心律失常事件節(jié)律特征的臨床意義

孫源君綜述，夏云龍審校

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綜述

心律失常事件節(jié)律特征的臨床意義

孫源君綜述，夏云龍審校

摘要心律失常事件的節(jié)律特征可反映“律”的變化，心房顫動除單純的心率變化外，通過數(shù)學方法可衍生出反映變異性、無序性及晝夜節(jié)律性的指標，在指導(dǎo)治療及評估預(yù)后方面具有獨到的優(yōu)勢。室性心律失常中除早搏頻率變異性指標對評估預(yù)后具指導(dǎo)意義外，惡性室性心律失常晝夜和季節(jié)分布特點也反映了自主神經(jīng)及外界環(huán)境因素對疾病的影響。

關(guān)鍵詞綜述；心律失常；夜晝節(jié)律

目前，關(guān)于心律節(jié)律性相關(guān)的研究大多關(guān)注竇性心律下心室率的變化，而對異位心律本身卻并無太多研究。近期越來越多研究發(fā)現(xiàn)，心律失常事件本身的節(jié)律特點同樣具有重要臨床價值，并且一定程度上更能反映心律失常的內(nèi)在特征。心律失常事件周期的震蕩及分布可體現(xiàn)心律失常電學病灶的內(nèi)在特性，通過對心律失常事件節(jié)律性的研究可能更利于評估疾病狀態(tài)，掌握心律失常的個體化差異，從而對治療及預(yù)后評估提供更加精準的指導(dǎo)。以下，筆者將就常見心律失常事件節(jié)律性的相關(guān)指標及臨床意義進行綜述。

1 持續(xù)性心房顫動節(jié)律指標及臨床意義

持續(xù)性心房顫動（房顫） 患者雖同為房顫心律，心室應(yīng)答率卻存在明顯波動性，個體差異明顯。心室應(yīng)答——心率的節(jié)律變化反映了房室結(jié)傳導(dǎo)功能的生理特性。Hayano等［1］通過RR間期的散點圖呈現(xiàn)出了房顫狀態(tài)下房室傳導(dǎo)功能的晝夜節(jié)律，結(jié)果顯示房室結(jié)傳導(dǎo)功能節(jié)律在心力衰竭（心衰）患者中呈衰減狀態(tài)。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)功能的節(jié)律性是慢性房顫患者心原性死亡的獨立預(yù)測因素［2］。

反映房顫心率節(jié)律特點的指標包括心率的變異性和無序性兩方面參數(shù)，通常利用24 h內(nèi)每20 min的非重疊時段（即以20 min為單位，共計72個時段）內(nèi)的心率特性計算分析得出。變異性可反映心率的離散程度，而無序性則指心率波動的不可預(yù)測程度，二者屬于房顫心率變化特點的互補性參數(shù)［3］。另外，節(jié)律特點還包括房顫心率的晝夜節(jié)律，晝夜節(jié)律分析不僅包括單純心率快慢的晝夜節(jié)律，還可對變異性及無序性參數(shù)本身進行晝夜節(jié)律分析，實現(xiàn)心率節(jié)律特點的深入剖析。

1.1 變異性指標

持續(xù)性房顫的心率變異性指標同竇性心律下心率變異性相似，常包括RR間期標準差、RR間期之差的均方根值以及相鄰RR間期之差＞10 ms（PNN10）、20 ms（PNN20）、30 ms（PNN30）、50 ms（PNN50）、80 ms（PNN80）的個數(shù)占總心搏個數(shù)的百分比。有學者對持續(xù)性房顫患者隨訪2年，發(fā)現(xiàn)存活者PNN10、PNN20、PNN30均低于死亡患者，且PNN20＜87%是死亡的獨立預(yù)測因素［4］。

1.2 無序性指標

房顫心率的無序性分析可通過RR間期的近似熵（ApEn）和樣本熵（SampEn）進行評估。ApEn是一種量化時間序列復(fù)雜性的方法，表示了新模式（不同的RR間期）產(chǎn)生的概率，概率越大則序列越復(fù)雜、越趨向隨機狀態(tài)；而ApEn越小則表明心率越趨近于規(guī)律性、周期性［5］。SampEn則是ApEn計算過程中不計算自身匹配統(tǒng)計量的結(jié)果［6］。

變異性和無序性均反應(yīng)了自主神經(jīng)對房室結(jié)的調(diào)控特點，而無序性指標似乎更加準確，Cygankiewicz等［7］對155例伴輕中度心力衰竭（心衰）的持續(xù)性房顫患者隨訪2年，比較其變異性參數(shù)和無序性參數(shù)，發(fā)現(xiàn)無序性參數(shù)能更準確的預(yù)測患者預(yù)后，結(jié)果顯示ApEn≤1.68者的死亡率遠高于其他患者（40% vs 12%，P＜0.001），ApEn≤1.68是房顫伴輕中度心衰患者發(fā)生全因死亡、心原性猝死及心衰相關(guān)死亡的獨立預(yù)測因素，而變異性參數(shù)卻不能良好的預(yù)測上述結(jié)局。

1.3 晝夜節(jié)律指標

房顫的晝夜節(jié)律分析不僅包括對單純心率快慢的分析，同樣包含了對上述變異性及無序性參數(shù)的晝夜節(jié)律分析。通常利用余弦分析法評估心率各指標的晝夜節(jié)律性，余弦分析包括中值（所有數(shù)據(jù)的平均數(shù)，相當于中線）、振幅（曲線震蕩高于或低于中線的程度）、峰值位相時（節(jié)律達到頂峰的時間點）和角頻率（15°/ h，用于計算坐標的位置）［3］。固定周期內(nèi)對曲線進行顯著性檢驗，若P＜0.05則波動具有晝夜節(jié)律性，反之則無節(jié)律性。

Corino等［3］發(fā)現(xiàn)，多數(shù)持續(xù)性房顫患者的心率快慢及心率的變異性參數(shù)存在晝夜節(jié)律性，而無序性參數(shù)的晝夜節(jié)律僅見于少數(shù)患者。心率及變異性參數(shù)的晝夜節(jié)律性反映了自主神經(jīng)對房室結(jié)仍存在調(diào)控作用，預(yù)后相對較好，而無序性參數(shù)具有晝夜節(jié)律性則表明其心率無序性程度較小，預(yù)后相對較差［8］。既往已有報道變異性和無序性減小是房顫伴心肌梗死后左心室功能下降或輕、中度心衰患者全因死亡率升高的危險因素［4， 7］。對持續(xù)性房顫尤其是永久性房顫的患者，β受體阻滯劑和鈣離子通道拮抗劑是控制心室率的常用藥物，RATAF研究比較了4種心率控制藥物（美托洛爾、卡維地洛、地爾硫和維拉帕米）對持續(xù)性房顫患者心率和心律失常相關(guān)癥狀的干預(yù)效果，結(jié)果顯示鈣離子通道拮抗劑在減少心律失常相關(guān)癥狀方面優(yōu)于β受體阻滯［9］，但之后有學者對RATAF數(shù)據(jù)進一步分析發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑和鈣離子通道拮抗劑在影響房室結(jié)傳導(dǎo)功能方面存在差異，雖然二者都可減慢心率、增加心率變異性，但β受體阻滯劑卻可增加心率的無序性，表明就控制心室率方面，β受體阻滯劑可能有利于持續(xù)性房顫患者的長期預(yù)后［10］。

2 室性心律失常事件節(jié)律指標及臨床意義

2.1 室性早搏負荷頻率變異性

頻發(fā)室性早搏（室早）可引起可逆性心肌病［11］，但二者卻并非一定互為因果，不同類型室早的預(yù)后存在較大差異，目前認為參與室早相關(guān)性心肌病因素包括：室早負荷［12］、間位室早［13］、心悸癥狀［14］、QRS寬度［15］、心外膜起源室早［15］等。但近期研究發(fā)現(xiàn)，室早頻率變異性即室早負荷的時間分布與其對心功能的影響具有顯著相關(guān)性。

Bas等［16］對107例接受導(dǎo)管消融治療的頻發(fā)室早患者進行研究觀察，用室早的頻率變異率（CoV）代表室早的時相分布情況，記錄每小時或每個時間段（時間： 0：00～6：00，6：00～12：00，12：00～18：00，18：00～0：00）的室早個數(shù)，計算室早分布的標準差，CoV=標準差/每小時或每個事件段的平均室早數(shù)，定義室早相關(guān)性心肌病為導(dǎo)管消融3～6個月后左心室射血分數(shù)恢復(fù)正常或者升高15%。結(jié)果顯示，室早相關(guān)性心肌病患者具有更低的頻率分布變異率、更高的室早負荷、更多的間位室早個數(shù)及無癥狀表現(xiàn)率，多因素分析發(fā)現(xiàn)室早頻率變異性低（即室早頻率分布在一日內(nèi)相對均勻）是室早相關(guān)性心肌病的獨立預(yù)測因素。

2.2 惡性室性心律失常的晝夜和季節(jié)節(jié)律特點

研究發(fā)現(xiàn)，部分惡性室性心律失常的發(fā)生同樣存在時間不均勻分布的特點，但關(guān)于惡性室性心律失常的指標相對簡單，即收集事件發(fā)作時間，分時間段比較。Maron等［17］對植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的63例肥厚型心肌病患者進行研究，分析其發(fā)生惡性心律失常事件——室性心動過速（室速）/心室顫動（室顫）的時間，發(fā)現(xiàn)室速/室顫的發(fā)作時間并非“隨機”，而是凌晨后少發(fā)，多數(shù)集中于午后及前半夜，發(fā)作高峰在14：00～16：00，但具體機制還未明確。但這此研究前（無ICD時代）也有學者對肥厚型心肌病的心原性猝死事件發(fā)生時間分析總結(jié)，顯示猝死高峰位于7：00～13：00，并認為可能與交感神經(jīng)活性的增加和體內(nèi)兒茶酚胺激增相關(guān)［18］。

部分惡性室性心律失常的發(fā)生除24 h內(nèi)存在時間分布差異外，同樣具有季節(jié)特點。有學者對233例植入ICD的患者進行隨訪研究，記錄1年中每個月發(fā)生室速/室顫的次數(shù)。結(jié)果顯示，1年內(nèi)共發(fā)生753次室速/室顫事件，每月發(fā)生的次數(shù)具有差異性，1月最多（93次），11月次之（83次），6月最少（39次），具有明顯的季節(jié)差異，即冬季更易發(fā)生惡性室性心律失常，而且更重要的是研究中原發(fā)病的種類并未影響室速/室顫發(fā)生的季節(jié)分布［19］。該研究來自柏林，雖然冬夏平均氣溫相差18℃，但并不能將此季節(jié)差異單純歸因于溫度，其他相關(guān)因素如：飲食的改變、血壓變化、晝夜時間差異等都可能參與其中，因此該研究只發(fā)現(xiàn)此表象現(xiàn)象，其原因還待進一步探究。又如，Chung等［20］在1998年～2012年對88例致心律失常性右心室心肌病患者進行隨訪，共發(fā)生106惡性室性心律失常事件，春、夏、秋、冬季分別占22.6%、41.5%、16.0%、19.8%，夏季為季節(jié)高峰，且多因素分析顯示夏季高溫和濕度變異大與發(fā)生惡性心律失常事件相關(guān)，表明了外在環(huán)境致心律失常因素對該節(jié)律特點的影響，但去除該環(huán)境因素是否可改善預(yù)后還需進一步研究。

另外，有些疾病的惡性室性心律失常發(fā)生可同時具有晝夜和季節(jié)節(jié)律特點。Kim等［21］對14例早期復(fù)極綜合征患者和53例Brugada綜合征患者分別隨訪（6.4±3.6）年和（5.0±3.3）年，兩組患者分別發(fā)生5例（14%）和10例（19%）室速/室顫，且均多于夜間發(fā)作；Brugada綜合征室速/室顫的發(fā)生無季節(jié)節(jié)律，但該研究中早期復(fù)極綜合征組室速/室顫的發(fā)生除晝夜節(jié)律特點外，還集中于春夏兩季。

目前關(guān)于惡性室性心律失常事件節(jié)律特點的探索只局限于散在的小樣本研究，且不同類型疾病可能具有其特異性的節(jié)律特點，并無定論。晝夜節(jié)律特點可能與自主神經(jīng)張力的變化相關(guān)，既往研究發(fā)現(xiàn)，無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生室顫前常伴迷走神經(jīng)張力升高，而器質(zhì)性心臟病者多為交感神經(jīng)張力升高［22，23］，這對治療可能有一定指導(dǎo)意義。

3 結(jié)語

心律失常事件的節(jié)律性是多因素共同作用結(jié)果的表現(xiàn)，除自主神經(jīng)張力等自身因素外，外界環(huán)境可能也參與其中，在評估患者預(yù)后及指導(dǎo)治療方面可能具有其獨特的優(yōu)勢。目前關(guān)于心律失常事件節(jié)律特點的相關(guān)研究多局限于單中心小樣本，且研究結(jié)果多體現(xiàn)于“表面”，其本質(zhì)原因還有待進一步探索研究。

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（編輯：常文靜）

收稿日期：（2016-01-18）

作者單位：116011 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科

作者簡介：孫源君 住院醫(yī)師 碩士 主要研究方向為心電生理與心臟起搏 Email：yuanjunsun@126.com 通訊作者：夏云龍 Email： yunlong_xia@126.com

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0613-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.022