家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革的理論基礎(chǔ)及政策價值分析

蘆 煒

張宜民2,3 梁 鴻2,3 趙德余3 黃蛟靈3 李妍婷2 劉姍姍2

·專題研究·

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革的理論基礎(chǔ)及政策價值分析

蘆 煒1

張宜民2,3梁 鴻2,3趙德余3黃蛟靈3李妍婷2劉姍姍2

1.海南師范大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院 海南?？?571158 2.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129 3.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

本文梳理了我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)幾大問題和矛盾，總結(jié)了實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革對化解“看病貴、看病難”問題、應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變需求的重要作用，分析了有價值簽約服務(wù)與引導(dǎo)有序醫(yī)療、改善疾病管理、控制醫(yī)療費用、提高滿意度評價的關(guān)系以及醫(yī)保支付的聯(lián)動改革在其中發(fā)揮的動力作用。

家庭醫(yī)生； 簽約服務(wù)； 醫(yī)保支付； 改革； 政策價值

2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》全面啟動了新醫(yī)改，建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)成為了新醫(yī)改五項重點改革之一。2010年，時任國務(wù)院副總理李克強在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)“要把?；尽娀鶎?、建機制作為醫(yī)改工作的重心”。2011年，國務(wù)院23號文件《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的出臺充分肯定了建立全科醫(yī)生制度對保障和改善城鄉(xiāng)居民健康、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平以及促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要性和必要性。本文在綜述相關(guān)理論、梳理我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)幾大問題和矛盾的基礎(chǔ)上，分析實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革的政策價值及其內(nèi)在邏輯。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革的理論基礎(chǔ)

通過文獻(xiàn)回顧，分別從協(xié)同效應(yīng)理論、社會交換理論和委托代理理論的角度，闡述了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革的理論支撐點。

1.1 協(xié)同效應(yīng)理論(Synergy Effects Theory)

20世紀(jì)60年代，隨著西方企業(yè)規(guī)模的擴大與業(yè)務(wù)的擴展，協(xié)同效應(yīng)理論成為企業(yè)管理的一個研究熱點。美國著名戰(zhàn)略管理學(xué)家Ansoff首先提出了協(xié)同這一概念，并解釋了整體價值可能大于各部分價值總和的原因。[1]之后，波特通過“價值鏈”方法研究了業(yè)務(wù)單元之間的關(guān)聯(lián)，為準(zhǔn)確識別組織內(nèi)的協(xié)同機會奠定了基礎(chǔ)。[2]所謂“協(xié)同”，簡單來看就是“1+1>2”的效應(yīng)，即通過“企業(yè)在業(yè)務(wù)單元間共享資源的活動”實現(xiàn)協(xié)同，而協(xié)同過程所獲得的收益大于協(xié)同增加的成本。協(xié)同包括對組織內(nèi)有形資源和無形資源的共享，例如與組織的生產(chǎn)、研發(fā)等直接相關(guān)的有形的物質(zhì)投入，另外還包括專業(yè)技能或?qū)Ｓ兄R的共享或轉(zhuǎn)讓以及與組織結(jié)構(gòu)、管理制度和企業(yè)文化等密切相關(guān)的無形資源。協(xié)同效應(yīng)發(fā)揮作用主要依托三種效應(yīng)，分別是規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)、范圍經(jīng)濟效應(yīng)和學(xué)習(xí)效應(yīng)。[3]一般而言，協(xié)同效應(yīng)越強，協(xié)同團隊的合作程度越高。同時，團隊分工協(xié)作決定的協(xié)同效應(yīng)會影響企業(yè)薪酬制度的激勵效果，因此必須結(jié)合協(xié)同效應(yīng)的具體情況制定恰當(dāng)?shù)男匠曛贫取4]但是，也有學(xué)者通過研究企業(yè)兼并收購的實例發(fā)現(xiàn)，某些兼并并未真正產(chǎn)生協(xié)同，進(jìn)而對協(xié)同效應(yīng)產(chǎn)生質(zhì)疑。但是，究其原因，主要在于忽略了協(xié)同效應(yīng)是一個可正可負(fù)的概念，因此并不簡單的是“1+1>2”的單邊效應(yīng)[5]，需要在構(gòu)建協(xié)同組織時充分挖掘協(xié)同機會、共享資源、激發(fā)活力，避免協(xié)同負(fù)效應(yīng)出現(xiàn)。

由于我國衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障部門處于“割據(jù)”狀態(tài)，長期以來“三醫(yī)聯(lián)動”整體上停留在口號或表象層面，缺乏有效路徑或動力平衡機制，相關(guān)部門更多從本位利益角度推進(jìn)孤立式改革。在醫(yī)改新形勢下，需要以促進(jìn)居民健康為共同目標(biāo)，通過發(fā)揮衛(wèi)生與醫(yī)保之間的協(xié)同效應(yīng)，借助醫(yī)保支付方式這個有力杠桿撬動醫(yī)療服務(wù)改革，改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式和居民就醫(yī)行為，將醫(yī)療重心導(dǎo)向回歸社區(qū)和基層，從而實現(xiàn)有序就醫(yī)、同時提高醫(yī)療保險基金使用的績效水平，達(dá)到雙贏的利益格局。

1.2 社會交換理論(Social Exchange Theory)

社會交換理論是對人類社會的互動行為以經(jīng)濟交換的觀點加以詮釋的各種理論的總稱，是現(xiàn)代社會學(xué)的一個重要流派。這一理論把經(jīng)濟學(xué)“交換”的概念拓展到社會領(lǐng)域，把人們的互動過程看成是交換過程，認(rèn)為人們的社會關(guān)系與社會結(jié)構(gòu)是在人與人之間“給予—回報—再給予—再回報”這樣一個連續(xù)不斷的過程中生成與維持的。[6]社會交換理論從霍曼斯(Homans)的行為主義交換理論，經(jīng)由彼得·布勞(Peter Blau)的結(jié)構(gòu)主義交換理論，再到哈羅德·凱利(Harold H. Kelley)與約翰·提堡(JohnW.Thibaut)的認(rèn)知交換理論，完成了一個從行為主義到認(rèn)知心理學(xué)的發(fā)展路線。[7]改革開放以后，隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步確立，從理論上中國正在由人情社會轉(zhuǎn)變?yōu)槠跫s社會。契約是人類和諧協(xié)調(diào)、有序生活的基礎(chǔ)和前提，也是社會有序運行、國家產(chǎn)生的解釋理論。在契約社會中，契約是交換的媒介，通過訂立契約、履行契約實現(xiàn)。訂立契約的過程，是雙方平等協(xié)商、討價還價、相互妥協(xié)的過程。而契約社會的交換是陌生人社會中依靠法規(guī)約束的具有普遍主義的精確的交換。因此，交換的內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量在契約中都應(yīng)有明確的規(guī)定，同時按照普遍主義的思想，契約對雙方的約束和懲罰應(yīng)一視同仁，秉承權(quán)利與義務(wù)對等的原則，雙方都要按約定要求去實現(xiàn)交換，并最終依靠相關(guān)法規(guī)予以約束。[8]

醫(yī)療服務(wù)作為一種基本的社會服務(wù)，在供給的過程中也應(yīng)當(dāng)遵循社會交換理論的相關(guān)原則，交換不僅發(fā)生于醫(yī)生與患者之間，同時也發(fā)生于醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生之間。我國新醫(yī)改政策行動是通過“保基本、強基層、建機制”，構(gòu)建有序有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在有序有效率的服務(wù)體系構(gòu)建過程中，需要通過強化契約社會交換的權(quán)力對等原則，通過家庭醫(yī)生為居民提供個性化服務(wù)、簽約居民讓渡部分自由就醫(yī)的選擇權(quán)實現(xiàn)權(quán)益交換，同時，家庭醫(yī)生承擔(dān)衛(wèi)生和醫(yī)保部門健康和費用“守門人”的職責(zé)、并根據(jù)服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和效果得到一定的利益補償達(dá)到權(quán)益交換，構(gòu)成兩個完整的社會交換回路，實現(xiàn)平衡。

1.3 委托代理理論(Principal-agent Theory)

委托代理理論是契約理論中的一個非常重要的組成部分，發(fā)展至今已有40多年的歷史。委托代理理論的中心任務(wù)是研究在利益相沖突和信息不對稱的環(huán)境下，委托人如何設(shè)計最優(yōu)契約激勵代理人，在相互博棄的過程中使代理人能夠按照委托人的預(yù)期目標(biāo)工作。在現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)中，委托代理關(guān)系被視為一種契約。在這種契約下，委托人授權(quán)代理人為他們的利益而從事某些活動，其中包括了授予代理人某些決策權(quán)力。經(jīng)過30余年的發(fā)展，委托代理理論由傳統(tǒng)的雙邊委托代理理論，發(fā)展出多代理人理論、共同代理理論和多任務(wù)代理理論。[9]委托代理理論發(fā)展至今，大部分模型都是從委托人的利益出發(fā)，強調(diào)如何使委托人利益最大化、如何使代理人的行為符合委托人利益、如何激勵和約束代理人為委托人利益服務(wù)，而鮮有從代理人利益出發(fā)研究委托代理問題，這也是一種遺憾。[10]

如果醫(yī)療保險機構(gòu)代表投保方推行家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約管理制度，即這些家庭醫(yī)生(代理人)成為醫(yī)保管理機構(gòu)(委托人)的簽約醫(yī)生，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的家庭醫(yī)生給予補償并進(jìn)行監(jiān)督，社區(qū)居民通過與家庭醫(yī)生簽約有了主動選擇醫(yī)生的權(quán)利，患者會選擇熟悉并長期管理自己的醫(yī)生，這樣家庭醫(yī)生了解簽約居民的身體狀況和病情，能夠更有效的制定針對性治療方案，同時家庭醫(yī)生會為了長期契約的利益，約束短期逐利行為，這也就充分達(dá)到了醫(yī)、患、保三方的利益最大化，從而真正實現(xiàn)家庭醫(yī)生雙重“守門人”的政策目標(biāo)。在建立醫(yī)保管理機構(gòu)和家庭醫(yī)生之間委托代理關(guān)系時，在約束家庭醫(yī)生(代理人)的同時，不應(yīng)忽視代理人的利益，如何制定符合家庭醫(yī)生利益的代理契約，是關(guān)乎改革成敗的關(guān)鍵。

2 開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革的政策價值分析

2.1 應(yīng)對慢性病高發(fā)和人口老齡化對服務(wù)模式轉(zhuǎn)化的要求，改善疾病管理

隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，居民的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式和行為模式都有了很大的變化，近年來各種慢性病發(fā)病率迅速增高，慢性非傳染性疾病始終占據(jù)我國疾病譜和死亡譜的首位。其中，尤以高血壓和糖尿病兩種疾病的發(fā)病率上升明顯，根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》2005年版和2015年版的數(shù)據(jù)，2002年我國18歲以上居民中高血壓患病率為18.8%，糖尿病患病率為2.6%[11]，而到2012年底，高血壓患病率上升至25.2%，糖尿病患病率上升至9.7%[12]。與高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率并存的是知曉率低、治療率低和控制率低，以高血壓為例，2004年我國居民高血壓的知曉率、治療率和控制率僅為30.2%、24.7%和6.1%。[13]高血壓和糖尿病在管理、控制和預(yù)防工作的不力導(dǎo)致并發(fā)癥多發(fā)，據(jù)統(tǒng)計我國每年有超過200萬人死亡都與高血壓有關(guān)，我國高血壓和糖尿病的管理與控制工作任重道遠(yuǎn)。

同時，我國還面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化問題。根據(jù)第五次人口普查數(shù)據(jù)，2000年11月我國60歲以上老人比例為10.2%，65歲以上老年人口比例為6.96%，按照國際的新老標(biāo)準(zhǔn)衡量，均已進(jìn)入了老齡化社會，并且老齡化以難以逆轉(zhuǎn)的高速發(fā)展趨勢逐年迅猛增長，在2014年65歲以上老年人口比例已經(jīng)達(dá)到10.06%。老年人口處于生活周期的后段，成為慢性病的主要受害者，占疾病譜和死因譜前幾位的疾病均高發(fā)于老年人口。我國老齡化加劇導(dǎo)致老年保健需求增多的同時也加重了與年齡顯著相關(guān)的高血壓、糖尿病等慢性疾病管理和控制的壓力，對開展社區(qū)慢性病防控、提供綜合性醫(yī)療保健的需求更為突出。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展高血壓、糖尿病規(guī)范化管理、健康教育和高危因素篩查等工作對防控高血壓、糖尿病所產(chǎn)生的積極作用已被WHO所認(rèn)可，在2008年《世界衛(wèi)生報告》中，WHO再次強調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和綜合性的特點是慢性病管理、疾病防控、減少致死病因和消除健康危險因素等工作有效開展的一個重要決定因素。[14]我國的研究也證明了社區(qū)管理在高血壓、糖尿病治療和預(yù)防中的重要作用。多個對高血壓社區(qū)綜合防治的Meta分析都表明，社區(qū)對高血壓人群的綜合干預(yù)對減少高血壓危險因素水平、提高患者治療率、管理率和控制率、降低高血壓發(fā)病率和減少并發(fā)癥發(fā)病率均有良好的效果。[15,16]對糖尿病社區(qū)管理的Meta分析也驗證了開展有針對性的糖尿病健康指導(dǎo)、用藥管理和健康講座等社區(qū)防治管理工作可以有效控制病人的血糖水平，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。[17]

面對近年來我國慢性病發(fā)病率增高和人口老齡化的嚴(yán)峻壓力，相關(guān)部門開始逐漸認(rèn)識到“狹義的臨床治療有其局限性”[14]，在應(yīng)對高血壓、糖尿病的疾病防治工作要彌合診療、預(yù)防和健康促進(jìn)之間的傳統(tǒng)界限。充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病管理中對居民防病治病“知、信、行”轉(zhuǎn)變的引導(dǎo)作用，將重點放在如何促進(jìn)具有綜合性、連續(xù)性、以病人為中心特征的全科服務(wù)模式的推廣與發(fā)展上。

2.2 減少過度就醫(yī)與誘導(dǎo)需求導(dǎo)致的“看病貴”問題，控制醫(yī)療費用增長

近年來，伴隨著經(jīng)濟增長、居民醫(yī)療需求的釋放以及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的市場化改革，診療費用和人均衛(wèi)生支出的快速增長問題也日益嚴(yán)重。20世紀(jì)80年代末醫(yī)療領(lǐng)域市場化改革促使醫(yī)院唯等級論，各級各類醫(yī)療機構(gòu)布局失衡，形成了一個自上而下的倒三角醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。而伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的功能定位紊亂和資源配置的低效，醫(yī)療服務(wù)?？苹叨劝l(fā)展又導(dǎo)致醫(yī)院追求高、精、尖，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用迅猛增長，從1978年的110.21億元增長至2000年的4 586.63億元，這一增長態(tài)勢并未緩和，截至2012年底我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達(dá)到27 846.84億元。表1可以看出，自2008年至2011年我國次均門診費用的增長幅度基本在7%以上，而次均住院費用基本在8%左右。除2006年外，以上兩項增幅都超過同年居民消費價格指數(shù)，醫(yī)療費用的大幅增長是一個不爭的事實。

表1 2006—2011年我國門診和住院次均費用變化情況

數(shù)據(jù)來源： 2009年和2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》以及國家統(tǒng)計局。

*CPI指數(shù)是以上年同期為基準(zhǔn)的居民消費價格指數(shù)

另一方面，逐年高漲的醫(yī)療費用也給醫(yī)保基金帶來了極大的沖擊，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出由2000年的124.5億元增長到2012年的5 543.6億元，除2006年外每年的增幅都在20%以上。這固然有基本醫(yī)保覆蓋水平和保障程度提高以及報銷制度完善等積極方面的因素，但更為重要的原因是盲目追求高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)抬高了醫(yī)療費用水平，同時大量的患者涌向二、三級醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中大量的小病大治、重復(fù)利用以及過度醫(yī)療等問題，無形中又增加了疾病的費用支出，醫(yī)療保險基金低效甚至無效配置，在降低醫(yī)保使用績效的同時沖擊了我國基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，控制醫(yī)療費用增長和醫(yī)?；鹬С鲐?fù)擔(dān)的壓力逐漸增大。

專科醫(yī)療向全科醫(yī)療轉(zhuǎn)變以及社區(qū)初級衛(wèi)生保健服務(wù)的開展對衛(wèi)生費用控制的積極作用，在全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的國家已經(jīng)得到了充分的證明。研究表明，社區(qū)衛(wèi)生開展的初級衛(wèi)生預(yù)防和健康促進(jìn)、健康教育等全科服務(wù)可以降低住院治療的機會以及?？圃\療的需求，并降低二次就診率，發(fā)生過度治療的機會也更少，可以預(yù)防高達(dá)70%的疾病負(fù)擔(dān)。[14，18]對高收入國家進(jìn)行的比較研究也表明，全科專業(yè)人員占醫(yī)師人員比例越高的國家整體衛(wèi)生費用越低，而同時質(zhì)量評價也越高。[19]

以我國具體情況來看，同樣的疾病在不同等級的醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用差距很大，針對適宜在社區(qū)就診的慢性病、常見病，引導(dǎo)居民下沉社區(qū)，首先，可以通過有效的減少同種疾病治療的費用進(jìn)而減少小病大治所導(dǎo)致的醫(yī)療費用。以高血壓和糖尿病的社區(qū)治療和管理為例，根據(jù)復(fù)旦大學(xué)與上海市醫(yī)保局對上海市高血壓糖尿病患者用藥情況的調(diào)查，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)使用最為頻繁的藥物基本都是常用藥品，對于確診患者，在建立完善合理的治療方案后，完全可以下沉社區(qū)進(jìn)行慢性病管理。但是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的年人均藥品費用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二、三級醫(yī)院(表2)，以2012年高血壓患者為例，如果可以將一個長期在二級醫(yī)院看病的患者引導(dǎo)到社區(qū)，一年可節(jié)省428元，而三級醫(yī)院的患者下沉則可以節(jié)省922元。

表2 2009—2012年上海市不同醫(yī)療機構(gòu)高血壓、糖尿病患者的年均藥品費用(元)

數(shù)據(jù)來源： 2013年《慢性病門診配藥量適宜性管理策略研究》課題*《慢性病門診配藥量適宜性管理策略研究》課題是上海市勞動與社會保障局醫(yī)療保險辦公室與復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院共同合作的研究課題，對醫(yī)保數(shù)據(jù)庫內(nèi)診斷為高血壓或糖尿病疾病的上海市城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險居民展開隨機抽樣，共取得高血壓樣本數(shù)為89 056人、糖尿病樣本數(shù)為64 398人。

通過上文的論證，結(jié)合當(dāng)前我國慢性病多發(fā)和人口老齡化問題，如何解決不合理的醫(yī)療資源倒三角分布，加強基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)施建設(shè)和人才培養(yǎng)，使得社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到及時、有效、便宜的救治，減少衛(wèi)生資源的浪費和過度醫(yī)療，從而控制醫(yī)療費用的過快增長，成為醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中一個始終難以回避的問題。

2.3 化解需求與供給的結(jié)構(gòu)性失衡導(dǎo)致的“看病難”問題，引導(dǎo)有序醫(yī)療

看病難從機理上來看可以分為絕對性看病難和相對性看病難。[20]絕對性看病難是由醫(yī)療資源數(shù)量的絕對不足所造成的“看病難”，隨著我國改革開放以來醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的大力發(fā)展，這種絕對數(shù)量不足的問題大為改善。2009年，我國每萬人口有14名醫(yī)生及10名護士，達(dá)到了世界衛(wèi)生組織建議的實現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)的衛(wèi)生保健專業(yè)人員覆蓋數(shù)(每萬人口23名醫(yī)生及護士和助產(chǎn)士)。[21]絕對性看病難問題在全國整體水平上已得到有效緩解。

對于我國大多數(shù)城市地區(qū)，絕對數(shù)量的缺醫(yī)少藥已經(jīng)基本解決，相對性看病難是目前看病難問題的主要表現(xiàn)。居民對于大醫(yī)院、大專家等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的追求導(dǎo)致患者無序就醫(yī)，大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則門可羅雀，這種醫(yī)療資源供給與居民醫(yī)療需求之間的結(jié)構(gòu)性失衡導(dǎo)致患者產(chǎn)生看病難的感受。根據(jù)2008年全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，城市居民僅有23.5%的比例選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)進(jìn)行疾病首診和經(jīng)常性就診，50.3%的居民選擇二、三級醫(yī)院就診，本應(yīng)呈正三角形分布的患者就診結(jié)構(gòu)完全倒置，二、三級醫(yī)院的醫(yī)生大多在應(yīng)對社區(qū)常見病和多發(fā)病，導(dǎo)致大量“小病大治”和“過度求治”的問題。兩項于2008年分別在南京和上海展開的調(diào)查均顯示，有近3成的受訪居民在患病后自感較輕的情況下選擇到二、三級醫(yī)院就診[22,23]，兩份調(diào)查的樣本都是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的居民，實際上無形中擴大了患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的概率，“小病大治”的情況極其嚴(yán)重。而對于自感較重的疾病，兩份調(diào)查顯示均有超過8成的受訪居民選擇到二、三級醫(yī)院就診，但是由于人們對于自身健康和生命安全是極為重視的，對于疾病嚴(yán)重程度的自我判斷往往遠(yuǎn)超過真實情況，因此又產(chǎn)生了大量的因自我評估導(dǎo)致的“過度求治”問題。有研究顯示，2010年北京同仁醫(yī)院的日門診量達(dá)到2 000多人次，其中常見病病人占到80%。[24]這些常見病在社區(qū)完全能夠解決，“不該看的去看了，該看的卻看不到”。而優(yōu)質(zhì)資源的緊缺又變相增加了對患者的吸引，提高了患者對二、三級醫(yī)院的偏好，進(jìn)而加劇結(jié)構(gòu)性配置失衡，導(dǎo)致看病難問題愈演愈烈、陷入惡性循環(huán)。

國際經(jīng)驗表明，完善的醫(yī)療服務(wù)制度都是寄托于有序、有效率的服務(wù)體系，代表性標(biāo)志就是社區(qū)首診、分級轉(zhuǎn)診和逐級診療，但是在我國這樣的醫(yī)療服務(wù)體系始終未能建立。[25]居民社區(qū)首診、逐級診療的概念模糊，錯位就醫(yī)、無序就醫(yī)等配置低下的低效率醫(yī)療服務(wù)致使醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費，看病難、看病貴的問題進(jìn)入惡性循環(huán)。因此，對于當(dāng)前我國深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革而言，建立一個有序、有效率的服務(wù)體系是當(dāng)務(wù)之急。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》也明確指出，要加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。[26]

建立有序、有效率的醫(yī)療服務(wù)體系、引導(dǎo)居民有序就醫(yī)新秩序主要有三種政策工具。其一是命令式的政策工具，通過政府行政化手段強制實施社區(qū)首診，但是調(diào)查顯示，當(dāng)前居民對于定點就醫(yī)的接受程度極低[27]，強制手段容易引發(fā)公眾不滿、影響社會穩(wěn)定。其二是經(jīng)濟性的政策工具，通過不同級別醫(yī)院之間醫(yī)保報銷比例的累退政策實現(xiàn)利益性誘導(dǎo)，但此舉未能有效引導(dǎo)居民下沉社區(qū)，難以真正扭轉(zhuǎn)居民“專家崇拜”的就醫(yī)習(xí)慣。其三是通過推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，由家庭醫(yī)生和居民建立契約關(guān)系通過權(quán)益交換的方式自發(fā)形成，這種方式是安全、可行、可持續(xù)的。[25]

既然謂之權(quán)益交換，就是要通過家庭醫(yī)生和居民建立契約服務(wù)關(guān)系，予以居民實際的優(yōu)惠以換回他們手中的就診自由選擇權(quán)，“以服務(wù)換秩序、以服務(wù)換定點”，并沒有剝奪患者的自由就診權(quán)，而是基于提升社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)價值的理念引導(dǎo)患者自發(fā)選擇社區(qū)就診、分級轉(zhuǎn)診和定點就診。通過提供有價值的服務(wù)提高社區(qū)衛(wèi)生對居民的吸引，就必然要提高社區(qū)衛(wèi)生和家庭醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量，而如何提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)在價值就成為了建立權(quán)益交換通路、引導(dǎo)有序醫(yī)療、構(gòu)建新型有序醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵所在。

3 推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革政策目標(biāo)的邏輯關(guān)系

3.1 推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革的意義

上文總結(jié)了我國當(dāng)前衛(wèi)生體系的三大主要問題，并分別論證了建立家庭醫(yī)生制度、實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于引導(dǎo)有序醫(yī)療、改善疾病管理和控制醫(yī)療費用的重要作用。近年來，家庭醫(yī)生制度在國內(nèi)逐步興起并受到廣泛重視，雖然我國家庭醫(yī)生制度建設(shè)在服務(wù)包設(shè)計、協(xié)同轉(zhuǎn)診體系、人員培養(yǎng)等方面都有待完善，但家庭醫(yī)生群體普遍缺乏積極性是該制度在推進(jìn)過程中面臨的最主要困境之一。[28,29]因此，雖然通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效緩解衛(wèi)生體系的三大主要問題，但是如何確保家庭醫(yī)生有動力提供更多有價值服務(wù)，是當(dāng)前亟需解決的關(guān)鍵問題。

目前，我國部分地區(qū)財政以不同形式對家庭醫(yī)生補助一定的工作津貼，但通常數(shù)額低且未納入正常預(yù)算，具有隨意性或不可持續(xù)，對醫(yī)生產(chǎn)生的激勵效果不明顯。因此需要借助醫(yī)保支付制度形成一種有效激勵機制，通過發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的導(dǎo)向作用，建立基于“健康守門人”的醫(yī)療保障體系。反過來，國際經(jīng)驗表明，一項完善的醫(yī)保制度又依賴于有序有效的服務(wù)體系，這成為醫(yī)保改革必需突破的瓶頸。如果將家庭醫(yī)生作為醫(yī)療保障制度改革的基礎(chǔ)，通過實施定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療與防治結(jié)合策略，能夠更加合理配置與使用醫(yī)保經(jīng)費，提高醫(yī)?；鹂冃健Ｓ纱?，在我國新醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”與“利益沖撞區(qū)”階段，推動家庭醫(yī)生制度和醫(yī)保支付制度的有機協(xié)同改革，將對改變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和就醫(yī)行為，促進(jìn)醫(yī)改從“過程治理”向“源頭治理”轉(zhuǎn)變，進(jìn)而實現(xiàn)我國醫(yī)改目標(biāo)具有十分重要的現(xiàn)實意義。

3.2 聯(lián)動改革政策目標(biāo)之間的邏輯關(guān)系

具體分析推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革政策目標(biāo)之間的內(nèi)在機理，存在一種政策遞進(jìn)關(guān)系，邏輯的起點在于通過建立家庭醫(yī)生制度促使家庭醫(yī)生和居民建立契約關(guān)系、為居民提供有價值的醫(yī)療服務(wù)，又通過醫(yī)保支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費進(jìn)入新的邏輯路徑循環(huán)(圖1)。

圖1 簽約服務(wù)與醫(yī)保支付聯(lián)動改革實現(xiàn)政策目標(biāo)的邏輯路徑

首先，家庭醫(yī)生和居民通過簽訂服務(wù)協(xié)議形成固定的契約服務(wù)關(guān)系，為簽約居民提供有效性、針對性和個性化的簽約服務(wù)，當(dāng)有價值的簽約切實滿足了居民的需求時會增強社區(qū)居民的依從度，通過家庭醫(yī)生的引導(dǎo)開展社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，進(jìn)而形成事實上的定點醫(yī)療、逐級診療和有序就醫(yī)。

其次，居民社區(qū)首診和定點診療有助于家庭醫(yī)生在疾病治療之外開展預(yù)防保健、慢病防治、康復(fù)護理等防治結(jié)合的健康管理工作，通過家庭醫(yī)生開展的綜合性、個性化的健康服務(wù)有助于改善居民的健康狀況、提高健康水平。

同時，患者下沉社區(qū)后就診次均費用遠(yuǎn)低于二、三級醫(yī)療機構(gòu)，在降低醫(yī)療費用的同時減少高端醫(yī)療服務(wù)的過度消費。另外，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展可以預(yù)防疾病和并發(fā)癥發(fā)生、早發(fā)現(xiàn)早治療，在提高疾病防治效果、改善居民健康水平的同時又降低了居民的疾病診治的醫(yī)療衛(wèi)生費用。

這種有利于居民健康水平提高、醫(yī)療費用降低的衛(wèi)生服務(wù)又會進(jìn)一步提高居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度評價，簽約服務(wù)對社區(qū)居民的價值和吸引力也會隨之提升，使越來越多的居民愿意簽約進(jìn)而擴大簽約覆蓋，同時簽約居民也愿意選擇交換手中的自由就醫(yī)權(quán)保持對家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依從性，進(jìn)一步強化有序醫(yī)療、防治結(jié)合、費用控制。

同時，家庭醫(yī)生通過提供有價值的簽約服務(wù)吸引居民簽約并讓渡出自由就診權(quán)，促進(jìn)有序、有效服務(wù)體系的建立，從而實現(xiàn)“引導(dǎo)有序醫(yī)療、降低醫(yī)療費用、提升健康水平、提高服務(wù)評價”等一些列醫(yī)保政策目標(biāo)的實現(xiàn)，而醫(yī)保通過考核并支付簽約服務(wù)費予以家庭醫(yī)生科學(xué)有效的激勵，將家庭醫(yī)生的收入來源與提供的簽約服務(wù)掛鉤，簽約人數(shù)越多則收入越高、持續(xù)簽約越多則收入越穩(wěn)定，促使其產(chǎn)生進(jìn)一步提高服務(wù)價值的動力，形成正向的反饋和良性的循環(huán)，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)改革具有可持續(xù)發(fā)展動力。

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(編輯 薛云)

The theoretical basis and policy value analysis for the linkage reform between the family doctor service contract and medicare payment

LUWei1,ZHANGYi-min2,3,LIANGHong2,3,ZHAODe-yu3,HUANGJiao-ling3,LIYan-ting2,LIUShan-shan2

1.SchoolofEconomicsandManagement,HainanNormalUniversity,HaikouHainan571158,China2.PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China3.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433,China

After mapping several major problems and contradictions in the current Chinese healthcare system, we conclude that contract service reform is the key solution to the family doctor problems of high expense and difficult medical treatment, and has significant effect on transferring healthcare pattern through the paradigm shift. We also analyze the relationship between the valuable contract service and ordered medical treatment, improved disease management, the control of healthcare costs, improving the power relations and increasing the role of linkage reform, not neglecting the positive effect of medicare payment as well.

Family doctor; Contract service; Medicare payment; Reform; Policy value

國家自然科學(xué)基金(71403171)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會學(xué)科帶頭人計劃(PWRd2014-13) 作者簡介：蘆煒，女(1987年一)，博士，講師，主要研究方向為社會保障、衛(wèi)生政策。E-mail: vivianeluwei@163.com

張宜民。 E-mail: zym_03730@sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.002

2016-03-01

2016-04-16