基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)
——以慢性病為重點(diǎn)

蘆 煒張宜民 梁 鴻 趙德余 李妍婷 劉姍姍 黃蛟靈

1.海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 海南海口 571158 2.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129 3.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

·專題研究·

基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施效果評價(jià)
——以慢性病為重點(diǎn)

蘆 煒1張宜民2,3梁 鴻2,3趙德余3李妍婷2劉姍姍2黃蛟靈3

1.海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 海南海口 571158 2.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129 3.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

目的：了解上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施對簽約居民的影響，分析簽約服務(wù)的政策效果。方法：對長寧區(qū)15歲及以上常住居民進(jìn)行問卷調(diào)查，檢驗(yàn)簽約與非簽約人群在認(rèn)知、慢性病服務(wù)利用和服務(wù)評價(jià)方面的差異。結(jié)果：共有2 886位居民參與研究，其中621人(21.52%)已經(jīng)簽約。簽約集中在老年人和慢性病人群，簽約組居民在服務(wù)認(rèn)知、評價(jià)方面顯著高于非簽約組，簽約的慢性病人群在社區(qū)就診、慢性病管理防治、慢性病醫(yī)療費(fèi)用控制方面均優(yōu)于非簽約的慢性病人群。結(jié)論：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成效明顯，簽約有利于引導(dǎo)居民有序就醫(yī)、控制醫(yī)療費(fèi)用、改善慢性病防治、提高服務(wù)評價(jià)和依從性，為推動簽約服務(wù)提供了科學(xué)依據(jù)。

家庭醫(yī)生； 簽約服務(wù)； 慢性病； 上海長寧區(qū)

2011年，國家出臺了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號)，作為社區(qū)衛(wèi)生和家庭醫(yī)生制度的先行者[1]，上海市長寧區(qū)成為國務(wù)院醫(yī)改辦“全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革”試點(diǎn)區(qū)，以“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革”為抓手推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)。家庭醫(yī)生通過與居民簽約，提供有價(jià)值的簽約服務(wù)，引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、逐級診療和有序醫(yī)療。本文即針對引導(dǎo)有序醫(yī)療、加強(qiáng)疾病管理、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高滿意度評價(jià)等方面對長寧區(qū)開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行居民層面的效果評估，以評價(jià)簽約對居民行為方式轉(zhuǎn)變和產(chǎn)出結(jié)果所產(chǎn)生的影響。同時，考慮到當(dāng)前我國慢性病多發(fā)，并且長寧區(qū)當(dāng)前簽約的重點(diǎn)服務(wù)對象也是以慢性病人群為主[2]，因此，在評價(jià)過程以調(diào)查的慢性病樣本為主要分析對象。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象為在上海市長寧區(qū)居住至少滿6個月的15歲及以上常住中國籍居民。為保證樣本具有人口學(xué)代表性，并確保研究的主要解釋變量“簽約患者比例”與長寧區(qū)實(shí)際情況基本相符，計(jì)算得到所需樣本數(shù)為3 040人。調(diào)查采用多階段隨機(jī)抽樣方法獲取研究樣本，并根據(jù)需要結(jié)合PPS抽樣和KISH法以保證科學(xué)性。

1.2 調(diào)查方法

結(jié)合政策目標(biāo)和相關(guān)研究開發(fā)了問卷初稿，邀請來自社區(qū)衛(wèi)生的管理者及該領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)研究者召開2輪專家咨詢論證會，對問卷的邏輯結(jié)構(gòu)和條目設(shè)置進(jìn)行修訂，并通過在長寧區(qū)江蘇路街道的預(yù)調(diào)查結(jié)果修正了難以快速理解或容易產(chǎn)生歧義的題目，進(jìn)一步改善問卷質(zhì)量和適用性，保證了問卷的內(nèi)容效度。同時，經(jīng)測算，本次問卷調(diào)查的Cronbach’s α系數(shù)為0.828，一致性信度較高。最終所研制問卷主要包括人口社會學(xué)特征、醫(yī)療服務(wù)利用與費(fèi)用、慢性病健康管理以及服務(wù)滿意度四部分內(nèi)容。2013年12月—2014年2月在長寧區(qū)進(jìn)行橫斷面入戶現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查員在調(diào)查前開展了集中培訓(xùn)。調(diào)查問卷采用詢問方式填答，所有調(diào)查對象都被告知了研究的目的與意義。

完成的問卷通過調(diào)查員現(xiàn)場自檢、督導(dǎo)員全面復(fù)查、10%電話回訪抽查等提高填答質(zhì)量。剔除無效問卷后，采用Epidata3.1軟件遵循雙重平行錄入原則整理數(shù)據(jù)。

1.3 分析方法

采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，顯著性界值為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共入戶調(diào)查了3 040名居民，回收問卷2 945份，回收率為96.9%；獲得有效問卷2 886份，有效率為98.0%。樣本人群的人口社會學(xué)特征見表1。調(diào)查對象以女性(59.9%)、60歲及以上老人(44.0%)及已婚者(73.3%)居多，整體上受教育層次相對較低，高中及以下者接近70%。此外，受訪者中僅1 103人(38.2%)處于就業(yè)狀態(tài)，360人(12.6%)為非戶籍人群。

表1 調(diào)查對象的基本人口社會學(xué)特征(N=2 886)

2.2 簽約人群特征

受訪者中有621人與家庭醫(yī)生簽訂了服務(wù)契約，總體簽約率達(dá)到21.52%。從簽約和非簽約居民比較來看，兩者在除性別外的人口社會學(xué)變量分布上都存在顯著性差異。考慮到婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)等變量同年齡具有一定的相關(guān)性，主要分析簽約與非簽約組的年齡差異，由表2可以看出，簽約居民更多集中在高年齡組，60歲以上(含)的比例(67.1%)顯著高于非簽約組(37.7%)(P<0.001)。簽約居民中長寧區(qū)本區(qū)居民的占比(93.4%)高于非簽約組(85.9%)，同時，參加了至少一種醫(yī)療保險(xiǎn)的比例(98.7%)也高于非簽約組(85.9%)(P<0.001)。

表2 調(diào)查對象中不同簽約狀態(tài)人群的基本情況比較

注：*P<0.001

比較簽約和非簽約人群的健康狀態(tài)，可以看出，簽約人群的慢性病患病比例明顯高于非簽約人群(表2)。簽約組中患有至少一種慢性疾病的比例為72.9%，顯著高于非簽約居民的患病比例(32.6%)。受訪居民所患慢性病以高血壓或糖尿病為主，簽約居民分別達(dá)到56.8%和21.9%，同樣顯著高于非簽約居民(分別為21.9%和8.8%)。另外，在其他慢性疾病上，簽約居民的患病率均高于非簽約居民。以上差異除腫瘤疾病外，均在P<0.001上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 對家庭醫(yī)生制度的認(rèn)知情況

2.3.1 對家庭醫(yī)生制度基本概念的知曉情況

對于附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的具體位置，91.9%的受訪者表示知道或有印象；76%的受訪者表示知道或聽說過家庭醫(yī)生；簽約工作雖已在全區(qū)推開，但受訪居民對簽約服務(wù)的知曉率僅為50.8%；而對于家庭醫(yī)生進(jìn)社區(qū)工作，只有28.3%的受訪者表示知道所在居委會的家庭醫(yī)生聯(lián)系方式。

在基本認(rèn)知層面，簽約居民和非簽約居民有著顯著的差異。簽約組中99.4%的人知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體的位置，非簽約組中只有89.8%的人知道；97.9%的簽約居民知道家庭醫(yī)生，96%知道簽約服務(wù)，而非簽約居民這兩項(xiàng)比例僅為70%和38.6%；簽約組對所在居委家庭醫(yī)生聯(lián)系方式的知曉率(68.5%)也高于非簽約組(17.5%)。以上差異均在P<0.001上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.3.2 對家庭醫(yī)生制度服務(wù)內(nèi)涵的認(rèn)知情況

調(diào)查中79.2%的受訪者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和二、三級醫(yī)院服務(wù)存在差別，具體區(qū)別見圖1。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位有較為準(zhǔn)確的理解，響應(yīng)率達(dá)到77.26%，但是對于社區(qū)衛(wèi)生的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)模式還不夠了解，對防治結(jié)合(48.23%)和連續(xù)性健康管理(29.19%)的響應(yīng)率都較低。同時，28.23%的受訪者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生的醫(yī)療水平較低。

表3 長寧區(qū)受訪居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及家庭醫(yī)生的知曉情況(n,%)

注：*P<0.001

簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式和特點(diǎn)的知曉度更高，對技術(shù)水平的認(rèn)可度也較高。簽約居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生重視預(yù)防保健(52.34%)和健康管理(38.5%)的比例均高于非簽約居民(47%和26.53%)，分別在P<0.05和P<0.001上有顯著性差異。簽約居民認(rèn)為社區(qū)和大醫(yī)院在醫(yī)療水平上存在差距(25.05%)低于非簽約居民(29.15%)，在P<0.05上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1 長寧區(qū)受訪居民對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知情況

2.3.3 對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的知曉情況

知道簽約服務(wù)的受訪者中仍有45.6%的人并不清楚簽約的特殊權(quán)益，38.51%的人不清楚服務(wù)包內(nèi)容，即使表示“清楚”的人對于各項(xiàng)內(nèi)容的知曉率均不足40%，可見大部分居民對于簽約服務(wù)的認(rèn)知還停留在概念層面，對服務(wù)包內(nèi)容和特殊權(quán)益并不熟悉。

簽約居民對于特殊優(yōu)惠和基本服務(wù)包的了解程度都高于非簽約居民。在知道簽約服務(wù)的簽約居民中僅有23.9%和23.7%的人并不清楚簽約特殊權(quán)益和服務(wù)包內(nèi)容，顯著低于簽約居民(分別為60.2%和48.5%)(P<0.001)。對于特殊權(quán)益和服務(wù)包各項(xiàng)內(nèi)容的知曉度，簽約居民都高于非簽約居民，除特殊服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)和家庭病床外，各項(xiàng)差異均在P<0.05上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

簽約居民中，知道簽約后應(yīng)盡義務(wù)的受訪者占比61.79%，低于簽約特殊權(quán)益的知曉率(77.1%)。而對于具體義務(wù)內(nèi)容的知曉情況，知道簽約后應(yīng)當(dāng)提供健康信息的占47.15%，應(yīng)當(dāng)遵從家庭醫(yī)生的健康指導(dǎo)建議的占44.88%，應(yīng)當(dāng)在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下定點(diǎn)就診的占31.71%，知道應(yīng)當(dāng)保證一定比例的社區(qū)首診率的占比僅為21.79%，以上知曉率均低于對于簽約特殊權(quán)益的知曉程度。

表4 長寧區(qū)受訪居民對家庭醫(yī)生簽約服具體內(nèi)容的知曉情況

注：*P<0.05，***P<0.001

2.4 慢性病人群的服務(wù)利用情況

2.4.1 患病時的就診選擇

長寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都已經(jīng)開展慢性病管理服務(wù)，但是對于該服務(wù)的了解情況，則不盡如人意。表5顯示，僅有61.8%的受訪居民知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所提供的慢性病管理服務(wù)。比較簽約與非簽約人群，85.2%的簽約居民知道該項(xiàng)服務(wù)，對于慢病管理服務(wù)更為了解，顯著高于非簽約居民(46.4%)的知曉情況，非簽約組中高達(dá)48.7%的受訪者都不清楚該項(xiàng)服務(wù)是否提供。

慢性病的疾病就診選擇方面，61.6%的居民選擇大部分時間前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，69.2%的居民習(xí)慣在社區(qū)配慢性病藥物(表5)。簽約組(81.7%)選擇前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的比例高于非簽約組(48.4%)(P<0.01)。而這一差異在慢性病的配藥選擇上也同樣存在，86.7%的簽約居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生中心配制慢性病藥品，顯著高于非簽約居民在社區(qū)配藥的比例(57.6%)(P<0.01)。

表5 慢性病受訪居民慢性病就醫(yī)選擇及慢病管理情況

注：*P<0.001

2.4.2 慢性病的疾病管理

調(diào)查顯示患有高血壓或糖尿病的受訪居民中有57%的受訪者已經(jīng)實(shí)施自我管理，簽約患者(74.3%)開展自我管理的比例顯著高于未簽約患者(45.6%)(P<0.001)。通過慢性病管理及自我監(jiān)測服務(wù)的開展，在血壓、血糖控制和并發(fā)癥防治效果方面，受訪居民中大部分居民認(rèn)為產(chǎn)生了效果，41.9%認(rèn)為比較有作用，22.9%認(rèn)為作用一般(表5)。簽約患者優(yōu)于非簽約患者，72.9%的簽約患者認(rèn)為管理非常或比較有作用，顯著高于非簽約居民(39.8%)(P<0.001)。

一般而言，高血壓、糖尿病的發(fā)生有遺傳和生活行為方式的影響，患者的家庭成員因?yàn)檠夑P(guān)系和相似的生活方式往往是這兩種疾病的高發(fā)人群，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行慢性病高危因素篩查以實(shí)現(xiàn)對高血壓、糖尿病的早期預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。[3,4]調(diào)查顯示，對于家庭成員是否需要定期開展慢性病危險(xiǎn)因素篩查的需求認(rèn)知方面，簽約患者中有65.5%的受訪者認(rèn)為有必要開展，而未簽約患者中這一比例為53.1%，同時簽約居民認(rèn)為不需要和無所謂的比例均低于未簽約居民(P<0.001)。簽約居民在慢性病防治方面認(rèn)知水平高于非簽約居民。

2.4.3 疾病費(fèi)用發(fā)生情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)受訪居民在2013年個人年均醫(yī)療費(fèi)用支出為1 815.05元，對比簽約與非簽約的情況，簽約組年均費(fèi)用為3128.44元，顯著高于非簽約組(2 124.18元)(P<0.001)。考慮到簽約和非簽約組中年齡結(jié)構(gòu)和健康狀態(tài)對年均醫(yī)療費(fèi)用的影響，在加入以上兩個變量分組后，從表6可以看出，除60歲以上的健康人群外，簽約與非簽約組在各類別的年均費(fèi)用差異不再顯著(P>0.05)。

考慮高血壓和糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，不論兩種疾病的次均費(fèi)用還是年均費(fèi)用，簽約患者均低于非簽約患者，其中簽約的高血壓患者年均費(fèi)用為1 125.29元，而未簽約患者為1 153.38元，而簽約的糖尿病患者年均費(fèi)用為1 330.02元，未簽約患者的費(fèi)用為1 468.61元，但以上差異均不顯著(P>0.5)。

表6 長寧區(qū)受訪居民2013年個人年均醫(yī)療費(fèi)用及慢性病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況(元)

*P<0.05，***P<0.001

2.5 對服務(wù)的評價(jià)與依從性

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于近年來長寧區(qū)實(shí)施的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革和家庭醫(yī)生制度建設(shè)，近三成的受訪居民表示各項(xiàng)改革效果與自己的期望是完全符合的，57.8%的受訪居民表示還存在一定的差距，有待繼續(xù)完善改進(jìn)，認(rèn)為差距較大或說不清的占比較小。同時，83.3%的受訪社區(qū)居民表示在改革的過程中自己或家人受益，對改革的整體評價(jià)水平較高。比較簽約組與非簽約組的差異，可以看出，簽約組中(34.6%)認(rèn)為效果與期望完全相符的比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非簽約組(26%)，表示在改革中可以受益的比例(90.3%)也大幅高于非簽約組(78.9%)，而表示不清楚的比例(分別為6%和7.1%)均明顯低于非簽約組(分別為12%和17.4%)，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表7)。

簽約居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)評價(jià)水平較好，續(xù)約意愿也較高，調(diào)查顯示93.4%的簽約居民表示會繼續(xù)和家庭醫(yī)生簽約，同時77%的受訪者表示會推薦自己的家人或朋友與家庭醫(yī)生簽約。另外，在簽約前經(jīng)常前往三級醫(yī)院就診的簽約居民中有59.2%的受訪者表示簽約后開始經(jīng)常性地轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依從性提高。

表7 長寧區(qū)受訪居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)情況

*P<0.001

3 討論

3.1 簽約初具規(guī)模，簽約人群主要是老年人與慢性病人群

本次調(diào)查簽約率為21.49%，略低于同期長寧區(qū)登記在冊的簽約率(25.18%)，基本反映實(shí)際簽約情況，印證了調(diào)查的科學(xué)性、可靠性。在正式改革不到一年的時間，簽約已經(jīng)初具規(guī)模。由于老年人和疾病人群對疾病診治、健康管理的需求較多，有利于簽約服務(wù)的前期推廣[2,5]，長寧區(qū)把這些人群界定為簽約的重點(diǎn)對象，因此當(dāng)前簽約主要集中在老年人與慢性病人群。

3.2 居民對于服務(wù)的認(rèn)知停留在概念層面，簽約居民認(rèn)知度優(yōu)于非簽約居民

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)的概念已被居民了解和接受，但是僅僅停留在最基本的概念知曉層面，對服務(wù)內(nèi)涵的認(rèn)知水平相對較低。不論基本概念還是服務(wù)內(nèi)涵，簽約居民的知曉和認(rèn)知水平均顯著高于非簽約居民，但簽約居民對簽約義務(wù)的了解程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于簽約特權(quán)。

3.3 簽約有利于引導(dǎo)慢性病患者下沉社區(qū),引導(dǎo)有序醫(yī)療初顯成效

慢性病簽約居民在慢性病服務(wù)利用和下沉社區(qū)的效果均優(yōu)于非簽約居民。因?yàn)楹灱s居民擁有較為穩(wěn)定的醫(yī)生和較為固定的就診醫(yī)院[6]，相比非簽約居民在慢性病就診和配藥選擇上更注重前往社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。通過慢性病人群的比較可以看到，通過簽約服務(wù)引導(dǎo)社區(qū)首診、分級診療的作用已經(jīng)在簽約患者中顯現(xiàn)，有利于引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。

同時，由長寧區(qū)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)改革以來，到社區(qū)就診的醫(yī)保對象較2012年同期每月平均增長約3 000人左右，患者就診進(jìn)一步下沉社區(qū)，2013年長寧區(qū)居民在社區(qū)就診的比例占所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)舜螖?shù)的45%左右。截至2013年12月底，家庭醫(yī)生簽約對象的社區(qū)定點(diǎn)就診率為67.47%，家庭醫(yī)生定點(diǎn)就診率為31.52%，社區(qū)預(yù)約門診率為24.85%，預(yù)約履約率為65.71%，轉(zhuǎn)診到位率為55.76%，簽約居民基本能夠按照家庭醫(yī)生的要求有序就診，對家庭醫(yī)生的服務(wù)逐漸開始產(chǎn)生依從，通過簽約服務(wù)引導(dǎo)居民“預(yù)約門診、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)醫(yī)療”已經(jīng)初顯成效。

3.4 簽約有利于控制慢性病費(fèi)用的發(fā)生水平,控制醫(yī)藥費(fèi)用初獲進(jìn)展

控制醫(yī)療費(fèi)用的增長可以緩解居民“看病貴”問題。在考慮年齡、健康狀況等因素的影響后，簽約與非簽約居民在年均醫(yī)療費(fèi)用上沒有顯著差異。對于高血壓、糖尿病的次均和年均費(fèi)用，簽約患者均低于非簽約患者，但差異基本不顯著。由于醫(yī)療費(fèi)用受多種復(fù)雜因素(如醫(yī)保政策等)影響，并且長寧區(qū)的簽約改革僅實(shí)施不足一年的時間，在費(fèi)用控制方面的作用在本次居民調(diào)查中尚未完全顯現(xiàn)。

另外，長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心以及醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果也顯示，簽約對象在簽約半年后醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診均次費(fèi)用為188元/次，就診次數(shù)平均為9.4次，而非簽約對象就診均次費(fèi)用為223元/次，就診次數(shù)平均為12次，由此可見簽約對象在長寧區(qū)屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出、就診次數(shù)均低于非簽約對象，通過簽約服務(wù)的開展，簽約居民轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況較為理想，控制醫(yī)療費(fèi)用初獲進(jìn)展。

3.5 簽約有利于慢病管理和并發(fā)癥防治，改善疾病管理初見效果

簽約后通過醫(yī)生提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有利于改善疾病的管理效果。簽約患者不僅在慢性病管理工作的開展利用上顯著優(yōu)于非簽約患者，在慢性病管理作用及家庭防范意識上也遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于未簽約居民，簽約服務(wù)對于提高簽約居民在慢性病防治效果具有積極作用。簽約后居民和醫(yī)生建立穩(wěn)定的關(guān)系，并形成社區(qū)首診的就醫(yī)習(xí)慣，能夠更好的接受社區(qū)開展的慢性病和并發(fā)癥防治工作，通過疾病控制KAP(Knowledge & Attitude &Practice)健康教育模式的應(yīng)用[7]，達(dá)到良好的健康管理效果。通過上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，在慢性病的疾病管理中已經(jīng)初見效果。

3.6 簽約居民對服務(wù)的評價(jià)優(yōu)于非簽約居民，提升滿意度與依從性的效果顯著

調(diào)查顯示受訪居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體評價(jià)水平較高，良好的群眾基礎(chǔ)是有效簽約率在不足一年內(nèi)就達(dá)到25%的原因。同時，相比非簽約居民，簽約居民對改革和服務(wù)的滿意度水平更高，也更加認(rèn)可從改革中可以獲益。優(yōu)質(zhì)的簽約服務(wù)開展有利于提升居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度評價(jià)，而簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價(jià)越高，就會對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生更多的信任，進(jìn)而增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用和忠誠度[8,9]。簽約后，簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依從性也得到提升，多數(shù)受訪者表示愿意繼續(xù)簽約并推薦家人朋友簽約。

4 建議

通過調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，驗(yàn)證并總結(jié)了通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在引導(dǎo)居民有序就醫(yī)、控制醫(yī)療費(fèi)用、改善慢性病防治、提高服務(wù)評價(jià)和依從性方面的政策成效，為推動簽約服務(wù)提供了科學(xué)依據(jù)。但在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，結(jié)合調(diào)查結(jié)果為家庭醫(yī)生制度的深入與完善提出以下建議。

在服務(wù)宣傳方面，不能僅停留在概念層面，應(yīng)加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的宣傳。當(dāng)前居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵以及權(quán)利與義務(wù)等內(nèi)容認(rèn)知相對較低，并存在“簽約即定點(diǎn)”等對社區(qū)首診的誤讀。在深化改革階段首先要加強(qiáng)宣傳解讀，在深入挖掘簽約服務(wù)內(nèi)涵、轉(zhuǎn)達(dá)簽約服務(wù)核心觀念的基礎(chǔ)之上，以適合居民理解的方式修改簽約服務(wù)協(xié)議，并通過居委會、小區(qū)張貼欄、健康小屋等多種宣傳陣地展開宣傳，提高居民對簽約服務(wù)深層次認(rèn)知水平。

在服務(wù)人群方面，要從當(dāng)?shù)氐睦夏耆恕⒙圆〉戎攸c(diǎn)人群向年輕人群和健康人群逐步延伸。國際上家庭醫(yī)生不僅負(fù)責(zé)的是有限人群，在有限人群中還包括大量的健康人群，重點(diǎn)疾病人群也是非常有限的，因此管理2 500人也沒有太大難度。但是當(dāng)前長寧以老年人、慢性病患者為主，隨著簽約人數(shù)增多，會對家庭醫(yī)生有效簽約服務(wù)的開展提出挑戰(zhàn)。因此簽約對象不應(yīng)限制在重點(diǎn)服務(wù)對象中，應(yīng)當(dāng)向健康人群延伸，同時對于重點(diǎn)對象占簽約居民的考核比例也應(yīng)當(dāng)結(jié)合家庭醫(yī)生實(shí)際工作予以動態(tài)調(diào)整。

在服務(wù)保障方面，需要進(jìn)一步向家庭醫(yī)生簽約服務(wù)予以傾斜。受到基本藥物制度的限制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)使用的基本藥物目錄和補(bǔ)充藥物目錄過窄，雖然針對簽約居民有所放開，但是仍然難以滿足實(shí)際需要，調(diào)查顯示，簽約居民在患病后選擇到二、三級醫(yī)院就診的原因中“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有藥”占據(jù)首要地位，嚴(yán)重影響了有效簽約服務(wù)的開展。同時，由于社區(qū)和二、三級醫(yī)院的藥品差異導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，難以真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序就醫(yī)新秩序。因此，在家庭醫(yī)生制度深化改革的階段，要加強(qiáng)簽約服務(wù)保障措施的實(shí)施，加大對簽約服務(wù)的支持力度，確保簽約服務(wù)的特殊權(quán)益。

在服務(wù)內(nèi)容方面，應(yīng)當(dāng)面向居民需求提供多層次、多樣化的簽約服務(wù)包。當(dāng)前公眾對健康有更多的關(guān)注和更高的要求，對醫(yī)療服務(wù)的需求已經(jīng)開始從“疾病需求”向“健康需求”延伸，不僅是要“治好病”，而且要求保持良好的健康狀態(tài)。[10]但是在調(diào)查中受訪居民不愿意簽約的第一位原因是“對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有需求”，并且選擇這一原因的居民集中在年輕的工作人群中。因此，為了拓展簽約服務(wù)，并在將來實(shí)現(xiàn)人人擁有家庭醫(yī)生的終極目標(biāo)，在現(xiàn)有簽約服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)之上，需要進(jìn)一步細(xì)化居民群體，積極挖掘和開發(fā)年輕人群及健康人群的服務(wù)需求，有針對性地提供滿足不同層次醫(yī)療需求的個性化簽約服務(wù)。

[1] 上海市長寧區(qū)衛(wèi)生局. 家庭醫(yī)生制度的模式與機(jī)制創(chuàng)新-上海長寧的試驗(yàn)[M]. 上海: 上海書店出版社, 2013.

[2] 葛敏, 江萍, 蘆煒, 等. 家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)路徑, 服務(wù)模式和制度架構(gòu)的探討: 以長寧為例[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2012, 15(5): 420-422.

[3] 施齊芳, 李小妹. 糖尿病病人健康價(jià)值與生活方式的相關(guān)性研究[J]. 中華護(hù)理雜志, 2004, 38(11): 833-835.

[4] 常改, 李靜, 潘怡, 等. 生活方式與慢性病關(guān)系現(xiàn)況研究[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2009, 16(6): 555-557.

[5] 趙影, 祝友元, 潘毅慧, 等. 社區(qū)門診患者簽約家庭醫(yī)生的意愿及其影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(10): 1151-1153.

[6] 梁萬年, 呂兆豐. 全科醫(yī)學(xué)理論與實(shí)務(wù)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2012.

[7] 廖艷, 林殷, 張聰. 社區(qū)老年人高血壓中西醫(yī)營養(yǎng)KAP健康教育效果分析[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2010, 30(1): 82-84.

[8] 孔越, 陳娟. 利用顧客滿意理論構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)顧客滿意度模型[J]. 中國醫(yī)院, 2007, 11(8): 41-43.

[9] 羅慶, 汪茂云, 劉歡, 等. 基于SEM的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)顧客滿意度指數(shù)模型的實(shí)證研究[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 30(6).

[10] 新醫(yī)改背景下中國醫(yī)療保障體系研究課題組. 家庭醫(yī)生制度建設(shè)的策略：急需應(yīng)對的宏觀和微觀問題[EB/OL]. (2013-07-23) [2016-04-05]. http://www.npopss-cn.gov.cn/n/2013/0723/c360921-22294955.html

(編輯 薛云)

The performance evaluation based on the demand side of the family doctor contract service: A focus on chronic diseases

LUWei1,ZHANGYi-min2,3,LIANGHong2,3,ZHAODe-yu3,LIYan-ting2,LIUShan-shan2,HUANGJiao-ling3

1.SchoolofEconomicsandManagement,HainanNormalUniversity,HaikouHainan571158,China2.PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China3.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433,China

Objective: To understand the impacts of implementation of the Family Doctor Contract Services to community residents contracted to analyze the effects of contracted services policies in Changning, Shanghai. Methods: A questionnaire survey and inspection was conducted among residents over 15 years old, targeted to test the difference in recognition, chronic disease service utilization and healthcare evaluation between residents who have signed a contract and those who have not. Results: There are 2886 residents who participated in the study, a total number of which 621 (say 21.52%) are already contracted. The contract mostly focused on the elderly and chronic disease patients, who are much higher scored in cognitive evaluation than the non-signatory residents, and are much better in community health service utilization, chronic disease management and chronic medical expenses which are higher for non-contracted crowd. Conclusion: The effect of signing a family doctor is significantly positive. Through contraction, it is well conducted to ordered medical treatment, controlling medical expenses, improving chronic disease management, increasing service evaluation and compliance. And it also provides strong data-based evidence to promote the family doctor contraction service.

Family doctor; Contract service; Chronic disease; Changning District of Shanghai

國家自然科學(xué)基金(71403171)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會學(xué)科帶頭人計(jì)劃(PWRd2014-13) 作者簡介：蘆煒，女(1987年一)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樯鐣Ｕ稀⑿l(wèi)生政策。E-mail:vivianeluwei@163.com 通信作者：張宜民。E-mail: zym_03730@sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005

2016-03-01

2016-04-21