異地就醫(yī)反欺詐應綜合施策

異地就醫(yī)反欺詐應綜合施策

2016年4月，某地醫(yī)保經辦機構工作人員在受理審核參保患者徐某申請報銷的5萬余元異地就醫(yī)費用過程中，經與異地“就診醫(yī)院”電話核實發(fā)現，徐某的就醫(yī)憑證存在異常，后與公安機關配合，查實徐某除2012年費用為真實外，其于2013年、2014年多次以1至2萬一次的醫(yī)療費用申請報銷，累計騙取醫(yī)保基金20多萬元，目前此案還在進一步審查中。從以往異地就醫(yī)的規(guī)律看，時間跨度長、地域范圍廣的確是經辦管理的難點。少數不法分子因此趁機偽造資料、“渾水摸魚”，多地都發(fā)生過異地醫(yī)療騙保案件，那么，在異地就醫(yī)尚未聯網結算的情況下，應該采取何種措施來反欺詐？

筆者是一名醫(yī)保經辦機構工作人員，此前也看到過一些異地就醫(yī)的欺詐案例。比如2015年5月結案的一起醫(yī)保基金詐騙事件：參保人員周某因投資失利欠下上百萬元債務，黃某是債主之一。多次催債無果的黃某為周某想出一個“賺錢還債”的辦法——由他用周某的身份證復印件去上海開具發(fā)票，讓周某憑發(fā)票、醫(yī)保卡等資料到醫(yī)保經辦機構報銷，用騙取的醫(yī)保費用償還其債務。黃某承諾，只要周某出少部分錢，他負責辦好發(fā)票和相關手續(xù)。欠了巨額債務的周某決定鋌而走險，把自己的身份證復印件及1萬元錢給了黃某。不長時間，黃某果然從上海弄來了一套報銷醫(yī)保費用的憑證，周某拿著這套假憑證，到醫(yī)保經辦機構報銷了4.8萬多元，并全部用于償還黃某的債務。嘗到甜頭的周某又向自己的哥哥借了醫(yī)保卡、身份證，用同樣手法騙取醫(yī)保基金8萬多元。在報銷發(fā)票時，醫(yī)保經辦機構工作人員發(fā)現異常，遂對以往涉及上海某醫(yī)院的票據進行梳理，并至醫(yī)院核實，發(fā)現周某等人的票據系偽造。因犯詐騙罪，周某等人分別被判處有期徒刑四年六個月，并處罰金，責令退出臟款。

在筆者看來，異地就醫(yī)欺詐行為能夠得逞，原因不外乎是偽造的發(fā)票逼真、申請資料齊全、提供資料與信息系統(tǒng)記錄的病情“基本相符”。因此，在參保地經辦機構與就醫(yī)地經辦機構或醫(yī)療機構之間沒有緊密聯系的情況下，要查證每張發(fā)票的真實性非常困難。而打擊和防范異地就醫(yī)欺詐行為，應該采取綜合手段。

運用法律手段，打擊不法分子。根據2014年4月24日全國人大常委會通過的刑法解釋，騙取社保待遇的犯罪行為以詐騙罪論處。刑法解釋規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。根據該條規(guī)定，詐騙公私財物，數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。《社會保險法》也規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。2015年2月3日，人社部和公安部聯合下發(fā)了《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，明確了社會保險欺詐查處職責、移送程序、銜接機制和工作要求。為進一步加強社會保險行政部門與公安機關的協作配合，2016年2月1日人社部辦公廳印發(fā)了《關于加強與公安機關的協作配合嚴厲打擊社會保險欺詐犯罪的通知》，要求健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接機制，提高對社會保險欺詐的發(fā)現、查處和防范水平，確保社會保險基金的安全。上述一系列法規(guī)和文件為嚴厲打擊社會保險欺詐犯罪包括醫(yī)保欺詐案提供了堅實的法律保障。經辦機構一旦發(fā)現可疑線索，必要時應依法提請公安機關提前介入調查。

加強信息共享，提升醫(yī)保治理能力。2016年6月21日，國務院辦公廳發(fā)布了《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數據應用發(fā)展的指導意見》，明確將推動健康醫(yī)療大數據資源共享開放，建立衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥與教育、公安、民政、人力資源社會保障等十幾個部門間密切配合、統(tǒng)一歸口的健康醫(yī)療數據共享機制。長期看，建議借發(fā)展大數據應用的契機，在保證信息安全的前提下，為醫(yī)保費用監(jiān)控和反欺詐留下有效的數據資源查詢入口。建議適時出臺全國性的醫(yī)保異地就醫(yī)管理辦法，使委托管理成為醫(yī)保經辦機構的正常職責。從短期看，在數據共享機制未建立前，建議由省、市人社部門牽頭，衛(wèi)生、財政部門配合，啟動建立跨省區(qū)域性醫(yī)保合作協查機制，如長三角區(qū)域醫(yī)保協查工作機制。區(qū)域內基層醫(yī)保經辦機構可以主動與費用發(fā)生頻率高的異地醫(yī)保經辦機構，甚至是特約醫(yī)院醫(yī)保部門建立更緊密的互助協作機制，保持經常性的溝通。一方面，要求他們盡可能為異地就醫(yī)的參保人員使用國家規(guī)定范圍內的藥品及診療服務項目，以減輕個人醫(yī)療費用負擔；另一方面，要求特約醫(yī)院在轉院（診）手續(xù)、費用清單、身份核實等方面予以把關，嚴防騙保欺詐案件發(fā)生。從眼前看，可以立即建立異地就醫(yī)人員（特指自費病人）出院基礎信息月度上報交流制度，再由各省級醫(yī)保經辦機構下傳至各市、縣級醫(yī)保經辦機構進行數據查詢（這是對付利用假發(fā)票騙取基金最直接有效的手段之一）。

完善支付政策，強化內控職能。規(guī)定長期居外人員門診個人賬戶可通過現金劃賬轉現，既減少門診就醫(yī)人員往返就醫(yī)地與參保地報銷費用的麻煩，又培養(yǎng)其門診費用節(jié)約意識。門診特殊病人和住院費用則需要到經辦機構零星報銷。發(fā)揮內控內審職能作用，對大額費用經辦采取預約或受理制，確定完全符合審核支付條件的，再予以發(fā)放待遇，發(fā)放方式可選擇通過社保卡或銀行卡方式實現劃賬，原則上報銷費用均轉至報銷人本人賬戶。對小額費用采取事后審核抽核、復審機制。

加強能力建設，堵漏洞反欺詐。處于反欺詐一線的醫(yī)保經辦機構，應發(fā)揮好一線守門人的角色。具體舉措有：（1）充實培訓一線審核人員，由醫(yī)療專業(yè)人員審核費用。排查梳理從受理、審核、支付、內審到復核等各個經辦節(jié)點，用專業(yè)的眼光去查找發(fā)現風險點，讓不法分子無機可乘。(2)經辦機構要把零星費用報銷與定點刷卡費用監(jiān)管放在同等位置，不能重定點監(jiān)管輕零星報銷審核。(3)對零星報銷費用建立定期統(tǒng)計分析制度，從中發(fā)現異常費用與可疑報銷對象。

江蘇省如皋市社會醫(yī)療保險管理處 章艷芳

征稿啟事

2017年，《中國社會保障》雜志將持續(xù)討論醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的若干問題，本刊先期列出8個題目供讀者討論。歡迎廣大讀者從中選擇適宜的題目，表明觀點，并說明理由和解決方案。

投稿郵箱：18614068405@163.com

來稿要求：

1．標題亮明觀點；

2．對每個問題的討論字數限定500字以上、800字以下；

3．注明作者單位、姓名、郵編、通訊地址。

題目一.異地就醫(yī)管理中，就醫(yī)地管理機構協助管理的是“參保地資金”，這對管理的積極性是否會有影響？

題目二.參保地經辦機構可以采取何種方式對參保人員的異地就醫(yī)進行監(jiān)管？

題目三.總額控制是目前醫(yī)保對定點醫(yī)療機構較為重要的管理方式，但在異地就醫(yī)全國聯網結算的條件下，不少定點醫(yī)療機構認為，不應將異地就醫(yī)人員也納入總額控制的范圍，對此您怎么看？

題目四.異地就醫(yī)全國聯網結算需要實時傳送費用大類，有觀點認為這樣會對各統(tǒng)籌地區(qū)的費用分割帶來影響，對此您的看法和解決方案是什么？

題目五.在國家層面不設周轉金的情況下，您認為省與省之間、省與市之間資金流應該怎么走？

題目六.在各省一卡通建設水平不一的情況下，異地就醫(yī)聯網結算應該如何啟用社會保障卡？

題目七.就異地就醫(yī)的系統(tǒng)建設和機構建設而言，人社部成立了異地就醫(yī)項目領導小組，這種格局下，地方系統(tǒng)建設該怎樣與人社部領導小組對接？地方的異地就醫(yī)管理機構該怎樣與醫(yī)療機構對接？

題目八. 跨省異地就醫(yī)的環(huán)節(jié)多、鏈條長，出院結算需就醫(yī)地將費用大類經國家平臺傳回參保地，參保地計算待遇后將結果回傳就醫(yī)地。這種情況下，就醫(yī)省、部平臺、參保省三方結算數據是否需要“日對賬”、如何實現“日對賬”？