寧夏的“一站式”結算路徑

■文／徐文強 劉 燕 夏 勇

寧夏的“一站式”結算路徑

■文／徐文強 劉 燕 夏 勇

寧夏回族自治區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險已在全區(qū)推開3年，政策實施過程中，大病保險結算報銷方式也不斷創(chuàng)新。從2016年8月1日起，寧夏將商保公司大病保險聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險“一站式”即時結算，參保患者可在全區(qū)各市、縣（市、區(qū)）的政務大廳和600余家鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級及以上協(xié)議醫(yī)療機構享受便捷服務。據(jù)統(tǒng)計，大病保險即時結算系統(tǒng)上線一個多月，就為全區(qū)6952人次支付大病保險費用3634萬元。

完善制度體系

寧夏屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，目前建檔立卡的貧困人口有58萬多人。2016年，在全區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險“兩個全覆蓋”的基礎上，自治區(qū)要求人社部門提升基本醫(yī)療保險和大病保險扶貧濟困精準度，加大醫(yī)療救助力度。因此，寧夏建立了“三項機制”，完善大病保險制度體系。

藥品準入報銷機制。在基本醫(yī)療保險三項目錄的基礎上，對制度建立之初報銷范圍重新核定，制定出臺了包含190種大病保險藥品的合規(guī)目錄，由以前規(guī)定哪些藥品不能報銷、除此以外都能報銷的“排除法”，改為明確哪些藥品符合大病保險目錄的“準入法”，統(tǒng)一規(guī)范了大病保險藥品管理，便于督促承辦的商保公司規(guī)范操作。

籌資動態(tài)調(diào)控機制。大病保險政策惠及的是重病患者，寧夏根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均收入標準建立了動態(tài)調(diào)控機制，人均籌資標準由制度建立初的25元調(diào)整為目前的32元，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，參保人員個人不再繳費。

建立風險共擔機制。會同衛(wèi)計、財政、保監(jiān)等部門建立大病保險管理聯(lián)動機制，加強部門間協(xié)調(diào)與溝通，加強風險預測和分析，共同監(jiān)督管理和考核。建立大病保險資金風險共擔機制，大病保險資金有結余的，支付商業(yè)保險機構盈利率后結轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用；超支的由商業(yè)保險機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構共同承擔。

暢通“一站式”

在結算方式上，大病保險由過去商業(yè)保險公司人工結算改為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險費用 “一站式”聯(lián)網(wǎng)即時結算，方便快捷。

加強信息網(wǎng)絡保障。自治區(qū)人社廳、社保局與各市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構、協(xié)議醫(yī)療機構、商保公司密切配合，及時完成了大病保險即時結算系統(tǒng)開發(fā)、醫(yī)院信息系統(tǒng)改造安裝等“一站式”結算的信息化保障工作，依托“社保云”建設和新醫(yī)保待遇前端支付系統(tǒng)開發(fā)，將大病保險即時結算一并納入新信息平臺建設，確保參保患者基本醫(yī)保與大病保險費用能夠同步即時結算。

建立社保與商保合署辦公模式。出臺《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險合署辦公實施方案》，與商保公司建立合署辦公機制，加強人員配備與培訓、充分發(fā)揮專業(yè)管理優(yōu)勢和服務資源優(yōu)勢，降低運行成本。協(xié)調(diào)商保公司派駐工作人員到各市、縣（市、區(qū)）協(xié)議醫(yī)療機構和政務大廳，設立大病保險經(jīng)辦服務窗口，參保患者可在協(xié)議醫(yī)療機構即時報銷基本醫(yī)保和大病保險費用，跨省異地就醫(yī)患者可在政務大廳醫(yī)保中心窗口、民政局窗口完成基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”費用結算，實現(xiàn) “一站式服務”和“一條龍管理”，使群眾“少跑腿”，信息“多跑路”，提高了服務和管理效率。

寧夏大病保險工作的惠民效果成效顯著，主要體現(xiàn)在三方面：

首先就是便民高效。截至2016年8月，寧夏全區(qū)參加大病保險人數(shù)達到475萬人，有213.9萬參保人員居住在南部山區(qū)，占參保人數(shù)的45%，這部分人員出行極不方便，看病報銷更是費時費力。現(xiàn)在，參保人員不用來回奔波于醫(yī)療機構和商業(yè)保險公司之間，直接在所就診醫(yī)療機構和政務大廳實現(xiàn)“一站式”即時結算，大大縮短了報銷結算的時間。而且按照以前的結算方式，從人工受理到結算完成至少需要20個工作日，而“一站式”服務實施后，參保人員通過刷卡結算實現(xiàn)了“零等待”。

其次是減負。通過“一站式”服務，參保患者只需支付個人自付醫(yī)療費用，大病保險所報銷的資金由保險公司直接撥付醫(yī)療機構，減輕了患者墊付資金壓力，實現(xiàn)了精準扶貧的目標。

再次是規(guī)范公平。大病保險“一站式”結算，各項報銷數(shù)據(jù)由計算機軟件自動生成，避免了人為操作的責任風險，使經(jīng)辦過程更加透明，報銷程序更加規(guī)范。而且參保患者都在同一個信息平臺上進行結算，所有報銷標準都規(guī)范統(tǒng)一，使政策執(zhí)行和待遇審核更加公平。■

作者：寧夏回族自治區(qū)社保局