流動人口基本公共衛生服務可及性及影響因素分析

郭 靜 邵 飛 范 慧 薛麗萍 吳亞琴

中國人民大學社會與人口學院 北京 100872

·人口與健康·

流動人口基本公共衛生服務可及性及影響因素分析

郭 靜 邵 飛 范 慧 薛麗萍 吳亞琴

中國人民大學社會與人口學院 北京 100872

目的:了解流動人口基本公共衛生服務可及性及其影響因素。方法: 以安德森衛生服務利用模型為理論基礎，使用“流動人口衛生計生服務流出地監測調查(2014)”數據，采用多水平Logistic回歸模型從宏觀和微觀兩個層面，對流動人口基本公共衛生服務可及性及影響因素進行分析。結果：流動人口基本公共衛生服務利用率偏低，其在流出地和流入地均有衛生服務需求；對于全人群適用的健康檔案、健康教育和健康體檢服務項目的利用，流動人口群體內部存在差異；在同一調查點，流動人口衛生服務利用存在組內聚集性，多水平logistic回歸分析發現經濟社會發展水平、流出地衛生資源配置水平這兩個宏觀因素和流動人口的性別、年齡、受教育程度、醫療保險參保情況、流動范圍及就業單位性質等個體微觀因素，是影響流動人口基本公共衛生服務可及性的主要因素；不同服務項目的影響因素既有共性又有差異。結論：流動人口基本公共衛生服務可及性較差，應強化健康教育和引導干預；不同服務項目利用水平存在差異，應重點關注全人群適用項目和慢性非傳染病管理；宏觀環境因素和微觀個體因素對服務可及性均存在影響，因此在增加服務供給的同時還應從流動人口特征著手，提高其主動性和參與意愿；不同性質就業單位中的流動人口衛生服務利用情況不同，應考慮單位及職業特征對服務利用的影響。

流動人口； 基本公共衛生服務； 可及性； 影響因素

衛生服務的可及性,是衛生政策的基本點,是指通過個人實際發生的衛生服務利用,來研究潛在的促進和阻礙服務利用的各種因素。[1]可及性將衛生服務系統(供給方)和服務人群(需求方)聯系在一起,實現需求與供給的有效結合，促成服務的有效利用。評價可及性是理解和制定衛生政策的關鍵。[2]

我國第六次人口普查顯示，流動人口總數已經達到了2.6億[3]，占總人口的19.5%，其衛生服務需求總量不斷增加的同時，整體衛生服務利用水平偏低、健康結果不佳，如果這種情況持續將加劇健康不平等[4]。自2009年開始推行基本公共衛生服務均等化以來[5]，我國在相關領域取得了較大成就。但流動人口因其流動性強的特點，成為了落實《國家基本公共衛生服務規范》要求的各項服務、全面推進基本公共衛生服務均等化工作的困難人群，也成為各地衛生部門的重點服務與管理對象。作為重要的社會群體，流動人口的基本公共衛生服務保障水平將直接決定國家推行基本公共衛生服務均等化政策的成效，進而影響國家社會保障和公共服務水平的發展。

已有研究較多關注服務提供和健康結果，而對基本公共衛生服務的發生過程考慮不足。研究流動人口基本公共衛生服務可及性及其影響因素，可以了解在既有資源配置下，流動人口對基本公共衛生服務的獲取能力、水平及其影響環節，是提升流動人口健康素質的基本前提，也是做好流動人口服務管理工作的重要環節。

1 資料與方法

1.1 理論框架

安德森衛生服務利用行為模型是衛生服務利用和可及性研究的理論基礎[6,7]，從系統學的角度分析衛生服務的利用，解析衛生服務利用的影響因素，進而幫助決策者通過政策手段提高衛生服務可及性。安德森認為應從4個方面評價測量可及性：環境因素、人群特征、健康行為和健康結果。

國內外學者不斷對其發展和完善，在此理論基礎上提出了不同的可及性概念框架。[8,9]本研究基于安德森模型四個方面，從宏觀和微觀兩個角度入手,分析基本公共衛生服務可及性的影響因素。模型假設：健康行為的發生是外部環境因素和個體因素共同作用的結果。建立如下理論框架(圖1),其中的環境因素和人群特征中的促進資源屬于宏觀因素，而人群特征中的傾向特征和需要屬于微觀因素，宏觀和微觀因素共同對行為產生影響。

圖1 基本公共衛生服務利用模型

1.2 抽樣方法及數據特點

本研究利用“流動人口衛生計生服務流出地監測調查(2014)”數據進行分析。該數據采用典型調查，在安徽、四川、河南、湖南、江西、貴州六個人口流出大省進行調查。采用多階段抽樣，在每個省內選取流出人口規模排名前12位的縣(市、區)，按照國內生產總值排序后分為三組，結合所處地區情況等指標，在每組中選取一個縣(市、區)作為調查樣本縣；在每個縣內根據距離縣城遠近程度選擇3個村作為調查樣本村。最終分析樣本共包含18個縣、54個村和流動人口5 812人。

由此產生的數據具有分級結構，即：低一級的抽樣單位(如個人/村)嵌套于其上一級抽樣單位(如村/縣)。本研究中，調查對象被當作第一層(水平1)單位，其嵌套在第二層(水平2)縣，忽略了中間的村一級單位。由于這種嵌套關系的存在，來自同一縣的不同個體，其衛生服務利用行為可能存在一定的相關性(組內聚集性)。

1.3 研究方法

采用多水平Logistic 回歸模型進行多因素分析，此模型已被用于公共衛生研究領域。[10，11]

1.3.1 變量

因變量：多水平Logistic回歸分析中選取健康體檢、健康檔案、健康教育服務情況作為因變量，將其分為有和無，并分別賦值1和0；自變量(解釋變量)：根據自變量解釋的單位所屬水平，可以分為兩個層次。水平1解釋變量：描述調查對象特征的一些自變量，包括性別、年齡、流動范圍、教育程度、醫療保險參保情況；水平2解釋變量：描述縣特征的變量，研究選取“是否為國家級貧困縣”以及“每千人口醫師數量”作為水平2(宏觀層面)解釋變量，反映流出地經濟社會發展水平和醫療資源配置水平。

表1 變量賦值情況

注：分析時，各變量取值0為對照組；教育程度作等級變量處理

1.3.2 模型構建

(1)

水平2模型： β0j=γ00+γ01w1j+u0j

(2)

β1j=γ10+γ11w1j+u1j

(3)

兩水平組合模型：

+γ11x1ijw1j+u0j+u1jx1ij

(4)

式中：x1ij為水平1解釋變量*本研究中有多個水平1解釋變量，如：性別、年齡等，可依次用x1ij、x2ij等表示，為了便于理解，本公式中只列出包含一個水平1解釋變量的表達式；w1j為水平2解釋變量；隨機截距(β0j)和隨機斜率(β1j)被處理為水平2解釋變量的線性組合。

1.3.3 組內相關系數

組內相關系數(Intra-classcorrelationcoefficient-ICC)用來測量分級結構數據中存在的聚集性，ICC被定義為組間方差與總方差之比[10]：

(5)

1.4 統計學處理

采用Epidata建立數據庫并進行雙錄入比較, 用SAS 9.2進行統計分析。采用均數、百分比進行統計描述，利用卡方檢驗進行差異性比較，通過SAS PROC NLMIXED過程擬合多水平Logistic 回歸模型進行影響因素分析，變量篩選標準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 流出地經濟與衛生服務供給能力

18個樣本縣中共有6個國家級貧困縣，占33.33%。調查的54個樣本村2013年平均農民純收入為5 854元，低于全國同期平均水平的7 019元(國家統計局，2013)。54個樣本村中，只有1個村沒有設立村衛生室，33個村設有1個衛生室，15個村設有2個衛生室，4個村設有3個衛生室，基本實現了全覆蓋。62.96%的樣本村有1～2名村醫，有8個樣本村有3名村醫，7個樣本村有4名村醫，有4個樣本

村村醫數量在5名以上；樣本村平均配置僅為2.43名村醫，每千人口醫師數量為0.92名。

2.1.2 流動人口基本特征

共調查5 812人，其中女性2 286人，占總數的39.33%；樣本平均年齡35.249.72歲。高中及以上教育程度占13.42%；跨省流動占77.59%；17.93%的流動人口不在婚(包括未婚、離異、喪偶)；98.21%屬于農業戶口；98.04%的流動人口至少參加了一種社會醫療保險。其中，參加新型農村合作醫療保險的占比為97.02%，而89.57%的受訪對象沒有工傷保險。

就業單位性質為私營企業的流動人口占到樣本總量的57.16%，在個體工商戶中工作的占比為16.16%，三資企業、國有企業、集體企業及黨政機關及事業單位等其他性質單位的占比均在4%以下，有17.48%的樣本無固定的工作單位，以個人形式參與就業。

2.2 流動人口基本公共衛生服務可及性

目前我國基本公共衛生服務管理項目共有12類[12]，本研究依據流動人口的實際，主要針對健康檔案管理服務、健康教育服務、健康體檢、預防接種服務、0～6歲兒童健康管理服務、孕產婦健康管理服務、慢性病患者健康管理服務這7類(包含11項)服務進行分析。

結果顯示，總體上流動人口的基本公共衛生服務可及性較低，研究關注的7類基本公共衛生服務中，僅有預防接種服務的覆蓋率達到了基本公共服務體系“十二五”規劃中基本醫療衛生服務國家標準的要求[13]，其他服務項目的利用情況不容樂觀(表2)。同時，流動人口對不同的基本公共衛生服務項目利用水平不同，以兒童為服務對象的預防接種和兒童健康管理服務利用水平相對較高，適用于全人群的健康檔案、健康教育和健康體檢服務水平居中，而慢性病患者健康管理服務(高血壓、Ⅱ型糖尿病)的覆蓋率偏低。

從接受服務地點來看，雖然一部分流動人口是在流入地接受服務，但流出地依然是其接受基本公共衛生服務的主要地點(表2)。

表2 流動人口接受基本公共衛生服務可及性

對于未接受服務的原因進行分析發現，受訪對象表示“不知道有相應的服務”是主要原因，另有一些流動人口表示“雖然知道但沒有時間去接受服務”(表3)。

2.3 流動人口基本公共衛生服務可及性影響因素

本研究選取健康檔案的建立、健康教育以及健康體檢三項進行可及性影響因素分析。選取這三類基本公共衛生服務主要考慮兩方面的原因：第一，受眾范圍廣。基本公共衛生服務在不同項目之間存在受眾范圍的差異，而這三類基本公共衛生服務具有全人群的適用性；同時這三類服務處于基礎性地位，對其他項目的實施也有影響，因而對其進行分析具有重要的現實意義。第二，可及性水平偏低。從當期情況來看，這三類基本公共衛生服務的覆蓋情況并不理想，因而有必要對其有關影響因素進行分析。

表3 流動人口未接受基本公共衛生服務原因分析，n(%)

2.3.1 單因素分析

不同特征的流動人口其服務利用存在差別，35歲以下流動人口各項服務利用情況要好于35歲及以上流動人口(P<0.001)；文化程度較高的流動人口各項服務利用情況要好于文化程度較低的流動人口(P<0.001)；跨省流動的流動人口服務利用情況普遍較省內流動的差(P<0.001)；根據組織管理規范程度，將就業單位性質進一步劃分為三類，即公有性質單位及三資企業(包括黨政機關和事業單位、國有企業、集體企業和三資企業)、私有性質單位(包括個體工商戶和私營企業)和無單位，其中管理更為規范的公有性質單位及三資企業中的流動人口接受服務的情況較好(P<0.001)；參加醫保的流動人口利用情況較好(P<0.001)(表4)。

表4 不同特征受訪對象基本公共衛生服務的利用情況(n,%)

2.3.2 多因素分析

分別以健康檔案、健康教育和健康體檢作為因變量擬合空模型，得到各變量的組內相關系數分別為ICCa=0.49(P<0.001)、ICCb=0.41(P<0.001)、ICCc=0.16(P=0.006)，說明流動人口衛生服務利用在同一個縣存在一定程度的聚集性，因此需采用多水平Logistic回歸模型分析影響可及性的因素。

將健康檔案、健康教育和健康體檢分別作為因變量(1=是，0=否)，以 “是否為國家級貧困縣”、“每千人口醫師數量” 作為二水平解釋變量，以 “性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、流動范圍、參加醫保情況、單位性質作為水平一解釋變量，進行多水平Logistic回歸分析，模型擬合效果較好，結果見表5。

表5 衛生服務可及性影響因素參數估計值

個體層面，年齡、受教育程度會影響個體對于健康的認知與行為。流動人口當中，年輕一代、受教育水平高的個體健康意識更強，對于基本公共衛生服務的主動參與意愿更高，自然也更有可能建立健康檔案、接受健康教育；而跨省流動則會降低這種參與程度；參加醫療保險和組織管理更為規范的單位中的流動人口，接受體檢的意愿更高，對于健康檔案的建立也有正向影響，而就業單位性質對流動人口接受健康教育服務沒有影響。從實際工作來看，健康教育服務的利用需要個體有較高的主動性，不管是閱覽相應資料還是參與健康教育活動，對于個體的文化水平都有較高的要求，因而在年輕人群、受過良好教育的人群等具有相對較好健康素養的人群中，相關服務的開展會具有優勢。另外，受訪流動人口中接受健康教育的地點集中在流出地(66.88%)，因而與就業單位的聯系不密切。

宏觀層面，經濟社會發展水平高的地區對于個人健康素養也具有正向影響，在很大程度上會影響個體對公共衛生服務的利用。衛生資源的配置會影響實際提供服務的能力，因而會對健康檔案的建立產生影響。值得注意的是，流出地衛生資源的多少與健康教育服務利用的關系并不密切，進一步說明了健康教育的特點使得服務可及性的提高更依賴于個體關注度和參與意愿的提高，而不是簡單地增加供給就能輕易實現的。

3 討論

3.1 流動人口基本公共衛生服務意識薄弱、可及性較差

2009年的新醫改方案已將促進基本公共衛生服務均等化列入工作重點，并要求把基本公共衛生服務延伸到流動人口，使流動人口與戶籍人口一樣獲得基本公共衛生服務。總體來看，流動人口基本公共衛生服務可及性仍處于較低水平，本研究關注的3類基本公共衛生服務均低于基本公共服務體系“十二五”規劃中基本公共衛生服務國家標準的要求。[13]

從未接受相應基本公共衛生服務項目的原因來看，“不知道”和“沒時間”仍是主要原因。“不知道”實際上說明對于相關服務的宣傳和健康教育仍不到位；而“沒時間”說明流動人口對于相應的基本公共衛生服務的重視程度仍不夠，即便健康教育和宣傳使得流動人口掌握了一定的健康知識，但卻不能轉化為實際的健康行為和習慣。2013年國家衛生和計劃生育委員會流動人口計劃生育服務管理司提交的一份報告也指出，目前流動人口的健康教育雖然取得了一些成效，但整體的健康知識不夠全面，健康意識水平仍處在一個較低的層次。[14]也就是說流動人口并不完全具備“預防”和“健康促進”的觀念，這將極大地影響基本公共衛生服務可及性。

3.2 流動人口對不同服務項目利用水平存在差異

從分析結果來看，雖然流動人口基本公共衛生服務利用總體水平偏低，但不同服務項目之間的利用情況存在差異。相較而言，預防免疫接種、0～6歲兒童保健和孕產婦保健的部分子項目的利用情況較好，這與國家長期堅持宣傳引導、健康教育以及對重點人群持續關注，甚至強制執行等措施密切相關。以預防免疫接種為例，我國從20世紀70年代中期開始實施計劃免疫*70年代中期，我國開始制定《全國計劃免疫工作條例》，并1985年起分兩步實現普及兒童計劃免疫。之后，在實際工作中，相關法律法規逐步修訂，計劃免疫所涵蓋的疫苗種類不斷增加，管理服務日趨規范，整體服務水平不斷提高，目前已經實現了服務的近乎全覆蓋。

相對而言，健康檔案建立、健康體檢、健康教育等全人群適用項目以及慢性病篩查檢測項目則尤其不理想。同期的國家衛生計生委報告也得出了相近的結論，認為除了婦幼保健領域的基本公共衛生服務，其他各項服務的利用率并不高。[14]

3.3 流動人口對流入地與流出地均有基本公共衛生服務需求

分析結果表明，流動人口在流入地和流出地都有基本公共衛生服務需求。但是，從流出地來看，衛生服務供給能力嚴重不足，基層服務人員隊伍建設滯后，相應的需求無法得到滿足[15]；而從流入地來看，由于新農合及其他社會保障機制的保障能力有限，使得流動人口在流入地也無法得到較好的衛生服務。目前，雖然流入地已經在重大公共衛生服務項目中將流動人口納入服務對象，但資金配置較少涉及流動人口，而國家和地方政策對流動人口強調不夠，政策指向不甚明確，使用“常住人口”或“服務人口”、“轄區居民”等模糊的政策話語，使得流動人口在流入地獲得衛生服務缺乏保障。

3.4 宏觀和微觀因素同時對服務可及性存在影響

影響因素分析結果表明，宏觀地域因素和微觀個體因素對流動人口服務可及性存在影響，但他們對不同服務項目的影響不同。以接受健康教育為例，流出地醫療衛生資源配置對其影響不大，也就是說，一味地增加資源投入，提供宣傳資料、設置宣傳欄、開展公眾咨詢、舉辦講座并不一定能增強服務的可及性。流動人口個體對于健康的重視程度及其主動參與才是更重要的因素。而健康檔案管理服務這類項目，基層衛生服務機構是主責單位，相較而言更為依賴衛生資源的供給，衛生資源的配置會影響其實

際提供服務的能力，進而影響個體對服務的可及性。

3.5 不同性質就業單位中的流動人口衛生服務利用情況不同

從流動人口外出原因來看，80.22%的流動人口外出主要是務工就業。而從基本公共衛生服務的利用情況來看，不同就業性質的流動人口利用情況不同。實際上，流動人口的生活場域與其職業、就業單位密切相關，而就業單位的福利保障也會影響其服務利用。

以健康體檢為例，公有性質單位及三資企業的組織管理制度更為規范，更重視職員的個人發展，體檢作為一項常規的額外福利覆蓋面較廣，這對個體的衛生服務利用產生重要的促進作用。這在以往的研究中也得到印證，部分企業，特別是國企、集體企業以及外資企業，相對更為關注流動人口職業安全與健康狀況，體檢率更高，對提升流動人口健康知識水平具有促進作用。

4 建議

4.1 應強化健康教育和引導干預，提高流動人口基本衛生服務參與度，改善服務可及性

在衛生服務可及性評價的框架中，健康信念是很重要的一個方面，即與健康相關的態度、價值觀和知識影響人們對衛生服務的需要和利用。健康知識和健康行為得分較高的流動人口能夠較為主動地獲取衛生服務，他們對基本公共衛生服務的參與意愿較強。因此，針對流動人口基本公共衛生服務可及性較低，應當著力強化健康教育和引導干預，提高宣傳和教育效果，提升流動人口對于基本公共衛生服務的知曉程度，并且要設法引導流動人口更加重視預防對于身體健康的重要意義，進而提高個體主動性和參與意愿，積極主動地接受基本公共衛生服務項目。

4.2 應重點關注全人群適用項目和慢性非傳染病管理

當前，應當重點關注全人群適用的服務項目，特別是健康體檢、健康檔案建立、健康教育這類基礎性服務項目，這些項目的覆蓋能在直接提升人群健康結果的同時，幫助提升個體的健康意識。同時，也要著力強化慢性病管理項目，盡管目前流動人口慢性非傳染疾病的患病率不高，但隨著疾病譜轉變，擴展家庭化繼續發展[16]，流動人口年齡結構老化、高齡人

群占比上升[17]等趨勢加劇，慢性非傳染疾病的管理服務需求增加將尤為明顯。而目前流動人口的相關管理服務利用情況和對相關疾病的認知水平都存在著諸多問題，未來可能對人群健康和人口安全造成極大危害，應引起重視，防患未然。

4.3 從流出地和流入地兩端共同發力，雙向提高服務水平

流動人口工作流動性大，給基本公共衛生服務管理帶來很大難度，因此需從流出地和流入地兩端共同發力，雙向提高服務水平。從服務供給的角度來看，應該著力強化流出地的衛生服務能力建設，提高相應的服務水平，使得流動人口在流出都能夠獲得較好的衛生服務；同時，應強化流入地的保障措施，建立完整、開放的衛生服務信息系統，使得流動人口在跨地域流動的過程中能夠獲得與戶籍人口同樣水平的基本公共衛生服務。

4.4 兼顧宏觀與微觀因素，供需雙方合力，提高服務可及性

流動人口基本公共衛生服務可及性既受宏觀環境因素的影響，也受個體因素的影響。因此，一方面應提高流出地經濟社會發展水平，增加衛生資源供給，為流動流動人口接受相關服務提供可能；同時也強化健康教育及宣傳引導，使其提高健康素養，能更好地利用服務。

4.5 加強用人單位流動人口健康管理

目前我國的流動人口管理仍然以行業管理為主，不同職業之間差別很大。應重視和充分發揮流動人口就業單位的作用。因而，在考察流動人口基本公共衛生服務可及性時，應充分考慮單位及職業特征對于服務可及性的影響。鼓勵和引導流動人口的就業單位承擔更多的社會責任，為就業者提供健康體檢等公共衛生服務的資金支持；對于無單位的流動人口，則要強化社區的作用，將流動人口納入社區統一管理。

致謝

感謝國家衛生計生委流動人口司對本研究的數據支持。

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(編輯 薛云)

Analysis on the access to the basic public health care services and influencing factors among migrants

GUOJing,SHAOFei,FANHui,XUELi-ping,WUYa-qin

SchoolofSociologyandPopulationStudy,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

Objective: To study the access to basic health services and its influencing factors among migrants and to provide proposals on promoting the healthcare services equity. Methods: The framework of the Behavioral Model of Health Services Utilization elaborated by Anderson was used as a theoretical basis, data from the “2014 Basic Health Services for Migrants Monitoring Survey” conducted by NHFPC in Outflow Areas was used. The multilevel logistic regression model was used to analyze the access to the basic health care services and its influencing factors among migrants both in macro and micro levels. Results: The sample consisted of 5812 subjects and it was proved to be at a low level the health service utilization among migrants since health services demands appeared in both outflow and inflow areas. There were differences among internal floating population for the use of medical services, health education and health records. There was intra-class clustering for the access to health services in the same survey field, the Multilevel logistic regression analysis indicated that the macroeconomic factors of accessibility were the economic and social development level, the level of medical resources allocation in outflow areas and migrants gender, age, educational level, medical insurance status, the flow range and the nature of self employment characteristics. The main factors influencing the flow of population to different basic health services and property have both commonalities and differences. Conclusions: The access to basic public health services among migrants is poor and Health education and guidance interventions should be strengthened. There are differences in different services utilization levels, and the services apply to whole populations and the project management of chronic non-communicable diseases services should be applied. Both the macro environmental factors and micro or individual factors do have effect on the access. Therefore an increase in supply of services should also proceed based on the floating population characteristics, activity and attention to the basic public health care services while improving their initiative and willingness to participate. Finally, the impacts that different work units and occupational characteristics of the population have on the basic public health care services utilization should also be taken into consideration.

Migrants; Access to the basic public health care services; Influencing factors; Multilevel logistic regression model

中國人民大學科學研究基金(中央高校基本科研業務費專項)(16XNB027) 作者簡介：郭靜，女(1973年—)，副教授，博士，主要研究方向為衛生統計、衛生事業管理、健康教育。 E-mail: guojingyq@ruc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.013

2016-01-20

2016-05-08