專題導讀
——推進分級診療制度的關鍵是建立和完善家庭醫生制度

梁 鴻

復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433

·專題研究·

專題導讀
——推進分級診療制度的關鍵是建立和完善家庭醫生制度

梁 鴻

復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433

我國新醫改的政策原則是“?；尽娀鶎印⒔C制”，實施分級診療制度對于深化醫改的重要性是不言而喻的。隨著社會經濟的發展和健康需求的提升，長期以來居民患病后往往直接選擇三級醫療機構，出現了大醫院人滿為患、社區門可羅雀的無序診療格局，造成了醫療資源的無效利用與浪費，也間接導致了“看病難、看病貴”現象。基于此，2015年9月中央政府發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出到2020年逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。毫無疑問，這將是實現我國新醫改政策目標的關鍵路徑，也是健康中國戰略的核心內容。這項攻堅戰涉及基層醫療衛生機構“接得住”、公立醫院“舍得放”、患者“愿意去”及相關配套政策“跟得上”四個現實問題，這四個方面是緊密聯系在一起的，如何實現不同醫療機構功能互補、資源聯動、協同發展，進一步優化診療服務體系和秩序？我們認為關鍵邏輯突破口是建立和完善符合中國國情的家庭醫生制度，提升基層醫療衛生機構診療服務能力。

但遺憾地是，各地推進分級診療制度的實踐中進入了兩大誤區，制約著這項制度的深入發展與創新。誤區之一是關于分級診療“下轉上”的觀念認識。在缺醫少藥的計劃經濟時代背景下，“下轉上”意味著從低水平的專科服務轉向高水平的專科服務，但在普遍追求高質量保健服務和高水平健康狀態的今天，現代醫學模式下人們不可能再去尋求“赤腳醫生”的服務供給。誤區之二是通過醫保報銷比例的累進政策利益誘導實現分級診療，或依靠行政化強制手段(如醫保只報銷與家庭醫生簽約后的社區首診者)，這在很大程度上取決于政府的決心與魄力。但實踐證明此舉未能很好地引導患者下沉，一方面在于相比不同級別醫療機構的醫保報銷差異化待遇，在精準醫學時代更為強調個體特征的醫學專業領域，居民在就醫過程中對追求有效的服務供給更為敏感，即先看好病、其次才是少花錢；另一方面醫保作為國民待遇的重要組成部分具有“福利剛性”，在實踐過程中進行連續調整的空間有限，因此作為政策工具應用的可行性上較為困難。

即便政府推動了上述政策行為，依然很難實現分級診療制度的政策目標，因為這條路徑在很大程度偏離了價值根源，這與新時期社會大眾對分級診療的內涵認識還比較模糊有關。隨著人們生活需求水平的提升和醫療資源的豐富，現代分級診療制度應該是實現由全科服務轉向?？品盏挠行蜥t療衛生服務體系。其原因主要有兩點：一方面，伴隨著醫學模式的轉變與人口老齡化趨勢，慢性病逐漸呈現“井噴”格局，但這些長期帶病生存的慢性病患者不僅需要良好的治療方案，同時還需要提供連續性、綜合性和個性化的社區干預服務，如高血壓、糖尿病患者的健康教育、血壓/血糖持續監測、行為生活方式改變(少吃鹽、少吃油、多運動)等；另一方面，基于人們對疾病和健康的認知及其診治利用越來越趨于原始化、模糊化與輕度化，同時伴隨著醫學技術發展越來越趨于專業化、精細化，導致呈現出“高健康需求”與“高服務技術”之間的“兩高”發展錯位格局，在現實中很多患者很難準確找到相契合的醫療服務技術，就會出現諸多病急亂投醫的現象。因此，通過建立和完善家庭醫生制度，借助家庭醫生全科服務能夠幫助缺乏專業知識的患者提升合理選擇醫療機構就醫的行為能力，這主要表現在三個方面：一是提供篩診幫助，即患者是否需要看專家；二是實現合理分診，即通過預約、綠色通道等找到要看的專家；三是防治結合服務，即一對一的健康管理與綜合干預。

在構建現代分級診療制度背景下，如何建立家庭醫生“守門人”制度呢？應該按照十八屆三中全會提出“統籌推進保障制度、服務、公共衛生、藥品供應、監督體制的綜合改革”的精神，加強衛生與醫保、醫藥部門的協同性，注重發揮內部市場對資源配置的決定性作用，深入推進家庭醫生簽約服務與醫保支付方式聯動改革為政策抓手，著重加強家庭醫生制度的“一體兩翼”式的三個機制創新：“一體”(本體)即通過完善組織管理機制，圍繞簽約服務構建以家庭醫生為核心的新型服務模式，賦予家庭醫生在全科服務團隊中的服務提供、平臺資源、團隊管理、考核分配上的自主權力；“兩翼”其一是協同服務機制構建，對家庭醫生開展簽約服務提供社區衛生服務中心內部、二三級醫院及區域性醫療資源共享平臺等全方位協同支持，以補足和提升家庭醫生服務能力，由低水平的專科向高水平的全科轉變；“兩翼”其二是補償激勵機制構建，圍繞契約服務建立醫保按簽約人頭支付服務費的考核與分配激勵機制，逐步構建包括基本工資、績效工資及簽約服務費的家庭醫生收入結構，使家庭醫生有動力提供更多有價值服務，借助醫保支付方式這個有力杠桿推動社區家庭醫生制度改革，同時更加合理配置與使用醫保經費，提高醫?；鹂冃?。只有實施有效、雙贏的聯動協同改革，改變醫療衛生服務供給模式和居民就醫行為，才能將醫療重心回歸社區基層，實現有序就醫、分級診療的服務格局，從而達到控制醫療費用、改善健康管理效果、提高服務滿意度的政策目標，促進中國醫療改革從“過程治理”向“源頭治理”轉變。

本期圍繞家庭醫生制度建設以及簽約服務同醫保聯動改革的相關問題組織6篇文章進行理論與實證的探討：第1篇從理論與政策層面論述了開展家庭醫生簽約服務改革的重要價值；第2至4篇主要基于上海市長寧區的改革實踐，總結了家庭醫生制度的發展路徑與邏輯階段，提出當前進行家庭醫生簽約服務與醫保協同改革的重要意義，并結合改革內容設計醫保簽約管理模式下的家庭醫生制度績效評估模型，應用該模型論證了第1篇提出的家庭醫生簽約服務在引導有序就醫、控制醫療費用、改善疾病防治、提高服務評價和依從性等方面的政策價值；最后2篇主要基于上海市虹口區的改革實踐，從發展模式與實際成效進一步展開探討，解構了家庭醫生本土模式的構成要素與運行機制。以上一組文章，為推動家庭醫生制度建設和實踐簽約服務改革提供了科學依據，并供各地實踐參考。

(編輯 謝宇)

梁鴻，男(1962年—)，教授，博士生導師，復旦大學社會發展與公共政策學院院長，主要研究方向為社會保障、衛生政策。E-mail: lianghong@fudan.edu.cn

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10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.001

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