關于骨科教學中的哲學辯證思維的探討

張衛東，薛新捷，傅　騰，張雅萍（光明中醫醫院骨傷科，上?！?00，970506@6.com；光明中醫醫院統計科，上?！?00；美國堪薩斯大學藝術系，堪薩斯州　勞倫斯市　6605；鄭州大學醫院黨總支，河南　鄭州　5000）

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關于骨科教學中的哲學辯證思維的探討

張衛東1，薛新捷2，傅騰3，張雅萍4
（1光明中醫醫院骨傷科，上海201300，13937110506@163.com；2光明中醫醫院統計科，上海201300；3美國堪薩斯大學藝術系，堪薩斯州勞倫斯市66045；4鄭州大學醫院黨總支，河南鄭州450001）

〔摘要〕通過對骨科教學中所涉及的哲學問題進行分析論述，探討了骨科教學中的辯證思維，內容包括：骨科研究對象的辨證性質要求醫學生具有辯證思維，骨科醫生的哲學思維能夠提供科學方法論用于診療疾??；指出在骨科教學中“以人為本”的思想應貫穿于行醫的整個過程，骨科治療必須強調哲學意義上的心理干預。并提出相關觀點：骨科學是一種理論體系，其發展不僅依賴于實踐經驗，更依賴于理論思維。作為骨科教學工作者，必須教導學生重視知識結構中哲學思維能力的培養。

〔關鍵詞〕骨科醫生；骨科學；辯證法；哲學

運用科學的思維方式探討骨科醫學中存在的現象與本質，是現代醫學模式基本要求之一。辯證思維是客觀辯證法在思維中的反映，用普遍聯系和發展的觀點，運用對立統一、質量互變和否定之否定等思維方法來思考問題，這遵循了唯物辯證法的基本規律，也是辯證思維的三大基本思維形式。筆者應用科學的辯證思維的方式來分析和講解骨科治療學中的知識點，在臨床教學中啟發學生辯證思維的能力，得到良好的臨床理論教學效果，具體運用分析如下。

1　骨科研究對象的辯證性質要求醫學生具有辨證思維

1.1人體是一個多層次的辯證統一體

骨科研究對象的辯證性質要求醫學生具有辨證思維的頭腦。在講授《實用骨科學-脊柱疾病》章節中，談到“椎間盤退行性變是頸椎病和腰椎間盤突出癥發生和發展中最基本的原因。椎間盤是介于兩個椎體之間的纖維軟骨盤，它是由纖維環和髓核兩個部分所構成。其中髓核含水占80%，纖維環占65%，因此椎間盤是富有彈性的”［1］。故分析認為：在人處于站立以及坐位時，椎間盤受擠壓髓核被壓扁，在人平臥時椎間盤又伸展開來。因此，椎間盤在緩沖振蕩方面起到重要的作用。

學生在認識到椎間盤的解剖生理特性同時，也應領悟到：正是在這種結構與功能、運動與靜止、興奮與抑制對立面的轉化中，完成了機體的調節，保證了正常范圍內的活動，維持著功能活動的動態平衡。

1.2骨科疾病是相對平衡遭到破壞的異?，F象

在講授《外科學-頸肩腰腿痛》病因病理章節中，談到“人的椎間盤到了一定年齡就開始退變老化了（可以出現水分減少，彈性降低，容易破裂），MRI證實，15歲的青少年已經開始發生椎間盤退行性變”。［1］擴展知識，使學生了解“沒有退變的椎間盤可以承受大約7000千帕的壓力，但是已經退變的椎間盤僅需300千帕的壓力即可破裂”［1］。進一步引申到“對于頸椎來講，由于椎間盤退變而使椎間隙狹窄，關節囊、韌帶變得松弛，脊柱活動時穩定性下降，進而引起相應組織結構變性、增生和鈣化。這樣就形成了頸段脊柱不穩定的惡性循環，最后發生脊髓、血管、神經受到刺激或壓迫的問題”［1］。補充材料，加深了解“在腰椎間盤突出癥的病因中，椎間盤退行性變和積累性損傷是基本因素（也是主要矛盾）”［1］，經過量變到質變的過程，最終導致疾病的發生。

醫學生對于疾病病因病理的認識，不應僅僅停留在生物學層面，更要上升至哲學高度。正是這些內在矛盾的激化和演變，才會形成各種病變及其發展。此外，醫學生還應明白：上述病因體現了矛盾存在的普遍性及共性問題，而矛盾的解決則需要具體問題具體分析。于是就有了腰椎間盤突出癥的病理及分型，此乃矛盾存在的特殊性即個性問題，矛盾是共性和個性的統一。

2　骨科醫生的哲學思維能夠為疾病的診療提供科學的方法論

診斷疾病都要經過感性認識到理性認識、從現象到本質的兩個階段，臨床上對于骨腫瘤的診斷過程自始至終閃耀著哲學辯證思維的靈光：

在講授《骨腫瘤的診斷》一節中，書中提到“要做到臨床表現、影像學和病理檢查三結合。此外，生化測定也是一種必要的輔助診斷方法”［2］。故使學生在整個診斷過程中，通過哲學思維將之串聯起來。

“首先要觀察病人的臨床表現包括疼痛與壓痛、局部腫塊與腫脹、功能障礙和壓迫癥狀、病理性骨折、轉移和復發及其它癥狀和體征等”［3］，由此取得大量感性資料。

之后，經過科學抽象的過程，運用哲學、邏輯及數學方法等，對其加工、整理，逐步過渡到理性思維。所以我們還要借助于影像學資料，包括X線、CT、MRI和ECT等檢查手段：“①X線片：可以顯示出骨與軟組織陰影。骨骼本身分為骨質變化和骨膜反應，骨膜反應在尤文氏肉瘤呈現出“蔥皮樣”改變，骨肉瘤中為Cod_ man三角。②CT：可以提供病損的橫斷面影像，并且能夠確定瘤骨以及軟組織病變的范圍。③磁共振：能夠更加清楚地反映出軟組織的情況。④ECT：通過放射性核素在體內的分布來顯示出骨代謝的異常，而骨腫瘤往往具有骨代謝活躍的特征”［2］。

俗話說巧婦難為無米之炊，但是生米不經過蒸煮則不能成為熟飯。我們還要進一步探尋疾病的本質：“其中病理檢查是確認腫瘤唯一可靠的檢查，稱之為骨腫瘤診斷的金標準，包括針吸活檢和切開活檢兩種方法。尤其在作惡性骨腫瘤截肢術前通常要作快速冰凍切片來加以證實”［2］。而生化測定則反映了骨腫瘤診斷的前沿理論和技術：如“廣泛溶骨性轉移，血鈣往往升高；血清堿性磷酸酶反映成骨活動，如骨肉瘤明顯升高；酸性磷酸酶升高提示轉移癌來自晚期的前列腺癌。尿Bence-Jones蛋白陽性可能為漿細胞骨髓瘤”［2］。

骨科醫生遵循循證醫學的基本原則，充分利用專業知識，去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里，獲得具體某種骨腫瘤的結論，即為診斷。但是，就疾病的現象和本質而言，兩者是有矛盾的。現象并不能完全反映本質，所以我們還要進一步“對良性、惡性骨腫瘤作鑒別。而良性腫瘤在一定條件下（如外傷、X線照射、手術不徹底等）也可以轉化為惡性腫瘤”［2］。

3　醫學創造是自然科學發展的社會需要

3.1骨科領域中繼承與發展辯證關系的體現

《外科學-骨科概論》中提到“中西醫結合治療骨折總結出16字的治療觀點，即動靜結合、筋骨并重、內外兼治和醫患合作，更加有利于骨折愈合及康復”［4］。應使學生認識到，這是我國學者在繼承傳統的“復位、固定、功能鍛煉”骨折三大治療原則基礎上提出的，充分體現了骨科領域中繼承與發展的辯證關系。

與此同時，西方骨科醫學在繼承傳統的基礎上也得到迅速發展，尤其是瑞士AO內固定器械在臨床上得以廣泛應用。骨科技術創新具有高回報的特點也給人們帶來甜蜜的收獲［5-6］。

3.2哲學思想指導下骨科診療觀念的轉變

哲學思想中科學發展觀是一個具有普遍性的命題，是人類社會在自身發展中形成的科學認識和經驗教訓的總結，也是對人類未來發展的深思熟慮。在講《骨腫瘤各論》章節及補充資料中，骨巨細胞瘤診療理念的更新就賦予了更多的哲學元素。

“嚴格地說，骨巨細胞瘤是一種介于良性、惡性之間的骨腫瘤。其來源尚不十分清楚，一般認為始于骨髓內的間葉組織。自Jaffe于1940年首次描述該腫瘤以來，對其認識不斷深化：對于骨巨細胞瘤的分級和分期，有病理學分級（Jaffe分級）、X線分期（CamPanicci分期）和外科學分期（Ennecking分期）幾種。目前很多學者主張結合起來考慮”［7］。上述段落體現了骨巨細胞瘤診斷理念中發展的觀點。

“骨巨細胞瘤對于X線放療中度敏感，腫瘤生長部位較特殊而不能手術者可酌情選用。但有的學者認為照射后容易導致肉瘤變，不主張使用。另外本病術后復發率較高，正確的手術治療可減少復發。通常手術時，用各種型號的刮匙反復搔刮，尤其是一些骨嵴部位可采用高速磨鉆，然后再滅活。第四軍醫大學陸裕樸報道用50%氧化鋅滅活，滲透力非常強，可達骨質下6毫米，經過反復的搔刮、滅活和沖洗，才能有效地降低‘骨巨’的復發”［8］。上述段落體現了骨巨細胞瘤治療理念中不斷發展、不斷創新的觀點。

4　骨科領域中科學發展觀的核心是以人為本

以人為本是科學發展觀的核心，也是發展的必然要求。當發展造成某些人的邊緣化時，社會的矛盾沖突將導致發展的不可持續。因此骨科治療要更多地考慮到人的因素，而不是疾病本身，這也是哲學思想中人文關懷的體現。

4.1“以人為本”的思想應貫穿于行醫的整個過程

所有的手術設計都必須遵循病人第一的觀點，符合病人的利益，尊重病人的選擇。例如《骨科手術學-骨腫瘤的手術治療》所述“對于骨肉瘤的人工關節置換不能等同于其它非腫瘤的假體置換，其要求條件可降低、年齡可放寬。首先保全肢體和生命，其次才考慮肢體是否等長、關節功能如何”［9］。

4.2骨科治療必須強調哲學意義上的心理干預

作為哲學意義上的“人文關懷”是對人類本身生存與發展狀態的關注［10］。一提到腫瘤，人們就會產生恐懼心理，特別是惡性腫瘤，更是“談癌色變”。如果腫瘤復發或轉移，病人就會擔心和絕望，缺乏繼續生活的勇氣，而截肢、旋轉成形術則給病人造成極大的心理創傷?！豆强剖中g學-骨腫瘤的手術治療》中“截肢或關節離斷術后，病人往往出現某些精神失常癥狀，稱為‘創傷性精神病’”，［9］所以要有專人護理，對截下來的肢體要慎重處理，防止病人受到惡性刺激而發生意外。醫學生應充分理解患者的恐懼、悲觀、自卑的心理反應，多關心患者，使之保持情緒穩定，積極配合治療，樂觀地對待疾病和人生。若惡性骨腫瘤晚期出現惡病質和全身衰竭，患者極度痛苦，醫生應具有深厚的同情心給予臨終關懷，允許其用不同方式宣泄情感，如憂傷、哭泣等。給予精神支持，安排親朋好友見面和相聚，給生命以尊嚴。

總之，為了培養一個優秀的骨科醫生，就必須在現代醫學觀和科學發展觀的指導下，“以人為本”，對骨科病人進行系統的評估，提供身心整體的治療和個性化的健康教育，真正體現“人性化服務”的宗旨。

5　討論

辯證思維是一種思維方式，也是一個人思維能力的體現，培養醫學生的創新思維能力是臨床理論課教學的重要一環，對學生未來的職業生涯影響深遠。筆者通過在骨科教學實踐中，應用辯證思維的方式對重要知識點進行講解，啟發學生培養自己辯證思維的能力，這樣不僅僅可以使得學生學習的知識得到長久的記憶，更能夠為未來醫學生在長期的臨床實踐中可以得心應手地使用辯證思維的手段解決臨床實踐中大量的復雜問題，更好的發揮自己的才能打下基礎。

〔參考文獻〕

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［10］田遠虎，徐智，張小青.外科醫生人文素質培養的探討［J］.醫學與哲學，2010，31（2）：69-71.

〔修回日期2015-12-10〕

〔編輯曹歡歡〕

The PhllosoPhy of Dlalectlcal Thought ln OrthoPaedlcs Teachlng

ZHAGNWeidong1，XUE Xinjie2，FU Teng3，ZHANG YaPing4
（1 Guangming HosPital of Traditional ChineseMedicine or ThoPedicsand Traumatology，Shanghai201300，China，E-mail：13937110506@163.com；2 Guangming HosPital of Taditional Chinese Medicine of Statistics Section，Shanghai201300，China；3 DePartmentof Arts University of Kansas，Laurence66045，America；4 HosPital of General Party Branch Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China）

Abstract：This PaPer analyzed the PhilosoPhic and ethical issues in orthoPaedics teaching and discussed the dialectical thought in orthoPaedic teaching.The authormainly described several issues：the dialectic nature of or_ thoPaedic study PoPulation required medical students Possess dialectical thinking；correct PhilosoPhy thinking Pro_ vided the orthoPaedic doctors scientificmethodology for diagnosis and treatment of diseases；the PeoPle-oriented“PrinciPle should run through the whole Process of Practice，and orthoPaedic treatmentmust emPhasize on the Philo_ soPhical significance of Psychological intervention.It is suggested thatorthoPaedics is a theoretical system，ofwhich the develoPment dePends not only on the Practice but also on the theory.As an orthoPaedics teacher，who should teach the students to Pay great attention to the training of PhilosoPhy thought.

Key words：OrthoPedist；OrthoPaedics；Dialectical Thought；PhilosoPhy

〔收稿日期2015-09-27〕

〔中圖分類號〕R-02

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0046-03