腦卒中健康管理模式的研究進展

趙一莎，周郁秋，呂雨梅

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·社區康復研究·

腦卒中健康管理模式的研究進展

趙一莎，周郁秋，呂雨梅

腦卒中是一種嚴重危害人類健康的疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點，給患者家庭和社會帶來了沉重的負擔。有效的健康管理可以降低腦卒中患者的發病風險、死亡率及殘疾程度，改善患者不良行為習慣，進而提高其生活質量。本文結合相關文獻和臨床實踐，對國內外腦卒中健康管理模式的研究現狀進行綜述，主要介紹了卒中單元(stroke unit，SU)健康管理模式、腦卒中自我健康管理模式及基于網絡技術的腦卒中健康管理模式，以期為腦卒中患者的健康管理和合理干預提供參考。

卒中；健康管理；綜述

趙一莎，周郁秋，呂雨梅.腦卒中健康管理模式的研究進展[J].中國全科醫學，2016，19(22)：2724-2728.[www.chinagp.net]

ZHAO Y S,ZHOU Y Q,LYU Y M.Research process of health management model of stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2724-2728.

隨著人口老齡化進程的加快，腦卒中已經成為嚴重危害人類健康的常見病和多發病，是目前世界第二大死亡原因和首要致殘因素[1]。全球的腦卒中發病率為(73～223)/10萬人，且有逐年升高趨勢[2]。目前，全球約有腦卒中患者2 500萬，我國約有700萬，且75.0%留有不同程度的殘疾，嚴重影響了患者的生活質量[3]。2013年全球疾病負擔調查結果顯示，腦卒中是傷殘調整壽命年(disability adjusted life years，DALYs)損失最多的疾病，中低收入國家DALYs損失是高收入國家的7倍[2-4]。健康管理可以為腦卒中等慢性病患者提供全面的健康檢測、分析及評估，提供健康咨詢和指導，并針對危險因素進行合理干預，進而有效降低患者的復發率、殘疾率及死亡率，提高患者生活質量。近年來針對慢性病患者健康管理模式的研究較多，而將適合腦卒中患者的健康管理模式歸納成體系的研究相對較少。本文對國內外腦卒中健康管理模式的研究進展進行了綜述，希望能為腦卒中患者健康管理水平的提高提供依據。

1　卒中單元(stroke unit，SU)健康管理模式

SU是由多學科專業人士組成的醫療團隊，為改善住院腦卒中患者健康狀況而提出的一種醫療管理模式[5]。經研究證實，其與常規醫療模式相比，能有效降低腦卒中患者的死亡率和殘疾程度、提高患者生活質量，是目前治療腦血管疾病較為有效的管理模式之一[6]。

1.1以醫院為依托的SU健康管理模式

1.1.1急性SU(acute stroke unit，ASU)健康管理模式主要針對急性期腦卒中患者(通常為發病7 d內)，并為其提供1周以內的短期醫療服務。強調對急性期腦卒中患者的評估、監護及合理用藥，管理內容包括嚴密監測中心靜脈壓、顱內壓、心搏出量、腦電圖、神經功能及適當氧療等，從而達到改善患者預后的效果[7]。TARI等[8]對94例發病24 h以內、經美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分確定為神經功能缺損的腦卒中患者進行研究，結果顯示患者的存活率升高，且發病90 d后患者復發率僅為12.0%。SUN等[9]對既往ASU健康管理模式相關文獻進行了系統綜述和Meta分析，發現ASU健康管理模式可以提高腦卒中患者的存活率、降低其復發率；但在獨立能力方面，常規治療模式管理效果優于ASU健康管理模式，這可能與收治患者病情嚴重程度不同有關。

1.1.2移動SU(mobile stroke unit，MSU)健康管理模式主要目的為縮短腦卒中患者癥狀出現至就診時間，以幫助更多患者爭取溶栓機會。該模式具有專業的救護團隊，并配備CT掃描儀、實驗室檢查設備，允許醫院通過遠程醫療對腦卒中患者進行緊急院前救治[10]。WALTER等[11]對MSU健康管理模式和傳統住院治療模式進行比較，發現在出現癥狀60 min內，57.0%的MSU健康管理患者可得到及時治療，而僅4.0%的傳統住院治療患者可得到及時治療。表明MSU健康管理模式可以縮短患者呼救至救治的時間，從而提高腦卒中患者的救治率。雖然MSU健康管理模式可以提高腦卒中患者的靜脈溶栓率和存活率，但其所需的醫療成本和技術要求較高，故尚未在我國得到廣泛應用[12]。

1.1.3綜合SU(comprehensive stroke unit，CSU)健康管理模式該模式充分發揮了醫院的優勢資源，在對急性期腦卒中患者進行全面醫療護理的同時給予其數周的康復治療，以使腦卒中患者得到及時救治，不錯過軀體功能恢復的最佳時機[13]。WEST等[14]在CSU健康管理模式下對發病2周內的腦卒中患者進行設定內容和時間分配的運動計劃(運動時間約為11 h/d)，結果顯示與ASU健康管理模式相比，CSU健康管理模式下的早期軀體運動可以使腦卒中患者的肢體運動功能達到較高水平。楊金鎖等[15]將CSU健康管理模式下的腦卒中患者與普通神經科病房中的患者進行比較，采用中國卒中量表、Barthel指數量表(BI)、改良Rankin量表(mRS)對兩組患者出院時和出院3個月后預后情況進行評估，結果顯示采用CSU健康管理患者的各項指標均優于普通神經科病房患者，且住院期間感染率和死亡率也較低。

1.1.4中西醫結合SU健康管理模式該模式充分發揮了中醫優勢，除SU核心工作人員之外，還配備了由善于卒中治療的中醫內科醫師、針灸醫師、推拿醫師所組成的中醫團隊，將傳統中醫理論和技術與臨床醫學及康復醫學有機結合起來，形成了適合我國國情的腦卒中健康管理模式[16]。熊立東等[17]應用該模式對596例腦卒中患者進行隨機對照研究，治療1個月后，中西醫結合SU健康管理患者的神經功能缺損程度低于普通西醫治療患者，運動功能和日常生活活動能力(ADL)評分高于普通西醫治療患者。

1.2以社區為依托的SU健康管理模式

1.2.1社區SU健康管理模式主要針對出院后回歸家庭的腦卒中患者，由社區衛生服務中心的醫療團隊為其提供醫療、康復、健康指導等服務。使患者及其家屬主動參與到醫療護理和康復訓練中，促進社區醫療機構和患者家庭的雙向互動，以達到提高腦卒中患者生活質量的目的[18]。TAMM等[19]對兩所社區醫院共805例腦卒中患者進行了對照研究，結果顯示社區SU健康管理模式下患者的死亡率由17.1%下降至8.3%，而采用常規醫療模式患者的死亡率由18.8%上升至19.4%。表明社區SU健康管理模式能有效提高腦卒中患者的存活率。黃銀娟等[18]對社區腦卒中患者進行傳統家庭照顧的同時，綜合應用了社區SU健康管理模式中的家庭康復訓練、文體療法及心理支持，干預3、6個月后，患者的ADL評分、社會支持狀況、患者及家屬滿意度均明顯提高。

1.2.2延伸SU(extended stroke unit，ESU)健康管理模式是指將SU中腦卒中患者的健康管理延續到出院后的社區醫療和家庭醫療中，由醫院卒中專家組與社區醫療機構、患者家庭合作，繼續完成腦卒中患者的康復治療。INDREDAVIK等[20]將320例急性期腦卒中患者隨機分為兩組，分別采用ESU和SU進行管理，26周后ESU組具有獨立能力〔Rankin量表(RS)評分≤2分〕、獨立ADL(BI評分≥95分)、回歸家庭生活的患者比例分別為65.0%、60.0%、78.8%，而SU組分別為51.9%、49.4%、73.1%。表明ESU健康管理模式可以有效提高腦卒中患者的獨立能力和ADL，且有利于患者更好地回歸家庭。熊鷹等[21]的研究結果顯示，與傳統家庭照顧患者相比，采用ESU健康管理的出院腦卒中患者神經功能恢復更好、卒中后抑郁發生率更低。但ASKIM等[22]的研究結果卻顯示，ESU健康管理模式不能有效改善腦卒中患者的功能結局，這可能與該研究的樣本量較小有關。

2　腦卒中自我健康管理模式

自我健康管理強調患者要關注自身健康問題，參與設定與疾病相適應的自我管理目標，包括檢測自我病情和控制認知、行為、情感表達等，從而降低腦卒中患者的危險行為，提高其自我效能，改善其功能結局和生活質量[23]。

2.1提高自我效能的健康管理模式JONES等[24]對自我效能在腦卒中患者自我健康管理中的應用進行了系統綜述，結果顯示，自我效能可以有效提高腦卒中患者的功能結局，包括健康狀況感知、軀體功能水平、ADL、抑郁及生活質量。PARK等[25]以自我效能理論為基礎，對腦卒中患者進行了為期7周的臨床試驗，采取設定目標和行為計劃的自我健康管理模式并通過腦卒中工作手冊對其進行健康教育，提高了腦卒中患者的自我效能、對疾病的認知水平及健康行為，降低了腦卒中患者的焦慮和抑郁發生率。陳利群等[26]在社區衛生服務中心建立居民自助式健康小屋，為居民提供免費的體檢服務，進而對居民參加健康小屋體檢服務前后的自我效能進行比較，結果顯示，居民對健康指標的知曉率、鍛煉行為積極性均有所提高，日常生活方式也得到改善。

2.2“知己”健康管理模式是一種對腦卒中等慢性病患者及高危人群的健康危險因素進行全面管理，通過健康指導增強其健康意識，并建立健康生活方式的管理模式。賈純花等[27]對233例慢性病患者實施“知己”健康管理，通過3個月的健康教育、健康行為建立、定時檢測等強化管理措施后，患者的血壓、血糖、血脂指標均有所改善。HALLBERG等[28]將移動電話應用于腦卒中患者的自我健康管理中，使患者能夠及時與衛生保健專家聯系，進而掌握正確的控制血壓方法和養成良好生活方式方法，有效提高了腦卒中患者的衛生知識知曉率、增強了其自我管理內在動力，促使其形成良好健康行為。

此外，孫瑤等[29]在對腦卒中等慢性病患者進行自我健康管理干預中，采用生理指標檢測儀對患者的生命體征進行采集分析，并借助物聯網等技術，將結果傳輸給遠端醫生健康管理工作站，醫生可根據患者情況進行有針對性的指導，讓患者掌握自我健康管理的方法。

3　基于網絡技術的腦卒中健康管理模式

3.1腦卒中遠程醫療允許遠端醫務人員通過遠程醫療網絡對患者做出評估、在線CT影像檢查，并通過視頻會議與當地醫務人員討論治療方案，使腦卒中患者能夠及時、有效地接受專業救治，彌補偏遠地區醫療資源匱乏的缺陷[30]。DEMAERSCHALK等[31]的研究結果顯示，采用腦卒中遠程醫療的患者，其正確溶栓率、纖溶酶原激活劑使用率均優于采用電話咨詢的患者，但兩組患者90 d后的功能恢復和溶栓后顱內出血情況無差異。另有研究指出，在患者呼叫時即可開始腦卒中遠程醫療的院前管理，患者抵達醫院之前重要臨床資料可通過電子設備傳輸給醫院，若救護車上具備CT掃描設備和重要的實驗室檢查設備，溶栓等重要治療措施也可實施[32]。

3.2基于健康體檢平臺的腦卒中健康管理唐芳等[33]對基于健康體檢平臺的腦卒中篩查與健康管理模式進行探討，指出醫院可發揮健康體檢平臺的優勢，對體檢患者進行腦卒中危險因素篩查、評估及分級管理。丁嵐等[34]對新疆地區某三級甲等醫院康復科120例腦卒中患者進行了隨機對照研究，對照組僅進行常規健康管理，試驗組在常規健康管理的基礎上通過網絡健康管理平臺進行6個月的健康管理干預，結果顯示試驗組患者的自我效能、自我飲食控制能力及ADL均優于對照組。

4　其他腦卒中健康管理模式

4.1醫院-社區-家庭互動式健康管理模式THOLIN等[35]對11例腦卒中患者進行了深度訪談，受訪者對醫院疾病管理較滿意，但對出院后的醫院-社區-家庭延續護理多持否定態度，表示自主權喪失，無法參與到自身的衛生保健計劃中。秦敬柱等[36]采用醫院-社區-家庭網絡化管理模式對腦卒中患者進行住院救治、社區首診及居家康復干預，6個月后患者康復總有效率為86.3%，且ADL、生活質量、滿意度等均明顯提高；而未實施管理的腦卒中患者康復總有效率僅為67.5%。石家莊市第八醫院康復科和社區衛生服務中心聯合建立了腦卒中社區康復協作技術網絡，自行設計了“愛腦康復手冊-腦卒中康復檔案”，積極進行康復知識宣教，運行1年后社區腦卒中患者的康復知識知曉率、接受康復情況及生活質量均明顯提高[37]。明蘭真等[38]組建了由社區衛生服務站站長、內科臨床醫師、全科醫生、健康管理師、醫學院校高職教師等多專業人員組成的研究團隊，為社區慢性病和特殊人群制定健康管理計劃，實現了基本醫療和社區健康管理的“無縫式分離協作模式”。

4.2“4CH8”社區健康管理模式主要針對健康管理的重點人群，在社區衛生服務中心創建“4個健康關愛家園”，以“4個健康管理環節”為管理流程、“8個健康管理模塊”為輸出結果和質量控制的新型社區健康管理模式[39]。陳越等[40]采用該模式對上海某社區腦卒中患者進行疾病綜合管控，充分利用慢性病關愛家園，有效提高了腦卒中患者的衛生知識知曉率、降低了疾病發生風險，復發率由68%降至4%，而采用常規健康教育的腦卒中患者復發率由70%僅降至32%。

4.3家庭醫生制健康管理模式被WHO稱為“最經濟、最適宜”的醫療衛生保健服務模式，是全科醫生通過簽約方式，與簽約家庭建立服務關系，為家庭成員提供連續性、有效性的醫療服務。上海市松江區采取該模式，對簽約家庭成員進行健康體檢、健康檔案的建立及更新、定期篩查慢性病，并對慢性病患者及高危人群提供健康咨詢和管理，同時對腦卒中等慢性病患者開展社區康復，結果顯示，高血壓人群管理率達60.7%，社區慢性病篩查覆蓋率達90.6%[41]。WOLFE等[42]在腦卒中常規護理的基礎上，對腦卒中患者的復發危險因素進行系統評估，并由家庭醫生進行個體化的健康管理，1年后抗高血壓和血小板治療、戒煙情況均優于常規護理患者。

5　小結

國外腦卒中健康管理的開展時間較早、形式多樣且已基本形成體系，而我國健康管理的理論和實踐尚處于探索階段[43-45]。醫院、社區及家庭間缺乏連續性腦卒中健康管理體系；多數醫院雖設有SU，但形式較為單一，并未真正發揮其相應職能；患者進行疾病自我管理的意識淡薄，不能充分調動自身積極性。因此，應充分利用現有資源，開展醫院、社區、家庭、個人等多種形式且規范化的腦卒中健康管理模式，以降低腦卒中患者的復發率、殘疾率及死亡率。

作者貢獻：趙一莎進行文章撰寫、成文并對文章負責；周郁秋進行資料收集；呂雨梅進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Research Process of Health Management Model of Stroke

ZHAOYi-sha,ZHOUYu-qiu,LYUYu-mei.NursingSchoolofHarbinMedicalUniversityDaqingCampus,Daqing163319,China

Correspondingauthor:ZHOUYu-qiu,NursingSchoolofHarbinMedicalUniversityDaqingCampus,Daqing163319,China;E-mail:hlxzyq@126.com

Stroke is a disease that severely jeopardizes human health.It is characterized by high morbidity,high mortality and high disability rate,which brings heavy burden to patients′ family and society.Effective health management can reduce the risk of morbidity,mortality and disability degree of patients with stroke.To improve patients′ bad behavioral habits so as to improve their quality of life.Combined with the related literatures and clinical practices,the paper reviews the research status of health management model of stroke both at home and abroad,and mainly introduces the health management model of stoke unit(SU),stroke self-management model and the health management model of stoke based on network techniques,hoping to provide references for the health management and reasonable intervention of patients with stroke.

Stroke;Health management;Review

國家自然科學基金資助項目(71303072)

163319 黑龍江省大慶市，哈爾濱醫科大學大慶校區護理學院

周郁秋，163319 黑龍江省大慶市，哈爾濱醫科大學大慶校區護理學院；E-mail：hlxzyq@126.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.023

2016-04-03；

2016-06-15)

【編者按】腦卒中是一種社區常見慢性病，具有發病率、患病率、致殘率、死亡率及復發率均較高的“五高”特點，在給患者及家庭帶來沉重負擔的同時，也造成了醫療費用和社會資源的巨大消耗。腦卒中康復是降低患者致殘率較為有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節。而社區康復在腦卒中的三級康復網絡中具有非常重要的地位，是《中國腦卒中康復治療指南》中推薦的Ⅰ級腦卒中康復形式。本期“社區康復研究”欄目，聚焦腦卒中患者的社區康復，在綜述了國內外腦卒中健康管理模式研究進展的基礎上，立足于我國社區康復現狀，進一步探討基于區域醫療聯合體的腦卒中社區康復模式干預效果、社區康復適宜技術的干預效果。知之愈明，則行之愈篤，希望本期內容能為廣大基層醫務工作者的日常工作提供切實指導。