主要采用負性肌力藥物(倍他樂克)、口服或是靜脈應用硝酸酯類藥物(硝酸甘油)、抗血小板藥物(阿司匹林)、肝素，在未行冠脈介入前的抗凝治療是安全的[7]。此外，對于有血流動力學改變或心動過緩者β受體阻滯劑應禁用，存在冠狀動脈的痙攣者可以考慮使用CCB類藥物。

3.2中醫治療，根據發病機制，可分為氣滯血瘀、心膽氣虛、痰濁瘀阻等證，采用先治其標，后治其本，先祛邪，后扶正的原則，針對氣滯、血瘀、心膽氣虛、痰濁而采用活血化瘀、安神定志、通陽泄濁的治法。胸痛劇烈者，加乳香、沒藥、降香；虛煩不寐者，加酸棗仁、遠志；納呆者，加茯苓、神曲；痰濁化熱者，加黑山梔、竹瀝；氣短乏力、頭暈目眩，加用人參、黃芪；心氣郁結者，加用柴胡、郁金、合歡皮，心煩易怒者，加服逍遙散。

3.3疾病轉歸按急性冠脈綜合征治療指南合中醫特色療法，1例24h后病情好轉，余患者住院6～9d復查，LVEF 52%～76%，所有患者痊愈出院。門診隨診心電圖在9d～200d恢復正常，余常規檢查未見明顯異常。

4預后及調護

應激性心肌病發病初期癥狀重且兇險，往往多伴有心功能的減低、急性肺瘀血、低血壓、心源性休克、心臟的驟?；蚱渌麌乐氐男穆墒С?。但準確的診斷和治療后，患者康復迅速，多能在住院一周后出院。目前納入觀察的患者未有再發急性心血管事件，故應激性心肌病的預后較好，這與近期的個臨床報道相符[8]。根據文獻報道[9]和本次納入觀察的患者可以明顯看到，應激性心肌病是一個高誤診率的疾病。其致命性并發癥在于左室變薄引起的心臟破裂[10]。但是總體而言，應激性心肌病的預后是較好的。在中醫以疏肝解郁為原則的院外調理跟蹤調查中，顯示出了獨特優勢。

5討論

應激性心臟病多發于女性，伴有心理和生理的強烈應激反應，以胸痛為首發癥狀，常易誤診為急性心肌梗死，是一種特殊類型的心肌病。其疾病確切機制尚不明確，但多學者多認為交感神經過度興奮和兒茶酚胺增多為其主要機制。心肌酶、心電圖及其他常規缺乏特異性，這也是誤診的根源所在，詳細的病史加上心室的造影具有較高的診斷價值。β受體阻滯劑具有抑制兒茶酚胺的作用，降低心肌氧耗，增加冠脈供血，此類藥物是國內學者強烈推薦使用的，并應作為常規用藥[11]。Pawlak M等在應激性心肌病的隨訪(1002±552d)中發現，應激性心肌病的患者與急性心肌梗死的患者的心血管不良事件發生率并無明顯差異(24.1%∶41.3%,P=0.13)，而且應激性心肌病遠期死亡并非急性心血管事件造成[12]。本臨床觀察表明，中西醫結合治療能各自發揮優勢，不僅在病的急性期具有協同治療作用，而且遠期預后方面比單獨的西藥治療更具有優勢。

參考文獻

[1]Dote K，Sato H，Tateishi H，et al. Myocardiol stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms a review of 5 cases[J].J Cardiol，1991，21(2)：203-214.

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[3]Desmet WJR, Adriaenssens BFM, Dens JAY. Apical ballooning of the left ventricle：first series of white patients[J].Heart，2003，89(9)：1 027-1 031.

[4]Sharkey SW，Lesser JR，Zenovich AG, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States[J].Circulation，2005，111(4)：472-479.

[5]Prasad A.Apical ballooning syndrome：an important differential-diagnosis of acute myocardial infarction[J].Circulation，2007，115(5)：56-59.

[6]Ilan S. Wittstein, David R. Thiemann, Joao A.C. Lima, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress[J].The New England Journal of Medicine，2005,352(6)：539-548.

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[11]謝亮，劉挺松，宮劍濱.應激性心肌病的研究進展[J].東南國防醫藥,2015，17(1)：70-72.

[12]Pawlak M，Roik M，Kochanowski J，et al. Comparison of on admission ST-segment elevation tako-tsubo patients and myocardial infarction women:in-hospital course and long-term follow-up[J].Kardiol pol，2012，70(3)：233-240.

收稿日期：(2015-06-01)編輯：曾文雪

中圖分類號：R542.2

文獻標識碼：B