腹腔鏡闌尾切除術后竇道的預防和處理

楊金剛

（貴州醫科大學附屬黔東南州人民醫院胃腸外科，貴州凱里556000）

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腹腔鏡闌尾切除術后竇道的預防和處理

楊金剛

（貴州醫科大學附屬黔東南州人民醫院胃腸外科，貴州凱里556000）

摘要：目的通過總結該院收治的腹腔鏡闌尾切除術導致竇道形成患者的治療經歷，提出竇道防治的策略。方法根據腹腔鏡闌尾切除術后竇道的實際情況采取兩種手術方式：方法一為竇道切口并進行炎性肉芽刮除，方法二為直接行竇道全切，比較兩種手術方式的治愈效果和手術意外的可能性。結果方法一的治愈率為66.7%，方法二的治愈率為100.0%，該組病例的總治愈率為90.5%。在竇道全切過程中，有1例竇道壁破裂。結論應根據實際情況選擇合適的竇道治療方式，并做好竇道形成的預防。

關鍵詞：竇道；腹腔鏡闌尾切除術；預防

腹腔鏡闌尾切除術（1aparoscopic appendectomy，LA）是由德國人Semn教授1983年開創的，并被作為治療闌尾炎癥等疾患的有效新方法得到不斷推廣。LA的并發癥包括出血、感染、腹膜粘連、慢性竇道和切口疝。慢性竇道與感染有一定內在聯系，在形成竇道前一般會有感染癥狀。如感染的誘發因素是傷口內異物（如線頭）清除不干凈，導致感染時未恰當地清理并引流，可能導致傷口長期不能愈合，遺留一處或多處深而彎曲的肉芽創道，即慢性竇道。本文就開始施行LA以來本院收治的因LA術導致的竇道患者21例，對LA并發竇道的預防和治療進行探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

開始施行LA以來本院收治的因LA術導致的竇道患者21例[1]。其中，男15例，女6例，男女比例2.5∶1。年齡34～67歲，平均（38.2±11.3）歲。切口竇道形成最長時間為30年，最短7個月。其中，竇道形成7～12個月者4例，1～2年者3例，3～5年者6例，7年者3例，11年者1例，15年者2例，16年者1例，17年者1例。患者均因急性闌尾炎在市內或當地醫院行闌尾切除術，術后痊愈出院。除已進行過竇道手術治療后未愈重新形成竇道的患者，其他患者因持續性右下腹痛（無明顯誘因）并伴有發熱，無惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等其他消化道疾病的表現。查體可見腹腔鏡手術切口處局部紅腫，觸感硬度中度，有呈乳頭狀突起竇道口一處或多處，易破潰。患者主訴切口處反復排出少量膿性滲出液，無惡臭味，嘗試用抗生素保守治療后癥狀可緩解，但是很長時間都不能徹底愈合。B超檢查顯示右下腹膿腫。竇道均位于腹腔鏡闌尾切除術切口的中、下段和引流口上[2]。取患處膿性滲出液進行細菌培養。1.2方法

仔細翻閱患者病歷資料，對患者的病情、手術方式及治療結果進行回顧性分析。所有患者均采用連續硬脊膜外麻醉，探明竇道的方向、直徑和深度，摸清其末端與腹內臟器是否連結，取患處膿性滲出液進行細菌培養。手術方式有兩種，方法一是竇道切口并進行炎性肉芽刮除；方法二是直接行竇道全切。采用方法一的竇道相對較為表淺并且年限較短，肉芽刮除后，對創口反復沖洗，并依據細菌培養結果和藥敏試驗結果選擇合適的藥物局部換藥或靜脈滴注抗生素。采用方法二的患者竇道相對較深，手術切除時先將切口處竇道壁與正常組織分離開，并將竇道口縫合，再進行后續的竇道壁分離，以免竇道內容物滲出污染新傷口。

2　結果

2.1細菌培養結果

竇道滲出液細菌培養結果顯示：大腸桿菌感染6例，金黃色葡萄球桿菌感染13例，產鹼桿菌感染4例。其中并發大腸桿菌和金黃色葡萄球桿菌感染者2例。

2.2分法一的治療結果

采用分法一進行竇道切口并炎性肉芽切除的共6例，其中2例術后切口感染，仍有炎性滲出液[3]，經引流及換藥治療無效，未完全愈合即辦理出院，再次形成腹壁竇道，計劃等竇道壁硬化后再行竇道切除。2.3分法二的治療結果

采用分法二者共15例，治愈率為100.0%。有1例在竇道切除過程中不慎切破竇道壁，但及時對破處進行了處理，并在切除完成后，同方法一一樣依據細菌培養結果和藥敏試驗結果選擇合適的藥物局部換藥或靜脈滴注抗生素。其余14例患者竇道壁被完整切除，所有病例均愈合出院。

3　討論

本組病例共21例，僅有1例患者未愈出院，竇道的治愈率為90.5%。患者均有在院內外進行過抗生素治療，但效果不明顯。陳舊性竇道患者曾在外院進行過竇道的手術處理，此次檢查竇道壁已硬化，要求進行完整的竇道切除。對于竇道切除的患者，應該在術前仔細探明竇道的方向、直徑和深度，以便準備把握竇道壁的位置，避免竇道壁被切破而導致膿液滲漏。摸清竇道末端與腹內臟器是否連結，以免在切除竇道時傷及內臟。切除竇道時，先將竇道口與周圍組織分離，綁住竇道口，以免竇道內容物流出污染周圍傷口。對于竇道壁尚未長硬的患者，不應過早進行手術，應建議患者先回家用藥物治療，等到竇道壁適合手術指征時再回醫院進行手術。對于不需要進行竇道切除，適合對竇道壁內肉芽組織刮除的竇道，應嚴格根據細菌培養結果使用抗菌藥，通暢引流。同時治療后建議對患處進行一段時間的觀察，以免導致未能治愈而重新形成竇道的情況發生[4]。

LA術的并發癥并不多見，術后感染失控導致竇道形成的更是少有。在本院的LA術病例中，術后感染形成竇道的比例不到1.0%。但是在某些情況下，不得不由LA改為開腹進行闌尾切除，這樣的狀況包括：腹腔內廣泛粘連、急性腹膜炎、腸麻痹、腸梗阻和各種腹部疝等，由于在中途更改手術方式，容易導致患者緊張或不配合，再加上開腹原本就有更高的并發癥發生可能，所以形成竇道的概率也相對較高[5]。再加上有些急性闌尾炎本身就存在感染，所以腹壁竇道患者中，以急性化膿性闌尾炎術后傷口感染居多。

本組病例選擇的均為闌尾炎切除術后形成的竇道，總結預防闌尾炎切除術中的竇道形成有以下幾點[6]：①手術時預防切口感染：手術應該無菌操作，保護好切口，尤其當患者是化膿性闌尾炎時。切除化膿的闌尾時，需對闌尾進行隔離，避免膿性闌尾滲液與切口接觸污染切口。若闌尾已穿孔，手術時用抗生素清洗傷口，小的出血點使用電凝止血，縫合時應避免使用不可吸收的絲線結扎，并根據具體情況放置橡皮條引流或推遲傷口縫合時間；②避免院內感染的發生：對于闌尾切除術后愈合狀況好的患者，應讓患者盡早出院。相對于院外，醫院內的細菌源更多，增加住院時間有可能增加感染機會；③恰當處理已經發生的切口感染：首先應該仔細檢查是否有手術時的異物存留，異物存留是感染發生并致竇道形成的重要原因之一。對于已經有膿腫的切口感染，對膿腫切開引流，引流應盡可能干凈，同時有條件地針對膿液進行細菌培養并使用對應的抗生素。對于未形成膿腫的切口感染，可行診斷性穿刺，判斷切口感染是否脂肪液化。穿刺時進行試抽，可穿刺2或3次/d，直到不再能抽出液體。如穿刺抽出的液體有膿，宜用雙氧水清洗傷口，并用雙氧水溶液浸潤紗布條進行引流，每天換藥，直至不再能抽出液體。

綜上所述，對于竇道形成，防范比治療更重要，且應該從LA手術進行時即開始注意無菌操作。對于已經形成的竇道，選擇合適的治療方式，才能有效地治愈。

參考文獻：

[1]華振敏.化膿性闌尾炎128例術后傷口感染的預防與處理[J].中國實用醫藥, 2007, 2(6): 82-83.

[2]薛春凱,邵占強.腹部手術切口竇道形成的處理與預防[J].山東醫藥, 2009, 49(36): 54-55.

[3]龍白,馮鐸,徐菲,等.腹腔鏡闌尾切除術中并發癥的預防[J].中國現代醫學雜志, 2008, 18(15): 2251-2252.

[4]魯曉梅,宋歌,任建光.不同麻醉方案對腹部微創手術患者療效與費用的對比研究[J]. 2015, 25(3): 94-97.

[5] Joshua AH, Richard YM. Laparoscopic appendectomy in a pediatric patient with type 1 Charcot-Marie-Tooth disease[J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2015, 27(8): 680-681.

[6] Fukuda K, Onda T, Kimura Y, et al. An adult case of polysplenia syndrome associated with sinus node dysfunction, dextrocardia,and systemic venous anomalies[J]. Intern Med, 2015, 54(9): 1071-1074.

（曾文軍編輯）

Prevention and treatment of postoperative sinus of laparoscopic appendectomy

Jin-gang Yang (Department of Gastrointestinal Surgery, Qiandongnan Prefecture People's Hospital Affiliated to Guizhou Medical University, Kaili, Guizhou 556000, China)

Abstract:Objective To summarize the experience of prevention and treatment of sinus after laparoscopic appendectomy. Methods Operation method was decided by the sinus condition: method A, fistula incision and inflammatory granulation shaving; method B, removing he sinus completely. Then compare the efficacy and the risk of operation. Results Cure rate of method A was 66.7 %, cure rate of method B was 100.0 %. The total cure rate was 90.5 %. Sinus wall ruptured in 1 during the process of removing. Conclusions Suitable operation method should decided by the sinus condition, and make the premunition for fistula formation.

Keywords:sinus; laparoscopic appendectomy; premunition

收稿日期：2015-10-19

文章編號：1007-1989（2016）03-0080-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.018

中圖分類號：R656.8

文獻標識碼：B