女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝特點分析及診治體會

龔晟　袁曉琪　李勇　諸建明寧波市婦女兒童醫院小兒外科，浙江寧波　315012

女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝特點分析及診治體會

龔晟袁曉琪李勇諸建明
寧波市婦女兒童醫院小兒外科，浙江寧波315012

目的探討女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝的臨床特點和診治體會。方法回顧性分析2007年1月～2015年10月間我院收治的48例女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝手術病例的臨床資料。結果 所有患兒均進行腹股溝探查術，3例為大網膜嵌頓，7例為末段回腸或盲腸嵌頓，38例為卵巢輸卵管嵌頓，其中14例發生卵巢缺血壞死。所有病例術后無斜疝復發。結論 彩超檢查對于判斷女性嵌頓疝內容物及其活性有重大的臨床意義，根據女性特殊的解剖結構、臨床特點和疝內容物的特點，應盡量早期行手術治療腹股溝斜疝而避免其一旦發生嵌頓所帶來的嚴重后果。

女性；嬰幼兒；腹股溝嵌頓疝；卵巢

［Abstract］Objective To discuss the characteristics of female infants with incarcerated inguinal hernia analysis and experience of its diagnosis and treatment.Methods Retrospective analysis clinical data from Jan 2007 to Oct 2015 treated surgicalcases of 48 female infants with incarcerated inguinal hernia.Results All the infants had been done exploratory surgery of inguinal hernia，3 cases of them were omentum incarcerated，7 cases of them were the last ileum or appendix incarcerated，38 cases of them were ovary and oviduct incarcerated，among these 14 cases of them had already ischemic necrosis of ovary.All the cases had no relapse of inguinal hernia after the operation.Conclusion Ultrasound has major clinical significance to judge the contents of female with incarcerated inguinal hernia and whether it is alive.According to the female's special anatomical structure，clinical features and the content of inguinal hernia，it is nessary to do surgical treatment of inguinal hernia as soon as possible，to avoid serious consequences if it is incarcerated. ［Key words］Female；Infant；Incarceration of inguinal hernia；Ovary

腹股溝疝是小兒外科的常見病，不少出生后即可發現，以嬰幼兒多見，男性多于女性，右側多于左側，單側多于雙側。腹腔臟器進入疝囊后不能還納而停留在疝囊內即形成腹股溝嵌頓疝，是小兒腹股溝斜疝最常見的并發癥［1］。女性患兒雖然發病率低于男性，但是由于其特殊的解剖結構，疝內容物嵌頓的發生率高于男性。其內容物除了腸管、大網膜外，多為輸卵管及卵巢，甚至子宮，發生嵌頓后往往出現內容物血運障礙而壞死，引起嚴重的后果。本文回顧性分析了本院自2007年1月～2015年10月之間我院48例女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝患兒經急診手術治療的臨床資料，探討其臨床特點和診治體會，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院自2007年1月～2015年10月間收治的女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝手術病例共48例，發病年齡22 d～18個月，中位年齡5個月；診斷標準：發現腹股溝區腫塊不可自行回納，并排除其他原因如囊腫、炎癥等所引起的腹股溝區腫塊，且所有病例均未行手法回納或手法回納失敗，由本院急診收治入院，經急診手術證實為腹股溝嵌頓疝。嵌頓疝發生于左側15例（31.3%），發生于右側33例（68.7%），其中有3例為雙側腹股溝斜疝，右側發生嵌頓；嵌頓時間3 h～6 d，其中＞12 h 28例。

1.2臨床表現

所有病例均發現有腹股溝區腫塊不可回納，其中14例腹股溝區皮膚紅腫，伴有壓痛。10例有惡心嘔吐的表現，嘔吐物為胃內容物或膽汁樣液體。18例有陣發性哭吵不安、拒奶的表現。38例有白細胞和C反應蛋白升高。所有病例術前均經彩色多普勒超聲檢查，提示患側腹股溝區皮下異常回聲。38例提示類圓形或橢圓形包塊內呈多囊狀無回聲區，包塊上方可見條索狀組織由內環口連接入腹腔，且同側腹腔內未探及附件，再經多普勒血流頻譜分析，提示14例腹股溝區皮下腫塊未見血流回聲信號，24例腹股溝區皮下腫塊可見血流回聲信號。7例提示腸管樣回聲，與腹腔相通。3例提示不均質回聲，混雜血流信號。

1.3治療方法

所有病例入院后均急診在氣管插管全麻+骶管麻醉下行腹股溝探查術。取患側腹股溝斜切口，逐層切開后，從遠端打開疝囊。了解疝囊內容物并判斷其活性，若判斷有困難時，可先打開腹外斜腱膜，松解疝囊頸，并用溫鹽水濕敷其內容物15 min后再次判斷。若內容物已壞死，則需將壞死部分切除，若活性良好，則將其回納入腹腔。若術中發現為滑動性疝，則需先游離、回納滑出的臟器，并重新縫合疝囊壁，構建一個完整的疝囊。所有病例均需將疝囊高位結扎，修補腹股溝管，關閉外環口。

2　結果

在48例手術患兒中，發現7例（14.58%）為末段回腸或盲腸嵌頓，腸管無明顯壞死，均順利回納入腹腔。3例（6.25%）為大網膜嵌頓，且與疝囊壁粘連，故術中將嵌頓粘連的大網膜切除。38例（79.17%）為輸卵管和卵巢嵌頓，其中14例（29.17%）已出現卵巢缺血壞死，故將壞死卵巢切除，24例發現卵巢、輸卵管充血腫脹明顯，尚未出現缺血性壞死。在14例發生卵巢缺血壞死的病例中，其中7例（14.58%）出現了360°～720°附件扭轉，4例（8.33%）合并卵巢囊腫，且合并卵巢囊腫的病例均發生附件扭轉壞死。12例（25.00%）為滑動性疝，疝囊壁的一部分為輸卵管和卵巢的血管蒂，其中3例（6.25%）為輸卵管傘端構成疝囊壁。所有病例均行疝囊高位結扎及腹股溝管修補。術后患兒住院5～8 d，恢復情況良好。3例（6.25%）因對側腹股溝斜疝，再次來院行腹腔鏡手術治療。術后隨訪1～6個月，均恢復情況良好，未出現腹股溝斜疝復發的情況。

3　討論

嵌頓疝是腹股溝疝常見的并發癥，國內統計發病率約占17%，嵌頓疝約82%發生在右側，67%發生在1歲以內，且發生年齡越小生命危險越大［1］。Niedzielski等［2］對1582例小兒腹股溝斜疝進行研究顯示9.7%發生嵌頓。女性腹股溝斜疝并不多見，根據大樣本量臨床統計，6321例腹股溝斜疝患者中，男性占94%，而女性只占6%［3］。但女性患兒由于其特殊的解剖結構和疝囊內容物特點，不但嵌頓疝發生率遠高于男性，而且嵌頓后導致內容物壞死的可能性也遠高于男性。

3.1解剖結構特點

腹股溝管是胚胎時期形成的正常的解剖裂隙。胚胎3個月時，腹膜于腹股溝內環處形成一憩室樣突起，男性為鞘狀突，女性又名為Nuck管，該管伴隨起自子宮角止于大陰唇的子宮圓韌帶下降，其形成機制與男性睪丸下降途徑類似［4，5］。女性Nuck管多在孕8月時閉合［6］。不過仍有一部分出生后尚未閉合。子宮圓韌帶通過的腹股溝管遠較男性狹窄，所以女性嬰幼兒腹股溝斜疝的發生率遠比男性嬰幼兒低。但女性腹股溝斜疝的內容物除腸管、大網膜外，多為卵巢及輸卵管［7］。當腹內壓突然增高時，這些臟器容易從內環口突出，由于內環口相當狹小，且女性嬰幼兒的輸卵管及卵巢在解剖結構上非常接近腹股溝管內環口，故疝入的卵巢等往往不能自行還納而嵌頓［8］。且年齡越小，發生的可能性越大。

3.2臨床特點

3.2.1年齡特點在本組病例中，年齡＜1歲38例，占79.2%，顯示小嬰兒的腹股溝斜疝易發生嵌頓。女性嬰幼兒時期，附件隨子宮處于前傾位，甚至可以達到前腹壁，而且患兒年齡越小，其骨盆的相應容積越小，子宮附件的位置越接近于內環口，一旦腹內壓增高，附件可滑入內環口，且小嬰兒的腹股溝管狹長，內環口和外環口位置接近甚至幾乎重疊，發生嵌頓后附件的血供明顯受限，極易導致其最終缺血壞死。有統計顯示，年齡＜6個月的患兒發生附件嵌頓后其壞死的風險要明顯高于年齡＞6個月的患兒［9］。Crankson SJ等［10］根據其10年對早產兒的腹股溝斜疝研究顯示，早產兒的腹股溝斜疝和嵌頓疝的發生率明顯高于足月兒，并且一旦發生嵌頓后，其內容物壞死的概率也明顯高于足月兒，建議對早產兒應盡早手術治療。

3.2.2病史及體征如果是腸管嵌頓往往有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻的臨床表現，消化道癥狀明顯，且查體可發現腹股溝區異常增大腫塊，診斷并不難。而女性嵌頓性斜疝內容物往往以附件居多，本文中高達79.17%，癥狀和體征并不明顯，患兒家屬往往以患兒哭鬧不安或無意中發現腹股溝區腫塊來院就診，對于前者就需要臨床接診醫生仔細查體，注意是否有腹股溝嵌頓疝可能，避免漏診后引起嚴重后果。

3.2.3診斷及鑒別診斷對于典型的女性嵌頓性斜疝，診斷并不難，發現腹股溝區腫塊不可回納是其特征性的表現。但仍需注意與Nuck囊腫、子宮圓韌帶囊腫、腹股溝淋巴結炎、腹股溝區感染相鑒別。對于前兩者，一般認為透光試驗是有效的鑒別方法，但筆者根據臨床經驗認為應特別注意假陽性的可能，本文中有4例入院查體時發現透光試驗為陽性，但經彩超檢查和手術證實為腹股溝嵌頓疝，其內容物為卵巢，分析可能的原因為卵巢嵌頓后導致局部水腫，滲出，且嬰幼兒卵巢較小，周圍均被液體包裹，故透光試驗表現為假陽性。因此，對于有懷疑的腹股溝區囊腫建議行彩超檢查以判斷其內容物性質，一旦發現有異常，仍應積極行腹股溝探查術，以避免其內容物一旦壞死所引起的嚴重后果。對于后兩者，由于有局部炎癥的表現，應特別注意其局部的紅腫熱痛及與腹股溝管的關系，并通過仔細的詢問家屬病史而進行鑒別，對于局部有膿腫形成時應積極切排引流。

3.2.4輔助檢查彩色多普勒超聲檢查對于女性嵌頓性斜疝患兒具有方便、快捷、診斷符合率高等特點，具有很高的診斷價值，臨床上應該作為首選的檢查方法。當發現類圓形或橢圓形異常包塊回聲，內呈多囊狀無回聲區，包塊上方可見條索狀組織由內環口連接入腹腔，同時對比腹腔內兩側附件情況，發現患側附件缺失，即可作出嵌頓疝內容物為附件的診斷，再經多普勒血流頻譜分析，了解其卵巢的血供情況［11，12］。超聲檢查對于判斷嵌頓疝的內容物及其活性準確性較高，對于指導手術、判斷預后有積極意義［13］。對于超聲檢查仍無法做出診斷的患兒，可考慮行CT檢查。由于CT檢查前需要鎮靜，且檢查時間較長，費用昂貴，故不作為常規的檢查方式。

3.3治療特點

3.3.1手法回納一般認為女性嵌頓性斜疝其內容物往往為卵巢或輸卵管，不易復位且易發生壞死，故不宜行手法回納。但筆者根據手法回納的經驗，女性嵌頓性斜疝也可試行手法回納，但需嚴格把握回納指征：①嵌頓時間＜12 h。②患兒全身一般情況良好且腹股溝區無局部皮膚紅腫。③彩超檢查提示內容物為腸管，若內容物為附件，需提示其有血流回聲信號，且腫塊較小，活動度良好。對于內容物為附件的女性嵌頓性斜疝的手法回納方法與男性略有不同，回納時無需特別用力，但應特別注意手法回納的角度和方向，準確的找到外環口，沿腹股溝管的走形將附件從外環口緩慢推入腹腔即可。為避免不必要的醫療糾紛，應特別注意嵌頓內容物壞死的可能［14］。對于手法回納失敗或不適宜行手法回納的患兒，需立即行手術治療。

3.3.2手術治療目前女性嵌頓性斜疝的手術方式主要有兩大類：①常規手術，即經腹股溝區將嵌頓疝松解并行疝囊高位結扎。取腹股溝斜切口，打開疝囊，判斷其內容物活性，若腸管或附件已壞死，需及時將其切除，若無異常，則打開腹股溝管，將疝內容物回納入腹腔，并將疝囊高位結扎，重建內環口。這種手術方式具有簡單、易掌握、時間短的優點。本組所有病例均行此手術，且恢復良好，無斜疝復發。②腹腔鏡輔助下手術治療。可以考慮麻醉后在腹腔鏡監視下行手法回納，由于麻醉后肌肉松弛，手法回納較容易，且在鏡頭監視下可直觀的判斷其內容物的活性，成功后可立即行疝囊高位結扎術。同時也有助于發現對側隱匿性斜疝。該手術具有創傷小，恢復快、復發率低等優點，將來有很好的發展優勢［15-18］。

3.4疝內容物特點

3.4.1滑動性疝由于女性患兒特殊的解剖結構，懸韌帶的活動度較大，卵巢和輸卵管易滑入疝囊并與其粘連，故疝囊壁的一部分往往由輸卵管和卵巢的血管蒂組成，本組病例中高達25.00%。也有文獻報道約40%女性斜疝為滑動性疝［19］。女性滑動性疝有如下特點：①包塊易突出也易自行回納，腫塊不大。②外環口大而松弛，有時可明顯感覺觸及卵巢。③易發生嵌頓，嵌頓時局部癥狀較重而全身癥狀較輕。對于懷疑由滑動性疝引起的嵌頓疝，手術中打開疝囊時應特別注意避免損傷滑入的臟器。

3.4.2附件扭轉本組病例中有14例出現因嵌頓疝所導致的卵巢缺血壞死，其中有7例出現了360°～720°附件扭轉。分析可能的原因為外力推送附件通過腹股溝管進入疝囊，由于內環口狹窄和卵巢進入疝囊后的牽拉作用，導致該處卵巢蒂血管和輸卵管相對固定，而卵巢在疝囊內活動度良好，易發生扭轉而導致缺血壞死。

3.4.3合并卵巢囊腫卵巢囊腫一般分為腫瘤性和非腫瘤性。非腫瘤性的卵巢囊腫在各個年齡段均可發生。6個月以內的女嬰，主要是卵巢功能性卵泡囊腫，由于來自母體的垂體促性腺激素及胎盤分泌高水平雌激素、HCG等刺激卵泡形成的，而青春前期和青春期的女童則由雌激素水平不穩定導致的［20-26］。一般認為女嬰的功能性卵泡囊腫在3～4個月時隨著激素水平的下降有可能消失，不必處理。合并有囊腫的卵巢明顯增大，一旦通過內環口進入疝囊，極難回納，而且易發生扭轉壞死。本組中4例存在卵巢囊腫的患兒，嵌頓后均出現了附件的扭轉壞死。當患兒合并存在卵巢囊腫和腹股溝斜疝時，應盡早行手術治療腹股溝斜疝，以避免潛在的風險。

綜上所述，女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝雖較男性少，但臨床上并不鮮見。彩色多普勒超聲檢查對于判斷疝囊內容物及其活性有重大的臨床意義，根據女性特殊的解剖結構、臨床特點和疝內容物的特點，應盡量早期行手術治療腹股溝斜疝而避免其一旦發生嵌頓所帶來的嚴重后果。

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The analysis of female infants with incarcerated inguinal hernia and experience of its diagnosis and treatment

GONG ShengYUAN XiaoqiLI YongZHU Jianming
Department of Pediatric Surgery，Ningbo Women&Children's Hospital，Ningbo315012，China

R726.5

B

1673-9701（2016）17-0044-04

浙江省寧波市第四批科技項目（2014B82003）

（2016-02-02）