國外養老機構服務質量評價體系研究進展及啟示

?

國外養老機構服務質量評價體系研究進展及啟示

郭紅艷1王黎彭嘉琳謝紅

(北京大學護理學院，北京100191)

〔關鍵詞〕老年機構；服務質量；評價體系

截至2010年，我國老年人口已達1.78億，占到人口總數的13.26%〔1,2〕。老齡化帶來的老年人失能問題〔3〕及人口結構變化〔1〕造成的空巢家庭使得社會養老負擔更加沉重。作為社會養老服務體系的重要支撐，機構養老以其專業化服務發揮越來越重要的作用。因此，在政策引導和市場需求的雙重動力下，養老機構的數量和規模不斷擴大〔4,5〕。但由于我國養老體系建設處于起步階段，養老機構長期發展中仍存在著服務質量評價體系不完善、服務流程不規范等諸多問題〔3，6，7〕，而養老機構服務質量將對老年人生活起到最直接影響。相比而言，美國、日本、英國、澳大利亞等國家無論在養老機構服務質量立法或標準、質量評價等方面的發展建設都較為健全，因此，本文旨在對國外養老機構服務質量評價體系進行回顧和綜述。

1美國

美國在1935年開始實行的養老保險制度在養老服務上頗具成效，同時美國有著最為成熟的養老機構服務質量評價體系。過去的十幾年間，美國不斷開發養老機構質量評價指標，用以改進照護質量和機構間質量。這些指標已廣泛用于養老機構管理和質量改進。

1.1相關立法1935年美國通過《社會保障法》，標志著政府開始正式介入養老機構管理〔8~10〕。自1987年總括預算一致法案(OBRA)通過后，規定各州境內凡屬于聯邦醫療保險計劃(Medicare)及醫療補助計劃(Medicaid)覆蓋的養老機構均需使用標準化的綜合評估工具(RAI)對居民進行評估。

1.2養老機構管理

1.2.1補償管理美國養老機構主要由Medicare 和 Medicaid進行補償和管理〔11〕，尤其是對于醫療照護行為較重的護理之家類的機構，并對其進行服務質量、資質認證、等級評定、人員配置等多方面監管。而其他受到Medicare資助的養老機構，則主要由Medicare認證與管理。

1.2.2質量管理1987年醫療護理機構評審聯合委員會(JCAHO)制定了各類機構服務品質評價方案。同年OBRA頒布，詳細且嚴格規范了各類機構對居民評估的基本內容，并對服務標準的操作細則、相關設施操作手冊等進行修訂。在衛生財務管理部門與美國醫學會等多部門協作努力下，通過評價組織與法令規范的聯合作用，美國養老機構質量管理與評價體系日趨完善。

1.3服務質量評價體系美國通過RAI建立全國性的基本資料庫(MDS)，通過評估與資料收集，進一步延伸MDS發展了24項質量指標(Quality Indicators)作為質量評價、檢查的依據。不同版本MDS中指標的變化反映老年人健康狀況與需求及持續質量改進的進程。1991年版MDS〔12〕共計175項指標，涵蓋意外事件、行為及情緒狀態、認知功能、排泄、感染控制、生活質量等12個維度。此版指標體系范圍全面，但指標數量過多，實操性欠佳。MDS 2.0版〔10〕的指標數量減少至24個，仍涵蓋上述12個維度。之后MDS數據被納入資源利用分組(RUGs)，并通過護理之家比較(Nursing Home Compare)向民眾公開各機構質量信息，使得質量評價更受重視。MDS 3.0版〔13〕增加了關于精神狀態、情緒、疼痛、生活質量方面的訪談內容，更為注重老年人對服務的體驗。

根據Donabedian〔14〕所提出的結構-過程-結果質量評價“三維理論”，MDS的24項質量指標全部為過程或結果性指標。過程性指標包括留置尿管、管飼飲食、使用抗焦慮/安眠藥等7項；結果性指標則包括新發骨折、跌倒、激躍行為、認知功能損害、兩便失禁、尿路感染、體重下降、脫水、日常生活活動能力(ADL)下降、關節活動度(ROM)下降、1~4級壓力性潰瘍等17項。結果性指標是反映目標達成情況，同時評價整個護理計劃的效益及個體功能因護理計劃質量改善情況的最直觀體現，表明美國在養老機構服務質量評價過程中護理結果的重視程度很高。

2日本

日本養老服務意識及老齡化進程與我國類似。其養老機構依托全民性長期護理保險(LTCI)迅速發展，完善的質量評價體系對于養老機構服務效率與質量起巨大推動作用。

2.1相關立法日本依據《社會福祉法》、《老人福祉法》、《老人保健法》等相關法律法規〔15,16〕進行養老機構的基礎設施設備配置和機構經營管理。政府依法對養老機構進行監管，并且從立法層面界定行業準入標準，并規范其管理及運營，也為養老機構的質量評價及質量改進建立了平臺。

2.2養老機構管理日本厚生勞動省〔16〕對養老機構法人的申請、變更、業務活動等進行管理，并依據《指定介護老人福祉設施人員、設備及運營標準》、《指定介護療養型醫療機構人員、設備以及運營標準》、《介護老人保健機構人員、設施與設備以及運營標準》等相關標準發布設施設備、人員服務、管理運營等的實施和標準細則。

2.3服務質量評價體系日本養老機構質量評價采取自評〔17〕、老年人評價〔18〕、第三方評價〔19〕相結合的方式。根據機構設置及服務特點，不同類型機構采用的評價體系略有不同。綜觀評價體系架構，基本包括組織設置、業務管理、服務內容、運營管理等維度，不同維度下設定相應評價指標。評價體系對評價目的、原則、方法、結果等具體說明，為評價信息的公布及養老機構質量改進重點提供依據。

以北海道養老機構服務評價標準〔17〕為例，該評價體系旨在通過機構自評提高服務質量，并對評價結果進行公示為老年人選擇養老機構提供參考信息。體系包括基本事務、業務管理與運營、服務體制、服務內容四個維度，下轄72項評價指標。基本事項中通過10項指標對老人權益、法律及倫理相關內容進行評價；業務管理與運營則界定養老機構運營理念方針、人力資源管理等方面的9項指標；服務體制維度包括服務計劃制定與實施、員工例會制度、感染控制等9項指標；服務內容是該評價體系的重點，涵蓋排泄管理、餐飲、物品保管、生活習慣等詳細服務內容的41項指標。該評價體系超過半數的指標為過程性指標，結局性指標較少，表明養老機構在保證完善的運營機制及服務體制的基礎上，更重視服務過程，以保證老年人的健康結局與滿意程度。

3英國

英國是實行社會化福利養老制度的典型國家之一。20世紀40代中期，英國完成“福利國家”的建設，養老服務福利性很強。

3.1相關立法為促進養老機構服務質量，英國政府先后頒布一系列相關法律法規。1999年《照護標準法2000》〔20〕頒布并作為其他相關法律法規的母法；2001年發布《照護機構準則》〔21〕及國家最低標準〔22〕，又于2008年發布《健康和社會保健法案》。其中，國家最低標準是各類提供住宿的養老機構的核心要求。

3.2養老機構管理英國實行專職部門統一對養老機構管理的方法，如英格蘭設有服務質量委員會，蘇格蘭成立蘇格蘭社會服務管理委員會，北愛爾蘭設立規章和質量促進機構，并依據上述法律法規對養老機構進行管理。

3.3服務質量評價體系英國養老機構服務質量評價依據“國家最低標準-養老機構版”〔23,24〕進行。該評價體系涵蓋機構選擇、護理需求計劃及偏好、生活質量、護理與治療質量、員工管理、機構運營與管理、關愛投訴與保護、物質環境等8個維度的40項指標〔25〕。其中，機構選擇包括信息、需求評估、試住、合同等5項指標；護理需求計劃及偏好包括服務計劃、記錄保存2項指標；生活質量由自主權與選擇、社交機會、保密等5項指標構成；護理與治療質量在體系中占的比重較大，包括個人護理、健康護理、餐飲及用餐時間、給藥等7項指標；另一重要維度為員工管理，涵蓋員工層級、資質、招聘、培訓、監管及志愿者等6項指標；而關愛投訴與保護中包括投訴與保護兩項指標；指標比重最大的維度是物質環境，共有住所、公共設施、盥洗設施、改造與設備、個人居住設施(空間需求)、個人居住設施(家具與配件)、照明采暖與供水、衛生與感染控制等8項指標。

綜觀該評價標準，核心理念為“關注老年人可達到的最佳護理結果〔24〕”，結構、過程層面的評價指標都是達到最佳結局的保證。此評價標準中，結構性和過程性指標所占比重大，結局性指標包括瀕死與死亡、給藥、投訴、保護、衛生與感染控制等6項，僅占15%。這符合英國的“福利國家”的現實，國家重視養老機構的硬件設置及人員配備，并通過保證結構和過程中服務質量達到最佳服務質量結局。

4澳大利亞

澳大利亞作為世界上實行社會福利制度較早的國家之一，其社會福利的完整性、公平性和優越性在各個國家中名列前茅。澳大利亞政府主要政策導向是向全體澳大利亞提供公平、高質的照料服務，政府非常關注養老機構服務質量。

4.1相關立法澳大利亞1997年頒布《老年護理法案》〔26〕。在機構養老護理制度的方針中提出居民分類標準、老年護理標準和評審方案及費用測定等內容。該法案是澳大利亞福利制度的有力支撐，政府公費為養老服務的主要資金來源，并通過立法保障養老福利制度順利實施和運行〔27〕。

4.2養老機構管理為控制養老機構服務質量，澳大利亞設立嚴格的行業準入門檻，采取嚴格的準入制度，老年護理標準認證機構負責對養老機構進行認證〔28〕，并由第三方評價機構對其進行評估，通過評估可繼續執業1~3年。

4.3服務質量評價體系澳大利亞養老機構服務質量評價采用《老年人護理標準》〔29〕，該標準中包括機構整體管理(管理體系、員工及組織發展)、健康與個人護理、老年人生活方式、物質環境及安全系統4個維度的44項質量評價指標。健康與個人護理是該標準的重點，包括持續改進、臨終護理、特殊護理服務需求、給藥管理、疼痛管理、皮膚護理、失禁管理、口腔及牙齒護理、感知覺喪失和睡眠等17項指標；而機構整體管理則涵蓋持續改進、評價與投訴、組織計劃與領導、人力資源管理等9項指標；老年人生活方式維度包括情感支持、獨立性、隱私權與尊重權、休閑娛樂活動、選擇權與決策權等10項指標；物質環境及安全系統由居住環境、職業健康和安全、感染控制、餐飲清潔服務等8項指標。

《老年人護理標準》中關注老年人健康與護理結果，44項指標中共有臨床護理、給藥、疼痛、營養與水分、皮膚護理、失禁、行為、感覺喪失、睡眠、尊重權與隱私權等19項結局性指標，與結構及過程性指標數量相當。此分布在一定程度上表明，澳大利亞在政府大力度資金投入保證養老機構硬件設置及嚴格行業準入的基礎上，對于服務質量效果的要求更高。

5中國臺灣

臺灣地區與大陸養老服務理念及老齡化進程類似。近些年來，在借鑒國外做法的基礎上，臺灣養老機構服務質量得到長足發展，養老機構服務質量評價體系也逐步建立并完善。

5.1相關立法臺灣地區的養老制度依賴于保險制度，如《勞工保險》、《公教人員保險》、《軍人保險》等。臺灣人口高齡化、少子女化問題促使養老服務成為重要的社會議題，因此一系列相關法律法規先后出臺，如《殘障福利法》、《老年福利法》、《護理人員法》等。相關部門陸續依法制定或修正長期照護相關的健康照護及機構設置方案。

5.2養老機構管理臺灣養老服務行業大概分為2個體系〔30〕，一是內政體系的安養機構、養護機構和長期照料機構，二是衛政體系的護理之家。內政體系的機構由《老年福利法》、《老人福利機構設立標準》等管轄；衛政體系的護理之家則由《護理人員法》、《護理機構設置標準》管轄。內政體系自2011年開始實行老人福利機構評價；衛政體系的護理之家每年接受當地衛生局的督導考核，衛生署與2008年開始執行第一次護理之家評價計劃。

5.3服務質量評價體系臺灣養老機構最初沿用《臺灣醫療質量指標計劃》(TQIP)中的非計劃性體重減輕、壓力性潰瘍、跌倒、院內感染、身體約束使用等長期照護指標〔31〕。2004年起，臺灣衛生部門開始對養老機構的服務質量進行探索性評價，評價指標體系經過多次修訂，于2007年形成統一的《護理之家督導考核指標》〔32〕，該指標體系共涵蓋行政管理、老年人安全、服務內容、環境及加減分項目五大維度的47項指標。行政管理下轄工作人員管理、老年人權益、通報管理等方面的9項指標；老年人安全方面包括急救設施、工作人員訓練、感染控制、空調設施管理、緊急呼叫設施等方面的14項指標；服務內容從用藥管理、飲食照料、社交休閑活動、照護計劃書、食品衛生等方面界定了14項指標；而環境維度下包含舒適度、氣味等3項指標；加減分項目指出，有加強提供服務質量的計劃及提供失智護理等為加分項目，曾有違規事件則為減分項目。

該體系的47項評價指標中，老年人安全和服務內容的相關指標所占比重較大。屬于機構性的指標占到60%，過程性指標占32%，而結果性指標僅占8%。出現此分布的大概原因為當時養老機構的發展尚處于起步階段，與對機構的環境結構及提供服務的能力較為關切和重視，對于結局性指標還沒有足夠的實踐經驗和證據，另外，還可能是相關立法多為結構性條目，少有過程和結果指標的相關描述所致。

6啟示

本文從相關立法、養老機構管理、服務質量評價體系等方面綜述美國、日本、英國、澳大利亞及我國臺灣地區養老機構服務質量評價的概況，并在此基礎上對我國養老機構服務質量評價提出以下啟示。

6.1轉變觀念，正視養老機構服務質量評價的重要性隨著我國老齡化程度加深及失能半失能老年人口數量增加，機構養老會成為更多老年人的首選，而養老機構在社會養老服務體系中的作用也會愈加重要。另一方面，隨著各種社會力量尤其是大型資本的逐步進入，養老服務產業發展迅猛，各類養老機構的數量和規模驟增。我國養老機構已不是傳統概念中簡單設置的福利院、敬老院模式，對養老機構進行服務質量評價，通過質量評價起到規范行業運營發展和促進養老服務質量改進的作用。

6.2借鑒經驗與因地制宜并重目前，我國在養老機構質量管理及質量評價方面存在較大空白，借鑒國外先進和成功經驗是填補此項空白的捷徑，尤其是吸取養老文化及老齡化進程與我國相近的國家和地區的經驗教訓。但是，由于我國在養老服務立法基礎、保險制度和經濟發展水平上與這幾個國家和地區存在一定差距，可以采取逐步引進的方法，先嘗試性地引進部分核心指標控制核心質量，初步建立適用于我國的養老機構服務質量評價指標體系，再做進一步完善和擴充。

7參考文獻

1國家統計局. 第六次全國人口普查主要數據發布〔EB/OL〕. http://www.stats.gov.cn/zgrkpc/dlc/yw/t20110428_402722384.htm,2011-04-28/2013-03-15

2中華人民共和國衛生部. 2011年中國衛生統計年鑒〔EB/OL〕. http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html,2013-01-16/2013-03-18.

3中華人民共和國中央人民政府. 國務院辦公廳關于印發社會養老服務體系建設規劃(2011-2015年)的通知〔EB/OL〕. http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/27/content_2030503.htm.,2012-12-27/2013-3-10.

4中華人民共和國民政部. 社會服務業統計季報〔EB/OL〕. http://files2.mca.gov.cn/cws/201301/20130128174655179.htm,2013-03-17/2013-4-3.

5中華人民共和國民政部. 民政部《2011年社會服務發展統計公報》〔EB/OL〕. http://ahnpo.gov.cn/thread-14456-1.html,2012-09-11/ 2013-4-3.

6謝紅,王志穩,侯淑肖,等. 我國養老服務需求現狀及其長期護理服務策略〔J〕. 中華護理雜志,2012;12(1):14-6.

7陳雪萍,許虹,王先益,等. 養老機構老年護理管理現狀及建議〔J〕. 中華護理雜志,2010;45(5):454-6.

8張愷悌,郭平,方志,等. 美國養老〔M〕. 北京：中國社會出版社,2010:26-30.

9Guo KL,McGee D. Improving quality in long-term care facilities through increased regulations and enforcement〔J〕. Health Care Manag (Frederick),2012;31(2):121-31.

10Castle NG,Ferguson JC. What is nursing home quality and how is it measured〔J〕. Gerontologist,2010;50(4):426-42.

11Cohen JW,Spector WD. The effect of Medicaid reimbursement on quality of care in nursing homes〔J〕. J Health Econ,1996;15(1):23-48.

12Hutchinson AM,Milke DL,Maisey S,etal. The resident assessment instrument-minimum data set 2.0 quality indicators:a systematic review〔J〕. BMC Health Serv Res,2010;10:166.

13Rahman AN,Applebaum RA. The nursing home minimum data set assessment instrument:manifest functions and unintended consequences--past,present,and future〔J〕. Gerontologist,2009;49(6):727-35.

14Donabedian A,著.李巖，譯.醫療質量評估與監測〔M〕.北京：北京大學醫學出版社,2007:37-41.

15張凡. 日本養老護理機構：分類設置管理運營〔J〕. 社會福利,2011;(1):55.

16厚生労働省. 介護サービス事業者及び介護保険施設の指定基準の條例委任について 〔EB/OL〕.〔2012-1-21〕http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/01/dl/tp0118-1-25.pdf.

17社會福祉法人よいち福祉會. 介護保険サービス評価に関する北海道基準(介護老人福祉施設)〔EB/OL〕.〔2012-1-20〕. http://www.kouseien.jp/sabisuhiyouka.pdf.

18倉敷市. 介護療養型醫療施設基準比較表〔EB/OL〕.〔2012-1-21〕. http://www.city.kurashiki.okayama.j.

19福岡県社會福祉士會. 福岡県福祉サービス第三者評価の結果〔EB/OL〕.〔2012-1-19〕. http://www.fsw.or.jp/hyoka/kekka/kourei/syouju.pdf.

20Uk LG. Care standards act 2000〔EB/OL〕.〔2013-2-28〕. http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2000/14/pdfs/ukpga_20000014_en.pdf.

21Uk LG. The care homes (wales) (miscellaneous amendments)regulations 2011〔EB/OL〕.〔2013-4-10〕. http://www.legislation.gov.uk/wsi/2011/1016/regulation/2/made.

22Department For Education U. National minimum standards〔EB/OL〕.〔2013-2-27〕. http://www.minimumstandards.org/.

23Commission For Social Care Inspection U. National minimum standards for care homes for older people〔EB/OL〕.〔2013-2-24〕.http://www.csci.org.uk/professional.CommisionforSocialCareInspection.

24Wales G. National minimum standards for care homes for older people〔EB/OL〕.〔2013-3-20〕. http://wales.gov.uk/cssiwsubsite/newcssiw/?lang=en.

25Department Of Health Great Britain.Care homes for older people:national minimum standards and the care homes regulations 2001〔M〕. UK:The Stationery Office,2003：37-8.

26Office Of Parliamentary Counsel.Aged care act 1997〔EB/OL〕.〔2013-3-19〕.http://www.comlaw.gov.au/Details/C2012C00914.

27張晴晴. 澳大利亞老年護理保障制度研究〔D〕. 武漢:武漢科技大學文法與經濟學院,2011.

28Office Of Parliamentary Counsel.Certification principles 1997〔EB/OL〕.〔2013-3-19〕.http://www.comlaw.gov.au/Details/C2012C00914.

29Office Of Parliamentary Counsel.Quality of care principles 1997〔EB/OL〕.〔2013-3-19〕.http://www.comlaw.gov.au/Details/C2012C00914.

30龔明聰. 長期照料機構服務產業發展研究——以高雄市為例〔D〕.高雄:國立中山大學,2008.

31財團法人醫院評鑒暨醫療品質促進會.醫療品質指標計劃〔EB/OL〕.〔2013-3-15〕.http://www.tjcha.org.tw/quality/quality_b03b.asp.

32陳惠姿. 長期照護實務〔M〕.臺北:永大書店,2009:67-74.

〔2014-06-16修回〕

(編輯王一涵)

〔中圖分類號〕R-1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1257-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.107

通訊作者：謝紅(1969-)，女，博士，副教授，碩士生導師，主要從事護理管理、長期護理服務研究。

1北京大學第一醫院胸外科

第一作者：郭紅艷(1987-)，女，碩士，護師，主要從事護理管理、長期護理服務研究。