脊髓損傷后應用下腔靜脈濾器的并發癥分析①

張軍軍，程潭，周錢宏，趙冰，范寧建，盧占斌，王立功，宋海明

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脊髓損傷后應用下腔靜脈濾器的并發癥分析①

張軍軍，程潭，周錢宏，趙冰，范寧建，盧占斌，王立功，宋海明

[摘要]目的探討脊髓損傷后為防止下肢深靜脈血栓(DVT)形成并發肺栓塞應用下腔靜脈濾器(IVCF)后出現的嚴重并發癥。方法回顧2014年12月～2015年7月本院急性脊髓損傷患者95例。結果23例出現下肢DVT，其中15例置入IVCF，除10例有抗凝禁忌證外，其他患者行抗凝治療。隨訪觀察有3例出現嚴重并發癥，其中2例出現濾器以遠廣泛血栓形成，并發雙下肢重度腫脹、腎功能不全、高血壓；1例患者出現持續高熱。結論脊髓損傷并發下肢DVT后，盡管IVCF置入作為預防肺栓塞的方法被廣泛應用，但應該高度重視濾器并發癥的形成，濾器置入應非常謹慎。

[關鍵詞]脊髓損傷；深靜脈血栓；下腔靜脈濾器；并發癥

[本文著錄格式]張軍軍，程潭，周錢宏，等.脊髓損傷后應用下腔靜脈濾器的并發癥分析[J].中國康復理論與實踐, 2016, 22 (2): 203-206.

CITED AS: Zhang JJ, Cheng T, Zhou QH, et al. Complications of inferior vena cava filter placement for pulmonary embolism after spinal cord injury [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 203-206.

深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)經常發生于創傷術后，不僅影響患者肢體功能，嚴重者可造成肺栓塞[1-2]，甚至導致猝死[3]。脊髓損傷患者為下肢靜脈血栓形成的高危人群。下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter, IVCF)是防止血栓脫落引起肺栓塞的有效措施，但放置在血管中的IVCF可能引起許多并發癥，需要引起足夠的注意。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年12月～2015年7月本院急性脊髓損傷患者95例，其中男性72例，女性23例；年齡19～65歲，平均(43.7±11.5)歲；頸髓損傷27例，胸腰段脊髓損傷66例，胸段脊髓損傷2例；按照美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association, ASIA)分級[4]A級40例，B級16例，C級33例，D級6例。其中23例發生下肢DVT，傷后5～38 d發生，平均(10.5±6.2) d。

1.2 DVT及肺栓塞檢查方法與診斷

入院當天對所有患者進行彩色多普勒超聲檢查。采用SSA700型彩色多普勒超聲檢查儀(東芝)，使用5～10 MHz變頻相控陣探頭檢查下肢知名深靜脈。入院次日行D-二聚體檢查。對懷疑出現肺栓塞者給予CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)檢查。

1.3治療方法

彩超確定無知名靜脈血栓者應用下肢間歇性充氣泵、物理療法、按摩、持續被動運動(continuous passive motion, CPM)治療。存在知名靜脈血栓D-二聚體陰性者，在上述治療基礎上，皮下注射低分子量肝素鈉5000 IU，1次/12 h。

對于彩超證實存在知名靜脈血栓且D-二聚體陽性者，立即停止充氣泵等治療，給予低分子量肝素鈉5000 IU，1次/12 h；對于連續3次D-二聚體持續升高和/或伴有下肢周徑進行性增粗者，采用IVCF置入術。無抗凝禁忌者繼續應用低分子量肝素鈉。抗凝禁忌包括并發顱腦損傷并腦出血急性期、脊髓損傷急性期、活動性消化性潰瘍等。

IVCF置入指征參照中國肺栓塞的診斷與治療指南[5]：①下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療有絕對禁忌證或有出血并發癥；②經規范地、充分抗凝仍反復發生肺栓塞或伴血流動力學變化的大面積肺栓塞；③近端大塊血栓溶栓前；④伴有肺動脈高壓的慢性反復性肺栓塞；⑤行肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術的病例。

2　結果

23例出現下肢DVT(24.21%)，其中腓靜脈3例，脛后靜脈7例，脛后靜脈+腓靜脈8例，脛后靜脈+腘靜脈4例，腓靜脈+腘靜脈1例。

血栓形成均為多普勒超聲檢查發現，無疼痛表現。出現下肢腫脹者2例，出現呼吸系統癥狀者5例，但肺CT均未見肺栓塞。為頸髓損傷患者肺功能減低、排痰不利所致。

應用IVCF者15例，其中10例存在抗凝禁忌。IVCF均成功放置，患者未出現濾器錯位、移位、傾斜、血栓脫落、濾器折斷、腔靜脈穿孔等并發癥，未發現癥狀性肺栓塞。

其中2例于IVCF置入次日出現雙下肢進行性腫脹，足背動脈搏動微弱，并發急性腎功能不全及高血壓，肉眼血尿、少尿，肌酐、尿素氮、尿蛋白升高達正常值水平4～5倍，D-二聚體達8000 μg/L。行下肢、盆腔彩超及深靜脈造影發現IVCF以遠靜脈廣泛血栓形成。此2例患者均存在抗凝禁忌。

出現持續高熱1例，白細胞升高達23.0×109/L， C-反應蛋白達150 mg/L以上。

對于2例腎功能不全者，給予利尿劑脫水、堿性藥物保護腎功能、小劑量低分子肝素抗凝、補液并控制液體入量、嚴格監測出入量。同時密切監測凝血功能變化。于72～96 h后癥狀改善，肌酐、尿素氮于3周后恢復正常。1個月后雙下肢腫脹緩解，下肢及盆腔靜脈彩超，1例血栓消失；1例再通表現。

高熱患者給予廣譜抗生物素治療，并給予藥物及物理降溫，效果差。于術后7 d取出濾器，癥狀于12 h后緩解。

3　討論

由于脊髓損傷伴截癱或四肢癱患者長期臥床，下肢DVT是較常見的并發癥。脊髓損傷患者易發DVT，還與短暫的高凝狀態、纖溶酶系統活性降低、血清Ⅷ因子活性增加、脫水和/或同時伴發的軟組織及長骨損傷有關。此類患者DVT風險發生率的統計大相徑庭(1.8%～81.2%)[2- 4,6]，沒有抗凝治療的患者中DVT發生率為48%～100%，而經過抗凝者為10%，肺栓塞發生率為2.6%，脊髓損傷后1年因肺栓塞死亡者占全部死亡的10%，此后為3%[7]。

以往對DVT的防治主要分為三大類：①機械性方法；②抗凝溶栓藥物；③IVCF置入[8]。近年來IVCF置入術被認為是有效預防肺栓塞較安全的方法[9-10]。然而IVCF為有創操作，且造價昂貴，存在一定的并發癥，因而在我國基層醫療機構應用受到極大限制。更有研究表明IVCF在脊髓損傷患者中應用反而增加DVT的發生率[11]。

下肢DVT形成后是否應常規置入IVCF存在廣泛爭議。支持IVCF置入者認為IVCF本身不治療DVT，它可預防DVT所導致肺栓塞的發生。20世紀90年代初，美國安置IVCF 3萬～4萬個/年，IVCF可將下肢DVT引起的肺栓塞由60%～70%下降至0.9%～5%；反方則認為目前還沒有大規模的臨床試驗來提供循證醫學的證據表明，置入IVCF預防下肢DVT引起肺栓塞優于抗凝治療，尤其是對脊髓損傷患者[12]。第七屆美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians, ACCP)頒布的抗栓和溶栓治療指南中，對靜脈血栓栓塞的建議是，常規使用抗凝治療，不推薦常規應用靜脈溶栓；對于大多數DVT患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用IVCF。IVCF是預防肺栓塞的有效方法，但濾器置入術為有創治療，也存在一定的并發癥[13- 16]。根據報道，放置IVCF后患者的死亡率為0.12%，復發性肺栓塞發生率為0.5%～6%，下腔靜脈阻塞的發生率為2%～30%，濾器栓塞的發生率為2%～ 5%，穿刺部位血栓形成的發生率為10%[17]。

根據中國肺栓塞的診斷與治療指南[5]，有抗凝禁忌者出現DVT建議IVCF置入。但是有的學者認為置入IVCF后，應給予華法林抗凝治療，降低下腔靜脈閉塞的發生[18]。這無疑形成了矛盾。本研究表明，15例置入IVCF患者中，有10例存在抗凝禁忌，而其中2例出現IVCF以遠靜脈廣泛血栓形成，下腔靜脈閉塞，雙下肢嚴重水腫，同時出現急性腎功能不全表現，采用小劑量抗凝并嚴密監測凝血功能變化，最終治療效果良好，未出現出血性疾病加重情況。這表明IVCF置入后抗凝治療的必要性。但我們需要反思的問題是：如果必須抗凝，則是否有必要行IVCF置入？究竟置入IVCF后都需要抗凝治療嗎？IVCF一定優于抗凝治療嗎？

關于IVCF應用的上述指征只是通用性的，對于特殊患者群體，如脊柱創傷后脊髓損傷患者圍手術期，如何掌握應用原則，沒有通行規則。必須面對的事實是，此類患者并非絕對擇期手術，而應為限期手術；等到下肢血栓完全消失或D-二聚體連續陰性血栓轉為穩定期后再行手術，則可能錯過最佳手術治療時機。為了爭取手術時機，最大限度為脊髓損傷恢復創造有利條件，為避免術中或術后出現的肺栓塞導致死亡風險，對DVT高危患者，或者術前存在DVT者，選擇術前行IVCF置入，無疑成為很多醫療機構的理想選擇。

從降低肺栓塞致死率以及目前國內的醫療環境而言，IVCF應用確實值得肯定。以往的研究盡管也有不少關于IVCF并發癥的報道，但多數醫生似乎更樂見IVCF的正面效應。本回顧性研究表明，IVCF相關并發癥發病率為20%(3/15)，并非如以往研究報道的那樣少見[19]，而且癥狀嚴重。從病理學角度而言，血栓形成的條件和機制包括如下因素。①心血管內皮細胞的損傷。血管內皮細胞兼有抗凝和促凝的作用，完整的內皮細胞具有良好的抗凝保護作用，但損傷的內皮細胞則為良好的促凝因素。②血流動力學改變。正常的血流動力學特點(軸流與邊流)能有效阻止血小板與血管內皮的接觸和激活。而當血流動力學改變(湍流)時可破壞這種防御功能。③血液凝固性增加，包括遺傳性和獲得性高凝狀態。筆者認為，IVCF置入后引起廣泛血栓形成，下腔靜脈阻塞，至少與上述①、②項相關。

2008年Shem等報道1例截癱患者IVCF置入后出現的嚴重并發癥[20]，與筆者報道的2例患者極其相似。該患者由于胸11骨折術后出現椎旁血腫，而停止應用華法林抗凝，行IVCF置入。隨后發生嚴重的下肢疼痛，高血壓、腎功能衰竭、雙小腿腫脹、筋膜室綜合征需要切開減張。彩超和血管造影證實廣泛的雙下肢DVT形成，同時伴肺栓塞，患者很快死亡，診斷為股青腫。尸檢結果證明，IVCF內大量血栓形成，同時雙側髂靜脈、股靜脈及左側肺動脈血栓形成。

關于IVCF后并發持續高熱的報道，查到1篇相關文獻，但該報道發熱是由于IVCF置入后采用鏈激酶溶栓所致[21]。本組病例均未采用溶栓治療，發熱病例為持續高熱，3次血細菌培養均未發現細菌生長，廣譜抗生物素治療，并藥物及物理降溫，效果不佳。在IVCF取出12 h后，體溫逐漸恢復正常。考慮與患者特異體質排異反應或內置物本身罕見細菌致熱源污染相關。關于發熱原因至今尚未完全明確。

系統性的抗凝治療已被證實在預防血栓蔓延、降低肺栓塞的發生率和血栓復發方面有效[22]。有資料顯示IVCF引起諸多并發癥[23]。相對DVT本身所造成的肺栓塞致死率，應該深入研究目前IVCF逐漸推廣應用的意義。IVCF最重要的價值在于防止出現DVT后致死性肺栓塞的發生，而恰恰是這個最基本的目的，目前學術界都難以達成一致[24]。筆者認為在某種治療手段尚不能實現明確的最基本的應用目的前提下，人為增加患者經濟負擔與軀體損傷，并要冒著治療本身所造成的巨大風險，缺乏廣泛應用的價值。需要進一步深入研究，探討IVCF的最佳適應癥，以最大限度提高社會效益，減少醫源性損傷。

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·心理康復·

Complications of Inferior Vena Cava Filter Placement for Pulmonary Embolism after Spinal Cord Injury

ZHANG Jun-jun, CHENG Tan, ZHOU Qian-hong, ZHAO Bing, FAN Ning-jian, LU Zhan-bin, WANG Li-gong, SONG Hai-ming
The Third Department of Spine Surgery, the Second Hospital of Tangshan, Tangshan,Hebei 063000, China

Correspondence to ZHANG Jun-jun. E-mail: sinojjzhang@163.com

Abstract:Objective To investigate severe complications of inferior vena cava filter (IVCF) applying for preventing pulmonary embolism after spinal cord injury. Methods From December 2014 to July 2015, 95 patients with acute spinal cord injury (SCI) in our hospital were retrospected. Results Deep venous thrombosis (DVT) appeared in 23 cases, in which 15 cases placed IVCF. All patients accepted anticoagulant therapy, except 10 cases with contraindication. 3 cases had severe complication, in which 2 cases had comprehensive DVT distal to IVCF, with both lower limbs severe swelling, acute renal inadequacy and hypertension; 1 case had continuous hyperpyrexia. Conclusion Although the IVCF placement was widely used in acute SCI for preventing pulmonary embolism in patients with DVT, however, the selection of IVCF and complication prevention should be taken into account.

Key words:spinal cord injury; deep venous thrombosis; inferior vena cava filter; complication

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-12-09)

作者簡介：作者單位：河北省唐山市第二醫院脊柱三科，河北唐山市063000。張軍軍(1974-)，男，漢族，河北滄縣人，碩士，副主任醫師，主要研究方向：脊柱外科。E-mail: sinojjzhang@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.017

[中圖分類號]R651.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)02-0203-04