嗜酸性筋膜炎的臨床表現與治療

任婷婷，李鴻斌

嗜酸性筋膜炎的臨床表現與治療

任婷婷，李鴻斌

010059 內蒙古呼和浩特市，內蒙古醫科大學附屬醫院風濕免疫科

【摘要】嗜酸性筋膜炎是一種以對稱性皮膚腫脹硬化為主要表現的疾病，部分患者會出現嗜酸粒細胞增多、高丙種球蛋白血癥、紅細胞沉降率增快等非特異性表現。因其發病率較低，臨床上對其認識不足，誤診時有發生。本文從嗜酸性筋膜炎的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、病理活檢及其與其他疾病的相關性、診斷標準、治療及預后等方面進行介紹，以提高臨床醫生對該疾病的認識。

【關鍵詞】筋膜炎；嗜酸粒細胞；皮膚硬化；體征和癥狀；治療

任婷婷，李鴻斌.嗜酸性筋膜炎的臨床表現與治療[J].中國全科醫學，2016，19(15)：1809-1811.[www.chinagp.net]

Ren TT，Li HB.Clinical manifestations and treatment of eosinophilic fasciitis[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1809-1811.

嗜酸性筋膜炎是一種以對稱性皮膚腫脹硬化為主要表現的疾病，多累及四肢，由Shulman[1]于1984年首次報道。嗜酸性筋膜炎發病年齡多集中在40～50歲[2]，但也有在老年人[3]、兒童[4]發病的相關報道。嗜酸性筋膜炎病因未明，30%～46%的患者在發病前有過度體力活動或肌肉創傷[2]，其發病可能與疏螺旋體、布魯桿菌、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體感染、化學物質接觸、蚊蟲叮咬、辛伐他汀、苯妥英、阿托伐他汀、抗結核藥物、靜脈注射鐵劑、疫苗接種相關[5-6]。Sullivan等[4]報道了一對姐弟均在14歲時出現嗜酸性筋膜炎的表現，指出相同人白細胞抗原(HLA)表型的家庭成員，尤其是HLA-A2陽性者，嗜酸性筋膜炎的發病風險較高。嗜酸性筋膜炎中肥大細胞-嗜酸粒細胞軸活化，產生多種細胞因子，包括白介素(interleukin，IL)-1、IL-3、IL-4、IL-5、IL-13及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF)等，易導致嗜酸粒細胞聚集并造成組織損傷[7]，其中IL-5在嗜酸粒細胞的產生、活化、黏附和脫顆粒方面起到了重要作用[8]。本文主要介紹嗜酸性筋膜炎的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、診斷、治療、預后及其與其他疾病的關系，以提高臨床醫師對該病的認識。

1嗜酸性筋膜炎的臨床表現

嗜酸性筋膜炎以皮膚受累為主，主要表現為3個階段：(1)受累肢體彌漫性水腫；(2)不同程度橘皮樣改變；(3)皮膚硬化[9]。通常表現為受累肢體突然疼痛腫脹，多為對稱性。全身皮膚均可受累，以四肢最多見，橘皮樣表現及溝槽征是其主要特點[10]。筋膜到肌束膜的炎癥可導致不同程度的肌痛及肌無力，皮膚硬化可導致關節攣縮和肌腱收縮，導致祈禱征，祈禱征的出現表明患者存在嚴重的筋膜纖維化，其中40%的患者會出現關節炎表現，部分患者也可出現體質量減輕、晨僵和腕管綜合征等[11]。嗜酸性筋膜炎內臟受累較少見，但也有限制性肺病、胸腔積液、心包積液及腎臟受累的報道[2]。

2嗜酸性筋膜炎的實驗室檢查

Lebeaux等[12]總結了34例嗜酸性筋膜炎患者實驗室檢查特點，指出69%～93%的患者在急性期會出現嗜酸粒細胞增多。隨著疾病的進展，在未治療的情況下，嗜酸粒細胞可自行降至參考范圍，嗜酸粒細胞水平的高低與疾病活動性并不平行[13]。醛縮酶可能是嗜酸性筋膜炎的標志性因子，在診斷前曾使用糖皮質激素或病程較長的患者中，醛縮酶水平增高可能是其唯一異常的實驗室檢查指標，但其與疾病活動性、療效的相關性尚未有定論[14]。1/4患者可出現抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)陽性，但抗DNA抗體(anti-DNA antibodies)和抗可提取性核抗原(extractable nucler antigen，ENA)抗體多為陰性，這一點可與系統性硬化癥相鑒別，多數患者有C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增高反應及高丙種球蛋白血癥[15]。

3嗜酸性筋膜炎的影像學檢查

核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET)及B超均可發現嗜酸性筋膜炎的異常表現，這些檢查不僅為疾病的診斷提供了幫助，也可為活檢定位，同時還可以判斷疾病對治療的反應及是否存在其他合并癥。

3.1嗜酸性筋膜炎的MRI表現MRI是診斷嗜酸性筋膜炎的首選影像學檢查，其典型表現為T1加權成像序列中深部筋膜增厚，T2加權成像序列中肌肉組織高信號。注射對比劑后，筋膜處異常高信號，且僅局限于筋膜，肌肉和皮下脂肪多為正常，短時間反轉恢復序列(STIR)相呈現出筋膜彌漫性水腫和炎性改變[16]。Baumann等[17]總結了6例嗜酸性筋膜炎患者的MRI表現，指出T2信號中筋膜內的信號強度及T1信號中筋膜的厚度與信號強度與疾病的活動性相平行。MRI不僅為嗜酸性筋膜炎的診斷提供了參考價值，還可以用來評價個體對治療的反應，判斷患者治療后新出現的癥狀是疾病復發或是其他，也可為活檢定位[18]。

3.2嗜酸性筋膜炎的PET表現PET在嗜酸性筋膜炎的研究中較少，多半以病例報道的形式出現，Marie等[19]報道了1例嗜酸性筋膜炎患者的PET，主要表現為上下肢受累筋膜攝取明顯增強。因嗜酸性筋膜炎易并發腫瘤[20]，故PET不僅可為診斷、活檢提供信息，同時也可作為篩查腫瘤的一種方法。

3.3嗜酸性筋膜炎的B超表現Kissin等[21]總結了12例嗜酸性筋膜炎、8例糖尿病手關節病變、23例彌漫性系統性硬化及8例正常人前臂的B超表現，發現與彌漫性系統性硬化等其他疾病相比，嗜酸性筋膜炎患者的皮下可壓縮性明顯降低，并指出B超可以作為嗜酸性筋膜炎與其他以皮膚硬化為主要表現疾病相鑒別的方法，特別是當不能進行組織活檢時。

4嗜酸性筋膜炎的病理特點

嗜酸性筋膜炎的確診有賴于全層皮膚活檢，其病變主要累及筋膜，可致纖維蛋白樣壞死，局部可見淋巴細胞，主要有CD8+的淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞、組織細胞和不同程度的嗜酸粒細胞[22]。但組織活檢不一定出現嗜酸粒細胞或嗜酸性蛋白，表皮及皮下組織一般正常，但是也可出現表皮受累，表現為硬斑樣斑塊，筋膜周圍的肌外膜及肌束膜也可出現炎癥[2]。

5嗜酸性筋膜炎與其他疾病的相關性

自1978年起，就有嗜酸性筋膜炎與血液系統疾病相關的報道，其中最大的病例報道來自梅奧醫學中心，其指出嗜酸性筋膜炎患者血液系統疾病的發生率可達10%，其中再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)最常見[23]，其他還包括T細胞淋巴瘤(T-cell lymphoma)、皮膚型T細胞淋巴瘤(cutaneous T-cell lymphoma)、霍奇金病(Hodgkin disease)、骨髓增生綜合征(myeloproliferative syndromes)、粒單核細胞白血病(myelomonocytic leukemia)、慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia)、多發性骨髓瘤(multiple myeloma)和原始粒細胞性白血病(myeloblastic leukemia)等[5]。也有嗜酸性筋膜炎與實體腫瘤相關的報道，如乳腺癌、脈絡膜黑色素瘤、結直腸癌[21]及前列腺癌[5]。嗜酸性筋膜炎同自身免疫性疾病的相關報道，如與橋本甲狀腺炎、系統性紅斑狼瘡、克羅恩病、Graves病、腎小球腎炎、類風濕關節炎、1型糖尿病、自身免疫性血細胞減少等疾病相關的報道[5]。本文主要介紹嗜酸性筋膜炎同血液系統疾病的相關性。

de Masson等[5]總結了23例嗜酸性筋膜炎合并AA患者的臨床表現，結果顯示，與嗜酸性筋膜炎未合并AA患者相比，嗜酸性筋膜炎合并AA患者男性居多，約占70%，且年紀較大；此類患者常出現嗜酸性筋膜炎較少見的臨床表現，如系統受累、雷諾現象、皮膚鈣質沉著和顏面部皮膚硬化等；其還指出嗜酸性筋膜炎與AA并不平行；AA多發生在嗜酸性筋膜炎診斷后的第1年；治療方面，糖皮質激素僅對其皮膚癥狀有效，而對AA效果欠佳；57%(13/23)患者死于AA。

嗜酸性筋膜炎與血液系統惡性腫瘤有一定的相關性，但是把嗜酸性筋膜炎作為血液系統的一個預測因子仍需大量研究證實[20]。Simon等[24]研究指出，在T細胞淋巴瘤中，異常的T細胞克隆可產生IL-5。French等[8]研究也指出，IL-5可增加嗜酸粒細胞的產生并且能在嗜酸粒細胞介導的皮膚病變方面起作用。

6嗜酸性筋膜炎的診斷

目前，關于嗜酸性筋膜炎還沒有全球公認的診斷標準。診斷主要依賴活檢、臨床表現及實驗室檢查。2014年西班牙學者提出嗜酸性筋膜炎可能的診斷標準，其中主要標準：(1)皮膚腫脹、硬化、增厚，呈對稱性或非對稱性，可分為彌漫性(四肢、軀體和腹部)或局限性(四肢)；(2)活檢提示筋膜增厚伴淋巴細胞和巨噬細胞的聚集伴或不伴嗜酸粒細胞的聚集。次要標準：(1)嗜酸粒細胞>0.5×109/L；(2)丙種球蛋白>1.5 g/L；(3)肌無力或醛縮酶水平增高；(4)凹陷征或橘皮樣改變；(5)MRI示T2增強相中筋膜高信號。排除系統性硬化癥后，滿足2條主要標準或1條主要標準加上2條次要標準即可診斷嗜酸性筋膜炎[2]。

7嗜酸性筋膜炎的治療及預后

嗜酸性筋膜炎有一定自限性，但是大部分患者仍需藥物治療，糖皮質激素是一線用藥[25]，通常給予0.5～1.0 mg·kg-1·d-1[2]。但也有報道指出，盡早給予激素沖擊，效果佳且可以減少免疫抑制劑的使用[12]。激素治療雖對嗜酸性筋膜炎有效，但仍有29%～42%的患者會因局部纖維化，導致功能喪失[5]。因此，積極有效的治療對患者的預后至關重要。激素抵抗或無效時可選用其他藥物治療，目前報道的有甲氨蝶呤[26]、青霉胺[27]、硫唑嘌呤[28]等。

8小結

嗜酸性筋膜炎是一種以對稱性皮膚腫脹硬化為主要表現的疾病，實驗室檢查無特異性，部分患者會出現外周血嗜酸粒細胞增多、高丙種球蛋白血癥、紅細胞沉降率增快。影像學檢查方面，MRI應用較多，主要表現為T1信號增強相中筋膜增厚，T2信號增強相中筋膜周圍高信號，其既可以反映疾病活動性，也可為活檢定位、評價治療反應。確診有賴于深達肌肉的活檢。糖皮質激素是一線用藥。10%的患者會出現血液系統異常，最常見的是AA。該疾病發病率較低，其易與系統性硬化等疾病相混淆，臨床上對此疾病認識不足，誤診時有發生。本文通過總結相關文獻，從嗜酸性筋膜炎的診斷、治療及預后等方面介紹該疾病，以期提高臨床對該疾病的認識，避免誤診及漏診。

作者貢獻：任婷婷進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李鴻斌進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Clinical Manifestations and Treatment of Eosinophilic Fasciitis

RENTing-ting，LIHong-bin.

DepartmentofRheumatism，AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity，Hohhot010059，China

【Abstract】Eosinophilic fasciitis is a kind of disease which is characterized by symmetrical skin swelling and sclerosis,some patients may appear some nonspecific manifestations,such as increased eosinophils,hypergammaglobulinemia,rapider rate of erythrocyte sedimentation.Due to its low incidence and insufficient understanding of it,misdiagnosis occurs occasionally.This article introduce the clinical manifestations,laboratory examination,imaging examination,pathological biopsy,diagnostic criteria,treatment and prognosis of eosinophilic fasciitis,as well as the relationship between eosinophilic fasciitis and other diseases to raise awareness of eosinophilic fasciitis among clinicians.

【Key words】Fasciitis；Eosinophilic granulocyte；Skin sclerosis；Signs and symptoms;Therapy

通信作者：李鴻斌，010059 內蒙古呼和浩特市，內蒙古醫科大學附屬醫院風濕免疫科；E-mail：lhbwb73@126.com

【中圖分類號】R 686.3

【文獻標識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.014

(收稿日期：2015-08-29；修回日期：2016-01-26)

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