健康的社會決定因素在初級衛生保健中的融入路徑

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健康的社會決定因素在初級衛生保健中的融入路徑

健康的社會決定因素；初級衛生保健；人口特征；醫學信息學；數據收集

Jennifer E.DeVoe，Andrew W.Bazemore，Erika K.Cottrell，等.健康的社會決定因素在初級衛生保健中的融入路徑[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2617

健康的社會決定因素(SDH)指非臨床上的可以影響患者健康的因素，如社會地位、經濟狀況及鄰里資源等。WHO將其定義為人們出生、成長、工作、生活、衰老的環境，以及廣義上的塑造這些日常生活條件的力量和系統。SDH與疾病發病率、死亡率及其他健康指標相關，且其對人群健康的影響大于醫療服務。但在醫療環境下消除SDH帶來的影響并非易事，甚至大多數情況下是無效的。實現縮小健康差距、改善全民健康的目標，需要一種創新性方案系統地解決SDH的影響。

1　解決SDH在初級衛生保健中的影響

基層醫療被認為是臨床醫療、公共衛生、行為健康及社區服務相結合和協調的自然節點。非醫療健康影響因素在基層醫療中并非新概念，20世紀早期的部分基層醫療機構在為居民提供衛生保健服務的同時，也雇傭健康輔助人員為其提供娛樂和福利活動。這些健康中心關注居民的健康促進和教育，并努力尋求針對營養不良及其他與SDH相關衛生問題的解決方法。SDH的概念是一個長期發展過程，1940年美國創建以社區為導向的基層醫療服務成為熱門研究；1960年家庭醫學作為一門醫學專業逐漸得到發展；1964年立法通過創建社區健康中心計劃(前身為聯邦合格醫療中心)；1978年阿拉木圖宣言發布，指出“基層醫療衛生是個人、家庭、社區與國家衛生系統的第一級聯絡人，基層醫療衛生系統將醫療衛生和居民的工作、生活最大可能聯系起來，是構成持續性醫療的第一要素”。

基層醫療一直致力于集合患者、社區及公共衛生領域專家，共同解決SDH帶來的影響，但按服務收費的支付系統、關注疾病治療而非促進健康的醫學文化、技術及其他障礙等限制了這一工作。醫療政策和醫療技術的快速發展，為基層醫療提供了思想轉換的機會。全面基層衛生計劃、責任醫療組織試點工作、醫療服務獲取及CHIP授權法規等，引導了人們追求健康和更有價值醫療服務；建立以患者為中心的家庭醫療服務模式，可以較大程度地提高基層醫療團隊解決患者醫療服務需求和實施上級部門干預政策的能力；同時，技術的進步也將SDH與電子健康檔案(EHRs)更好地結合在一起，幫助基層醫療團隊解決SDH影響，更好地協調社區轉診等服務。

2　將SDH信息融入初級衛生保健

目前的衛生信息技術已經可以提供標準化的SDH信息收集和呈現。自2009年美國《健康經濟信息技術和臨床醫療法規》通過后，衛生信息技術的使用，尤其是EHRs的使用突飛猛進。2011年醫療保險與醫療補助服務中心啟動了3個階段的EHRs激勵計劃，鼓勵臨床醫生和患者共同參與，以實現EHRs在縮小健康差異、改善醫療協調性、提高全民健康水平等方面的有益作用。許多基層醫療實踐已經開始重視SDH信息的收集，如患者種族、收入及職業等，并希望通過提供社會服務等方式解決患者的健康問題。但目前，大多數基層醫療服務機構的SDH信息仍為手動記錄，缺乏標準化和規范性，且被記錄下來的已知SDH也很少被應用于支持醫療服務。國家醫學科學院(NAM)近期推薦了11個應常規收集在EHRs中的SDH信息，均在其對應領域有潛在的刺激作用，部分已經被大多數基層醫療機構使用，如飲酒、種族、家庭住址及吸煙史。NAM還推薦了應規律收集和整理的其他數據，如人口普查跟蹤的中位數收入、患者抑郁情況、教育背景、經濟壓力、家庭暴力、身體活動能力、社會關系及其他壓力。而公共衛生服務與基層醫療服務間的合作，可以幫助收集SDH信息，進而幫助患者、家庭及社區解決醫療問題。

3　SDH融入初級衛生保健的路徑

標準化的SDH信息收集及其在EHRs中的表達可以幫助臨床醫生了解SDH的影響，并做出更佳的臨床決策。但如何在醫療過程中更容易獲取SDH信息，如何將SDH信息融入現有醫療規范，如何更有效地將SDH信息服務于醫療，仍是目前亟須解決的問題。本著以SDH信息促進醫療實踐的原則，建立了將SDH融入初級衛生保健的路徑。

第一步：系統整理和收集SDH信息，包括社區水平信息和個人水平信息。這兩種信息均對患者健康產生影響，但個人水平信息屬于患者個人因素，如家庭收入低于貧困線、8年級后退學、食品不安全等，而社區水平信息針對患者的居住環境特征，如社區中中等家庭收入低于貧困線、大多數居民學歷低于高中、社區位于遠離商業區的偏遠地區或農村等。大部分基層醫療機構已經建立了收集患者個人水平信息的系統，但只有少數機構使用了驗證工具對信息進行標準化收集并與EHRs結合。社區水平的SDH信息又稱為社區生命體征，是已經存在于國家數據庫中的信息。用現有的地理編碼技術將社區水平的SDH信息與患者病歷相結合在技術層面是可行的，但目前的基層衛生數據系統并沒有大范圍引入社區生命體征數據。

第二步：提高SDH信息的可獲得性和可利用性(正確的數據、時間及位置)。系統化地將SDH信息與EHRs結合，加強SDH信息的可獲得性和可靠性，使其更好地為醫療過程服務，如提供重要背景信息、選擇對癥檢查方法、隨訪。具體實踐包括：(1)有效的數據整合可以為臨床決策提供必要信息，如指出某項檢查、藥品或行為咨詢的緊迫性，增加臨床風險評分種類；(2)為患者提供定制服務，推薦適合的轉診醫院，協調社區護理服務；(3)促進以患者需求設定優先度的小組管理方式，如社區衛生工作者隨訪、重癥監護管理。標準化的SDH信息收集及其在醫療服務關鍵點上的表達，可以幫助改善患者健康，但仍需進一步整合SDH信息對基層醫療的潛在作用。

第三步：利用包含SDH信息的醫療服務系統。幾十年來，基層醫療服務人員嘗試通過推薦支持服務、社區衛生活動等方式處理SDH對醫療服務的影響，而新技術在這項工作中至關重要。自動作用于SDH信息以促進醫療服務發展的系統包括臨床決策支持工具、彈出特殊考慮或服務的提示、護理管理注冊等，這些系統可以幫助改善醫療服務質量、減輕醫生負擔。

4　進一步的研究需要與明確的研究方向保持一致

在初級衛生保健中整合并處理SDH信息的時機已經成熟，但具體整合和處理方法尚有待進一步探索。目前SDH信息的收集多由基層醫務人員零星進行，而其對健康的影響也多根據醫務人員的主觀想法而定。但簡單地在EHRs中記錄SDH信息并不足以為臨床醫療帶來有意義的改變，關鍵在于有目的地將這些數據應用于循證醫療。SDH信息能否融入初級衛生保健，以及其融入路徑如何，這需要一個大膽且超前的研究思維與議程去解決。在努力解決SDH影響的同時，必須了解哪一種社會因素對健康的影響較大，如何在EHRs中體現SDH信息并發揮其最大作用，在哪些臨床工作流程中體現SDH信息及其體現形式，醫療服務團隊應如何高效利用這些數據。當然，最關鍵的問題是：將SDH信息融入初級衛生保健，這僅僅是一件皇帝的新衣，還是一項可以直接改善人群健康的、明確的公共衛生服務措施？

(本文翻譯：中國全科醫學雜志社 楊文)

Perspectives in Primary Care:A Conceptual Framework and Path for Integrating Social Determinants of Health Into Primary Care Practice

Jennifer E.DeVoe,Andrew W.Bazemore,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman,Jené Grandmont,Natalie Spach,Rachel Gold

Social determinants of health;Primary health care;Population characteristics;Medical informatics;Data collection

美國俄勒岡州波特蘭市，俄勒岡醫科大學家庭醫學學院(Jennifer E.DeVoe,Erika K.Cottrell,Sonja Likumahuwa-Ackman)；俄勒岡州波特蘭市，OCHIN有限公司(Jennifer E.DeVoe,Erika K.Cottrell,Rachel Gold)；華盛頓特區，Robert Graham中心(Andrew W.Bazemore,Jené Grandmont,Natalie Spach)；俄亥俄州辛辛那提市，HealthLandscape(Jené Grandmont)；俄勒岡州波特蘭市，Kaiser Permanente 健康研究中心(Rachel Gold)

注：本文首次發表于AnnFamMed2016年

R 197

A

10.1370/afm.1903

【編者按】隨著新醫學模式和醫學實踐的發展，人們逐漸認識到社會因素對人類健康的重要影響。WHO認為，健康的社會決定因素(SDH)是造成衛生不公平現象的主要因素，導致了本可避免的國家內部以及國與國之間不公平的健康差異。因此，將SDH融入初級衛生保健不僅有其重要性，而且有其必要性。但目前將SDH融入初級衛生保健的具體方法尚不明確，這也是基層醫務工作者的進一步研究方向，是我國基層醫療需要思考和解決的重要公共衛生問題。本文在介紹了SDH基本概念及其對初級衛生保健影響的基礎上，給出了SDH在初級衛生保健中的融入路徑，看好并期待其在基層醫療中的應用潛力和前景，希望能引起我國基層醫務工作者的思考與共鳴。