超聲內鏡及內鏡下黏膜切除術在食管黏膜肌層平滑肌瘤中的應用

王東芳　方立峰　王曉霞　王樹俊　陳宏超鄭州市第一人民醫院消化內科，河南鄭州　450004

超聲內鏡及內鏡下黏膜切除術在食管黏膜肌層平滑肌瘤中的應用

王東芳方立峰▲王曉霞王樹俊陳宏超
鄭州市第一人民醫院消化內科，河南鄭州450004

目的 探討超聲內鏡（EUS）對食管平滑肌瘤的診斷價值及內鏡下黏膜切除術（EMR）治療的效果。方法 對經EUS檢查擬診為黏膜肌層平滑肌瘤進行EMR治療的病例資料進行回顧性研究，分析病變部位的EUS圖像、病理診斷結果及治療效果。結果38例患者病變均完整一次性切除，病理均提示為起源于黏膜肌層的平滑肌瘤，術中基底部滲血5例，經處理后出血停止，無穿孔發生，術后復查胃鏡所有病例創面愈合良好，無其他并發癥發生。結論EUS診斷食管平滑肌瘤準確率高，EMR是治療食管平滑肌瘤的微創、安全、有效、快捷的治療手段。

超聲內鏡；內鏡下黏膜切除術；食管；平滑肌瘤

［Abstract］Objective To discuss the value of endoscopic ultrasonography（EUS）in diagnosis of esophageal liomyoma and the effect of endoscopic mucosal resection（EMR）.Methods Cases of mucosal muscular layer liomyoma diagnosed by EUS were reviewed，and the EUS images，results of pathological diagnosis，and therapeutic effects were analyzed. Results Lesions of 38 patients were completely removed one time，and pathology all indicated muscular layer liomyoma. There were five cases of basal part errhysis during operation，and were controlled without perforation.Wound healing was favorable in all cases by gastroscope reexamination after operation，without other complications.Conclusion EUS has high accuracy rate in diagnosis of esophageal liomyoma，and EMR is a minimally invasive，safe，effective，and convenient method in treatment of esophageal liomyoma.

［Key words］Endoscopic ultrasonography；Endoscopic mucosal resection；Esophagus；Liomyoma

食管平滑肌瘤（esophageal leiomyoma）是消化道常見的良性腫瘤，在上消化道內鏡下常表現為黏膜下隆起型病變。主要見于食管，食管平滑肌瘤組織學來源主要為黏膜肌層或固有肌層。常規內鏡下活檢僅能取到黏膜層病變，黏膜下層病變相對稍深，一般不易取到，進而不能給予定性。對于黏膜下病變，超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）則能探測到黏膜下層病變的起源層次、內部回聲、實性還是囊性等基本情況；EUS由于敏感性、特異性更高因而成為最準確的檢查方法［1］，成為了消化道疾病無創臨床診斷的重要方法之一［2］，對于黏膜下病變，即往多采用外科手術切除，后來由于內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）等微創技術的發展，目前黏膜下層及以上的病變均可通過EMR切除，EMR已廣泛應用于消化道其他性質病變的治療［3，4］。本研究擬探討EUS對食管平滑肌瘤的診斷的準確率，回顧性分析應用EMR治療食管黏膜肌層平滑肌瘤的價值，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院內鏡室自2014年1月～2015年5月經EUS檢查證實為起源于黏膜肌層的平滑肌瘤患者59例，經內鏡下黏膜切除患者38例，其中男22例，女16例，年齡27～76歲，腫瘤長徑0.3～2.0 cm，表面光滑。EUS顯示均向腔內生長，與黏膜下層分界清楚。術前均完善相關檢查，血常規了解血小板計數、凝血功能排除凝血障礙性疾病，排除手術禁忌證，并簽署知情及手術同意書。禁食12 h，禁飲4 h。

1.2儀器設備

富士VP-4400，EG-450WR5。超聲胃鏡采用富士公司SU-7000，EG-530UR。選取德國MTW圈套器、注射針，以環掃超聲內鏡進行掃查；超聲頻率設定為10～12 MHz。操控探頭用水囊或水充盈法。

1.3方法

1.3.1檢查方法患者左側臥位，床頭抬高，食管掃查時持續適量注水，使管腔動態充盈，然后抽氣使超聲探頭浸泡在水中，較大病變或位置較高病變應用水囊，操作時避免水囊過于壓迫病變，食管30 cm以上的患者行普通超聲胃鏡檢查。

1.3.2手術方法部分患者胃鏡末端安裝透明帽進行手術操作，以利于病變暴露，黏膜下注射給予1∶10000腎上腺素美藍生理鹽水進行一點或多點黏膜下注射，直至病灶明顯抬起，使病灶隆起并與黏膜下層分離后，使用單鋼絲圈套器給予圈套，再慢慢向腔內提起后給予電凝電切，后觀察創面未見瘤體組織殘留，以鈦夾封閉創面。如創面出血用氬氣刀止血后給予鈦夾封閉，切除病變均送病理檢查。

1.4觀察指標

術后常規禁食2～3 d，觀察有無嘔血、黑便等表現，避免劇烈活動，應用抑酸劑和黏膜保護劑，術后3個月及半年復查胃鏡有無復發及創面情況。

2　結果

2.1超聲內鏡診斷

經EUS檢查證實為起源于黏膜肌層的平滑肌瘤患者59例，經內鏡下黏膜切除38例患者EUS下表現均為位于第二層的一個低回聲團塊，有的甚至接近于無回聲，內部回聲均勻，邊界清晰，向食管管腔內凸起生長。

2.2手術效果

38例患者給予內鏡下黏膜切除，其中1例長條形病變逐次套扎后切除，余37例病變均完整一次套扎切除，后觀察創面未見瘤體組織殘留，創面給予止血夾夾閉，5例滲血病例給予APC電凝后止血夾夾閉。切除標本病理結果均為起源于第二層黏膜肌層的平滑肌瘤，切緣無殘留，見封三圖4。

2.3手術并發癥

手術過程中出現基底部滲血患者5例，給予氬離子凝固術止血出血停止，再給予鈦夾預防遲發型出血。1例患者出現術后胸悶，吸氧及對癥用藥后自行緩解，部分患者于術后出現胸骨后隱痛、上腹部不適，輕度發熱，對癥給予抑酸、保護黏膜、止痛等治療后緩解，無遲發性出血及穿孔。半年后復查胃鏡，患者創面愈合均良好，無食管狹窄、復發等并發癥發生。

3　討論

EUS結合超聲及內鏡的特點，具有普通內鏡、體表超聲和CT的優越性，能反映病灶是囊性還是實性、內部回聲、起源的層次及病灶與消化管壁的關系［5］。對食管黏膜下病變能做出較好的判斷，定位準確，并能判斷病變浸潤深度，從而對內鏡下切除術前做出準確的評估［6］，已越來越多的應用于消化內鏡領域，是術前判斷病變深度、診斷黏膜下病變的首選方法［7］，并能指導黏膜下腫瘤手術方式的選擇［8］。目前，臨床上開展的EMR和ESD都需要EUS的輔助［9］。EMR前給予EUS檢查能提高病變切除的準確及成功率，從而減少并發癥發生。

EMR是指在保留肌層的前提下，使用內鏡將黏膜層切除至黏膜下層的深度并回收所切除部分的技術［10］，EMR是基于黏膜注射術和息肉電切術的基礎上發展起來的一種新的治療方法，能夠完整的切除腫瘤并最大限度的保持消化道生理功能的完整性，是切除消化道黏膜下腫物最有效、常用的方法［11］。1985年工藤等把EMR方法應用于大腸病變，近10年來，EMR技術在不斷創新，應用范圍也在擴大。EMR具有創傷小、操作簡單、并發癥少等優點。并且各種治療附件品種齊全，大量臨床資料已證實EMR是一項成熟、規范、安全、高效的技術、價格低廉，便于臨床應用。

食管良性腫瘤少見，其中90%是平滑肌瘤，因癥狀較輕或無癥狀易被忽視。常在胃鏡檢查時無意發現。有尸檢報告在50歲以上的人當中有5%患有食管平滑肌瘤［12］，男性多于女性。平滑肌瘤可惡變為肉瘤，但甚少見。食管平滑肌瘤，一部分來源于固有肌層，一部分來源于黏膜肌層［13］，大的平滑肌瘤內部可見點狀或條索狀的強回聲，小的食管平滑肌瘤一般回聲較低，少數接近無回聲［14］。食管壁相對薄弱，漿膜層多不完整，對于位于固有肌層深層，尤其是直徑＞3 cm的腫瘤，操作困難，易造成穿孔、不易切除干凈；被認為是內鏡下切除的禁忌證，而位于黏膜肌層的平滑肌瘤是內鏡下治療的適應證。

超聲內鏡下診斷食管平滑肌瘤與病理下診斷吻合性較高，是目前食管平滑肌瘤診斷的最佳方法［15］，本研究通過EUS對食管平滑肌瘤進行診斷，對診斷為食管黏膜肌層平滑肌瘤的患者行EMR治療，術后病理結果與EUS診斷符合率100%，進行EMR的患者，術后并發癥發生率低，EMR技術安全可行、高效低廉、便于基層推廣應用。

［1］Bhatia V，Tajika M，Rastogi A.Upper gastrointestinalsubmucosallesions clinical and endosonographic evaluationand management［J］.Trop Gastroenterol，2010，31（1）：5-29.

［2］Kang JH，Lim JS，Kim JH，et al．Role of EUS and MDCT in the diagnosis of gastric submucosal tumors according to the revised pathologic concept of gastrointestinal stromal tumors［J］．Eur Radiol，2009，19（4）：924-934．

［3］錢俊波，陸華生，孔社女.內鏡診治食管黏膜肌層平滑肌瘤22例［J］.中華消化內鏡雜志，2009，26（10）：550-551.

［4］李學良，趙艷軍，林琳.內鏡下黏膜切除術在治療食管黏膜肌層腫瘤中的應用［J］.中華消化內鏡雜志，2007，24（6）：443-445.

［5］Aibe T，Fuji T，Okita K，et al.A fundamental study of normallayer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic ultrasonography［J］.Scand J Gastroenterol，2009，123（Suppl）：6.

［6］Chu Y，Qiao X，Gao X，et al.Combined EUS and CT for evaluating gastrointestinal submucosal tumors before endo scopic resection［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，26 （8）：933-936.

［7］Rosch T，Kapfer B，Will U，et al.Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions：Aprospective multicenter study［J］.Scand J Gastroenterol，2002，37（7）：856-862.

［8］Roesch T，Siess M，Kapfer B，et al.Influence of endoscopic ultrasonography on further management and cost effectiveness in upper GI submucosal tumors：A prospective multicenter study of the German EUS Club［J］.Endoscopy，1999，31（Suppl 1）：E47.

［9］Zhou XX，Li F，Xu L.EUS for choosing best endoscopic treatment of mesenchymal tumors of upper gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，2011，17（13）：1766-1771.

［10］吳文朝，郭振霖，文麗彬，等.內鏡下多環黏膜切除術治療Barrett食管的臨床研究［J］.江西醫藥，2014，49（4）：329-331.

［11］Lightdale CJ.Endoseopic mucosal resection：This is our turf［J］.Endoseopy，2004，36（9）：808-810.

［12］孫思予，呂慶杰，秦波，等.內鏡超聲引導下細針穿刺結合免疫組織化學鑒別上消化道固有肌層腫瘤［J］.中華消化內鏡雜志，2005，22（10）：312-314.

［13］Punpale A，Rangole A，Bhambhani N，et al.Leiomyoma of esophagus［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2007，13 （2）：78-81.

［14］孫思予，劉治軍，郭瑾陶，等.電子內鏡超聲診斷及介入技術［M］.北京：人民衛生出版社，2011：210.

［15］陳妙輝，許國強，虞衛華，等.內鏡超聲檢查對食管平滑肌瘤的診治價值［J］.中華消化雜志，2010，30（5）：305-308.

Application of endoscopic ultrasonography and endoscopic mucosal resection in treatment of esophageal mucosal muscular layer liomyoma

WANG DongfangFANG LifengWANG XiaoxiaWANG ShujunCHEN Hongchao
Department of Gastroenterology，Zhengzhou First People's Hospital，Zhengzhou450004，China

R571

B

1673-9701（2016）17-0000-03

河南省鄭州市科技攻關基金資助項目（20130541）▲

（2016-01-07）