長期護理保險，如何挑起人口老齡化重擔?

長期護理保險，如何挑起人口老齡化重擔?

10月9日，全國老齡辦發布了《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》，報告顯示，在老年人健康狀況不斷改善的同時，仍然有18.3%的老年人為失能、半失能狀態，總數達4063萬人。

10月26日, 在2016(首屆)京津冀養老論壇上，全國老齡辦政策研究部副主任李志宏拋出一組數據，進一步指出了我國日趨嚴峻的老齡化進程：據測算，我國的失能老年人將持續增長到2020年的4200萬人，2030年的6168萬人，2050年的9750萬人。

受不斷攀升的自付醫療費用和生活護理費用所累，家里一旦有了失能老人，很容易改變整個家庭的生活狀態。隨著失能老人數量的不斷攀升，因病致貧、因病返貧的問題將更為嚴峻。為了解決這一突出問題，早在2007年1月，《中共中央國務院關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》就明確提出，要積極應對人口老齡化，探索建立長期護理保險等社會化服務制度。

經過多年的實踐，目前，我國的長期護理保險實踐仍主要集中在商業保險，但是受商業利益的影響，商業保險并不能真正解決投保人的后顧之憂。為了讓更多的失能老人得到護理，《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》明確提出，要建立長期護理保險制度。

2012年7月，山東省青島市在全國率先實施了長期醫療護理保險制度；2013年7月，上海市人社局在部分區啟動高齡老人醫療護理計劃試點，2016年1月，試點擴大至全市所有區縣；2015年5月，吉林省長春市也啟動實施了失能人員醫療照護保險制度。

2016年6月，人社部辦公廳下發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，確定了包括吉林省長春市、上海市、江西省上饒市、山東省青島市、四川省成都市在內的15個城市開展先行試點，以期通過試點，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。利用1—2年試點時間，積累經驗，力爭在“十三五”期間，基本形成適應我國社會主義市場經濟體制的長期護理保險制度政策框架。

針對長期護理保險制度試點，各地都做了哪些探索和調研？選擇哪種經辦方式？對長期護理保險的經辦管理如何規范？社會化養老的大背景下，如何將醫養護有效結合？針對上述問題，本刊特邀部分已開展和即將開展試點省市的相關負責人，結合本地實踐分享經驗。

特邀嘉賓：

韓 高：四川省成都市醫保局副局長

姜日進：山東省青島市長期照護協會會長

左健偉：吉林省長春市社會醫療保險管理局待遇審核處、網絡信息處處長鄭壽慶：江西省上饒市醫療保險局局長

主持人： 本刊記者 尚芳

一種全新制度

主持人：請您簡述貴省（市）開展長期護理服務的基本情況？

韓高：成都市打算建立一種獨立于基本醫療保險之外的全新的保險制度，重點定位于以居家長期護理服務為主。初步設計參保對象為本市范圍內的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員。試點階段先覆蓋本市城鎮職工基本醫療保險參保人員中的重度失能人群。

在籌資方法、籌資標準和供給機制方面，長護保險基金擬按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集，資金管理實行市級統籌、單獨核算、專款專用，接受審計和社會監督。試點階段，通過單位、個人和財政投入進行籌資，其中個人根據年齡段從職工醫保個人賬戶進行劃撥，單位繳費通過統籌基金劃撥，財政只對退休人員進行補貼。

長護保險經辦管理擬由各級醫療保險經辦機構負責，具體承辦委托商業保險公司進行，失能等級鑒定由勞動能力鑒定機構負責。能夠提供長期護理服務的各級醫療機構、養老機構和其他社會機構，通過與經辦機構簽訂服務協議的方式提供具體護理服務。各級經辦機構對其具體服務標準和質量進行跟蹤管理。

姜日進：青島市于2012年開展了“長期醫療護理保險”的試點。試點初期的實施范圍是城鎮職工和居民，2015年醫保城鄉統籌后，800余萬城鄉居民全部納入了覆蓋范圍。試點初期的保障基金，職工按個人繳費基數的0.4個百分點從基本醫保基金劃入，城鎮居民由福彩公益金給予適當補助；2015年開始，職工按個人繳費基數0.5個百分點從基本醫保基金劃入，城鄉居民按10%的比例從當年基本醫保基金籌集額中劃入。保障的對象是重度失能老人。保障的內容是醫療護理，生活照料暫未納入。長期醫療護理保險由社保（醫保）機構負責具體經辦管理。

青島市的現行制度尚沒有建立穩定獨立的籌資機制，不得不在護理保險前加上“醫療”二字，其基金的規模、支付的范圍都受到限制，更多的需要保障的失能群體及其生活照料的支出不能納入保障。因此，只能算是長護保險建立之前的一個制度性安排。

左健偉：2015年5月，長春市建立了失能人員醫療護理保險制度，該項制度作為獨立的第6個險種成為醫療保險制度的延伸和補充，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險的參保人都是其保障對象。長護保險的資金主要通過調整基本醫保統籌基金和個人賬戶進行籌集，各級政府根據基金收支情況給予補助，用人單位和個人不需另行繳費。

鄭壽慶：上饒市開展長期護理保險制度的保障范圍為因年老、失智、疾病、傷殘導致生活不能自理、經過不少于6個月的治療、需要長期護理的重度失能人員，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。

主要通過個人繳費、基金調劑、政府補助三個方面籌集長期護理保險資金。經辦模式主要采取醫保經辦機構具體經辦、政府購買服務委托商業保險公司協助承辦、定點護理服務機構提供護理服務。當前，由于缺乏專業的護理機構，主要以居家為主、社區衛生服務機構提供護理服務相結合的護理方式。

規范經辦管理

主持人：針對本地的人口結構，貴省（市）如何規范長期護理保險經辦管理？

姜日進：青島市現行的長護制度雖然很不完善，但在具體的經辦管理上，也還是有些經驗可以總結。一是以基本醫療保險為依托，以醫療護理起步，改革成本相對較低。二是從實際出發建立多種護理服務形式，滿足失能人員多層次、多樣化的服務需求。三是以基本醫保制度實施城鄉統籌為契機，將農村也納入護理保險的框架，實現了城鄉居民全覆蓋。四是大力扶持民營護理機構發展，使社會力量成為長期照護服務體系的主體。因為現行制度是在基本醫療保險的框架內運行的，且保障的范圍只是重度失能者的醫療護理，所以增加的管理成本并不算多。但是畢竟是擴大了業務范圍，為解決社保經辦機構原本就人員不足的問題，市社保部門通過招標引進了商業保險公司，參與護理保險業務的經辦管理。

左健偉：2014年底，我們通過調研發現，長春市60歲及以上老年人口已占總人口的19%，老齡化趨勢比較嚴重，家庭結構少子化、小型化。調查結果還顯示，長春每年因疾病導致失能，需要入住醫療機構進行一級護理的有9萬人次左右。全市重度失能人員有7162人，而2014年底長春有資質的護理機構可為完全失能人員提供的入住床位數是1083張，養老機構可提供床位與實際需求之間存在巨大缺口。針對實際情況，長春市對首批確定的35家定點養老護理機構，通過規范管理，實現了長期醫療護理保險分級報銷、醫保結算、護理目錄、護理規范、失能標準、耗材標準、遠程審批等7個實質性的突破，填補了經辦系統的管理空白。同時，統一了分區管理、護理人員著裝、定點護理機構標識、護理項目標準、護理保險耗材使用范圍等，使定點護理機構從管理理念到經營方式上發生了根本性轉變，促進了養老服務業的健康發展。

鄭壽慶：上饒現有人口760萬，老年人占比約15%，老年人半數以上患有慢性疾病，其中失能或半失能人員約占老年人比例的20%。由于我市是勞務輸出大市，據統計，全市在外省務工人員有140萬人，造成了城鄉特別是農村較為嚴重的“空巢老人”現象，老人失能的護理問題很多落在了留守的婦女甚至兒童身上，某種意義上，這些老人更加需要長期護理保險制度的保障。

上饒市長期護理保險的目標已確定為在城鎮職工范圍內開展為期2年的長期護理保險試點工作，2019年后建立覆蓋全市城鎮職工和城鄉居民的長期護理保險制度，護理方式采取居家護理為主，機構內護理為補充的模式。在參保登記繳費和護理費用結算管理上正在建立經辦機構、承辦的保險公司和提供服務的護理機構三方互聯互通的護理保險信息管理系統，對定點護理服務機構承擔準入評定、協議管理、護理服務包的核定、護理定額標準的制定等直接責任。

開展長期護理保險后增加的管理成本主要有：一是支付給商業保險公司的承辦服務費用；二是第三方機構的鑒定評定費用；三是信息系統的硬件投入、軟件開發和網絡維護費用；四是經辦機構內部的職能機構、專業管理人員日常費用和人頭經費。

跨部門的協作

主持人：長期護理保險制度的開展，離不開跨部門協作，貴省（市）在推進該項制度方面涉及到哪些部門？在多部門合作過程中遇到哪些問題？

韓高：長期護理險的建立是一項系統工程，包括資金籌集機制、服務體系和評估體系的建立，涉及到的部門包括各級發改、人社、民政、殘聯、衛計委、財政局等。人社部門作為牽頭部門，負責部門協調聯動和政策制定、指導工作。

存在的問題，一是缺乏統一的失能等級鑒定標準。目前國內其他省市多數采用巴氏量表評定，很少考慮精神、心理方面的評定和護理。考慮到我市失能人口結構實際情況，我們成立了由市人社局牽頭，委托勞動能力鑒定中心具體承辦，由勞鑒中心與四川大學華西醫院、成都市第二人民醫院、成都市第五人民醫院和成都市慢性病醫院合作的失能評定標準研究課題小組，正在制定適合我市失能人員特色的鑒定標準。二是享受長護待遇人員與民政、殘聯支付有重合。目前正在與民政、殘聯對接過程中，初步考慮從信息系統上給予支持甄別，待遇支付采用就高不就低的原則，確保將有限的資金花到實處。

姜日進：建立獨立的長護保險制度，首先涉及到的是籌資問題，費用需政府、單位（資方）、個人三方分擔，且不說要求個人和單位繳費的難度，單是整合政府財政資源就是一道難過的坎。現行體制下，為應對老齡化，不少部門都掌握一定的財政資源，而要建立長護保險則必須整合這些資源。

其次是新制度由誰來主導、誰來經辦管理。我國尚未建立長期護理的支付制度，因此現行護理服務體系的管理是分散割裂的，民政部門負責生活照料，費用基本由財政承擔；衛生部門負責醫療護理，費用則主要由醫保承擔。一件事情由多個部門管理和服務，必然會造成管理的混亂和資源的浪費。按國際經驗，支付制度是長護體系的基礎和主導，一旦建立了支付制度，就必須對服務體系的管理進行整合。支付制度如果實行社會保險制，按照我國社會保險法的規定，應該由社保機構負責經辦，社保行政部門實施管理。這樣一來，就等于相關部門在長期護理方面的管理權限重新洗牌，很可能又要重現醫保經辦管理體制整合多年至今仍未理順的亂象。

鄭壽慶：長期護理保險的實行離不開跨部門合作，然而人社部門面臨部門職能交叉、可利用資源少的難題，必須要民政、衛計、財政、扶貧、殘聯、紅十字會、慈善總會、各商業保險公司等多部門協力配合。要實現跨部門協作，必須將長期護理保險的試點作為政府的重點工作來推行，將長期護理保險制度定位為強制性社會保障制度區別于并且高于現有其他福利救助行為，建立政府主要領導負責、人社部門牽頭、各相關職能部門參與的工作小組統籌推進。

保障失能人員

主持人：在社會化養老的大背景下，基本醫療、基本養老、長期護理三者應如何有效結合？

韓高：基本醫療保險保障所有參保人群，養老保險和長護保險只服務于界定的特殊人群。成都市的基本醫療、基本養老、長期護理均依托社保和醫保經辦管理機構進行經辦管理，負責基金征收、撥付、待遇審核和日常管理等工作，其中醫保經辦機構全面負責經辦管理工作，包括經辦流程、服務標準、管理辦法的制定，信息結算和管理系統的建設，以及對委托經辦商業保險公司的日常管理等工作。

在“醫養護一體化”推進過程中，成都市的長護保險通過政府制定政策導向、實施監督管理，向社會和市場購買服務、提供扶持等方式，將政府、社會和市場等多個主體有機結合起來，發揮政府主導和市場配置資源機制，充分調動社會各個方面的積極性和主動性。

姜日進：隨著老齡化的加劇和普遍的少子化，我國傳統的家庭護理模式難以為繼，失能老人的護理必將成為嚴重的社會問題，我國養老金除保障退休人員基本生活外還要考慮失能后的護理問題，因此這些年的養老金調整都是大幅度的向高齡者傾斜。但是，這些“撒芝麻鹽”的費用，對于健康老人來說無關緊要，對于失能者卻也無濟于事，如果將這些傾斜的費用拿出來建立長護保險，則可以起到事半功倍的作用。因此在設計建立長護保險制度時，決策者應綜合考慮三個險種的協調發展，盡量使效益最大化。

醫養結合是長期護理的應有之義，是一個必不可少的環節，但代替不了長期護理。長期護理體系的發展迫切地需要一個支付制度。有了支付制度，護理服務有人買單，就會吸引社會力量的投入，促進長期護理服務體系的全面發展，還愁什么醫養結合？

鄭壽慶：在醫養護一體化推進過程中，政府應承當主體責任，包括資金籌集機制建立、政府購買服務、社會資源配置以及相關產業鏈的布局規劃等，社會應承當評估、監督和捐贈等責任，市場應承當主動介入、自我調節、良性競爭等責任。

但是我們并不贊同當前把護理保險等同于醫養結合的觀點，長期護理保險的保障對象是失能人員，年老是失能的原因之一，但不是全部，很多因傷殘導致失去生活自理能力的年輕參保人員也是長期護理保險的保障范圍，所以，長期護理保險的關鍵詞是“失能”。基于此，長期護理保險無論從籌資付費還是經辦服務上都與醫療保險密切相關。由于長期護理保險是新的獨立險種，試點啟動階段，可以考慮從醫保基金劃轉部分資金建立資金池，但從長遠來說，必須獨立門戶建立自我籌資機制。在支付范圍上，基本醫保有三個目錄，而長護保險要解決的是護理問題，包括生活和護理服務，可以采取現金補助和打包服務。至于失能人員疾病主要由醫療保險予以保障。長期護理保險的管理服務體系可以與醫療保險相互結合、統籌安排。養老與長護的結合主要在服務方的平臺建設上，積極推動醫療衛生服務延伸至社區、家庭，支持社區護理、日間康復護理、家庭病床、居家護理等服務發展。

護理人員緊缺

主持人：長期護理的經辦管理與基本醫保的經辦管理有哪些異同？在護理人員招募方面如何進行選擇？

姜日進：長護保險與基本醫療保險的保障對象及保障內容不同，其具體的經辦管理必然有所不同。醫療保險保障的是參保人的疾病治療，而長護保險保障的是長期失能者的生活照料和醫療護理，且以保障生活照料為主。從經濟學來看，醫療服務屬于技術密集型行業，而長期護理雖具有很強的專業性，但仍應屬于勞動密集型行業。雖然長期護理離不開醫療護理，但是如果以專業醫護人員為主提供護理服務，顯然要增加護理成本。從經辦管理的角度看，長護保險與醫療保險最大的不同是，前者必須對保障對象進行護理等級的認定。

當前長期護理行業護理員招不進、留不住的問題非常嚴重，已成為行業發展的瓶頸。青島市由于10年前就開展了社區醫保工作，醫保基金的注入促進了社區醫療機構及醫養結合養老機構的發展，也吸引了不少醫護人員前來就業。目前更緊缺的是護理員，擬與西部貧困地區建立聯系，引進農村富余勞動力，經過免費培訓后，到機構從事護理服務。

鄭壽慶：長期護理保險與基本醫保的經辦管理大同小異，相同之處主要有參保登記、基金征繳、保障對象的人員鑒定、對定點護理機構和商業保險公司的協議管理。不同之處主要有保障對象的相對穩定性、費用支出的可預測性、定點機構須接受經辦機構和商業保險公司的雙重監督等。

長期護理保險的目標在于提供失能人群所需的護理服務與生活料理，而目前現有服務力量相對單薄、服務覆蓋范圍小僅限城區和高收入人群。建立服務力量的有效供給，我市擬整合現有在醫院、家庭服務的護工保姆，引導部分護士轉崗，吸引剛畢業護理學生從業、加大現有養老護理員培養認證等。

韓高：在調研中我們發現，目前成都市場上從事長期護理工作，特別是居家護理從業人員基本沒有經過專業培訓，存在年齡結構偏大、文化素質偏低、崗位穩定性差、服務質量良莠不齊等問題。針對以上情況，結合成都市在前期試點中以居家護理為主體的工作思路，鼓勵失能人員的家屬、親屬及勞務市場人員從事長期護理工作。目前已著手考慮建立照料護理服務提供體系，聯合民政部門和有相關資質的長護培訓機構對從業人員進行基本護理技能和專業護理技能培訓，培訓合格者將給予資質認證。

左健偉：長春市各養老護理機構共有護工4000多人，按照國際慣例，護工與失能人員的比例是1：3.5，不低于1：5，以此推算，長春需要3萬多名專業護理人員，建立一支專業化的護工隊伍才能讓失能老人享有更加充分的長護保險。雖然目前護工隊伍以農民工和“4050”人員為主，但隨著長護保險的發展，從事護理工作將被更多的求職者接受和認可。近期，長春市技術學院正在籌建護工專業，通過采取訂單式培養，為護理機構培養專門的護理人才。同時，各護理機構也在加大培訓力度，相應提高了護理人員的待遇。■