家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用與滿意度的比較研究

邱寶華黃蛟靈 梁 鴻， 張宜民 張偉勝 張建敏 汪 潮 陳 翔

1.上海市人力資源和社會保障局 上海 200125 2.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433 3.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200233 4.上海市虹口區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200086

·專題研究·

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用與滿意度的比較研究

邱寶華1黃蛟靈2梁 鴻2，3張宜民3張偉勝4張建敏4汪 潮4陳 翔4

1.上海市人力資源和社會保障局 上海 200125 2.復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433 3.上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200233 4.上海市虹口區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200086

目的:比較家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中簽約居民與非簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與滿意度的差異，依此驗證簽約家庭醫(yī)生對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與滿意度的影響。 方法：采用問卷調(diào)查采集相關(guān)數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫。主要使用卡方檢驗、因子分析、多元線性回歸分析等統(tǒng)計方法。 結(jié)果：簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用顯著高于非簽約居民，滿意度的各項指標(biāo)也普遍高于非簽約居民。在控制了基本人口學(xué)變量后，滿意度綜合指標(biāo)的回歸結(jié)果也表明是否簽約是影響滿意度的核心解釋變量。 結(jié)論：家庭醫(yī)生制度的實施提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用，進(jìn)而促成分級診療的有序醫(yī)療格局。服務(wù)利用提升的同時也將有助于提高居民對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感與滿足感。

家庭醫(yī)生； 簽約服務(wù)； 滿意度； 比較研究

上海市新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺功能與家庭醫(yī)生的主體地位，建立有序醫(yī)療秩序，提高居民健康水平，應(yīng)對看病貴、看病難與老齡化等現(xiàn)實困境。家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式作為舶來品[1]，是否為百姓所接受，是否發(fā)揮著政策目標(biāo)設(shè)定的“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能？已有文獻(xiàn)從居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用與滿意度等角度做出了初步回答。研究結(jié)果表明居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度普遍較高，而目前對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的研究僅停留就醫(yī)(治療)層面上，[2-4]少有研究關(guān)注家庭醫(yī)生在其中發(fā)揮的作用，即簽約是否對于居民服務(wù)利用與滿意度有所影響。本文利用上海市某區(qū)居民的實證調(diào)查，比較家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中簽約居民與非簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與滿意度的差異，依此驗證簽約家庭醫(yī)生對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自于上海市某區(qū)家庭醫(yī)生制度評估調(diào)查數(shù)據(jù)中的居民調(diào)查部分。抽樣方法為多階段整群抽樣法，第一階段根據(jù)家庭醫(yī)生制度實施情況(高、中、低)產(chǎn)生3個街道，第二階段從每個街道隨機(jī)抽取300戶常住居民戶，第三階段從每個居民戶隨機(jī)抽取1名常住居民，該居民需滿足年齡15歲及以上。因此，抽樣共產(chǎn)生900名常住居民，回收有效問卷898份，問卷有效率為99.8%。

1.2 變量測量

基于本文的研究問題進(jìn)行研究設(shè)計，在現(xiàn)場調(diào)查的問卷中區(qū)分“是否簽約”的變量，區(qū)分是否與家庭醫(yī)生簽約，進(jìn)而比較簽約與未簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與滿意度的區(qū)別。服務(wù)利用考察維度包括：首診服務(wù)利用、轉(zhuǎn)診服務(wù)利用、慢性病服務(wù)項目利用情況。滿意度指標(biāo)采用自制指標(biāo)，基于已有文獻(xiàn)對于滿意度變量的較為常用的9項指標(biāo)[5-6](合理配藥、合理檢查、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)便捷、排隊等候、醫(yī)療費用、預(yù)防保健)，本研究還新增了藥品配備滿意度以及健康教育與轉(zhuǎn)診服務(wù)兩項重要服務(wù)內(nèi)容的滿意度指標(biāo)。滿意度指標(biāo)測量采用Likert五點計分法，評分范圍1～5分，非常滿意為5分，非常不滿意為1分，以此類推。

1.3 統(tǒng)計方法

使用EPIDATA3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入建立數(shù)據(jù)庫，使用STATA13.1進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用主要采用卡方檢驗，比較樣本是否存在差異以及根據(jù)差異的顯著性推斷總體情況。服務(wù)滿意度部分除了采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計顯著性檢驗外，還使用了探索性因子分析與多元線性回歸。探索性因子分析主要用于綜合滿意度指標(biāo)的合成*滿意度綜合指標(biāo)的計算公式為各個公因子分值乘以與其對應(yīng)解釋變異的加總。，基本步驟為根據(jù)已有的12個指標(biāo)合成公因子，以因子的方差貢獻(xiàn)率為權(quán)重計算出滿意度綜合指標(biāo)。為方便多元回歸的解讀性本文又對滿意度綜合指標(biāo)進(jìn)行[1-100]的標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換*標(biāo)準(zhǔn)化因子值=(因子值+B)*A。其中,A=99/(因子最大值-因子最小值),B=[(因子最大值-因子最小值)/99]-因子最小值。[7-9]多元回歸分析以轉(zhuǎn)換后綜合指標(biāo)作為因變量進(jìn)行模型的檢驗，基本步驟為首先納入基本人口學(xué)信息作為零模型(Model-1)，在零模型基礎(chǔ)上納入簽約變量產(chǎn)生Model-2，通過觀察簽約變量的顯著性以及模型解釋力的變化來檢驗簽約是否對滿意度存在顯著影響。

2 結(jié)果

2.1 基本人口學(xué)信息

對這898名居民進(jìn)行初步的人口學(xué)特征診斷發(fā)現(xiàn)：老齡化程度較高，平均年齡為56.6歲；教育程度較高，大專、本科以上比例高達(dá)16.8%與12.8%，高中/中專/技校畢業(yè)比例占37.3%；醫(yī)療保險幾乎全覆蓋，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險占74.2%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險占21.4%；外來常住人口比例低，僅為2.7%(表1)。

表1 抽樣居民基本人口學(xué)信息

2.2 服務(wù)利用狀況：簽約居民與未簽約居民的比較

總體簽約率為65%。服務(wù)利用考察內(nèi)容包括首診服務(wù)利用、轉(zhuǎn)診服務(wù)利用、慢性病服務(wù)利用。首診服務(wù)利用考察居民出現(xiàn)健康問題需要就診時首先選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)分簽約與未簽約居民。數(shù)據(jù)顯示，居民首診超過半數(shù)會選擇前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。有所差異的是：簽約居民前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例(72.66%)明顯高于未簽約居民(53.52%)，該種差異具有統(tǒng)計顯著性。從中不難看出，上海市目前已經(jīng)基本形成分級診療的格局，而簽約家庭醫(yī)生優(yōu)化了該種格局，使得下沉到社區(qū)就診的行為更明顯(表2)。

表2 簽約與未簽約居民首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇差異(n,%)

轉(zhuǎn)診服務(wù)的利用普遍比較低，從整體就醫(yī)情況來看，全科轉(zhuǎn)專科的比例僅為3.7%，而?？葡罗D(zhuǎn)至全科比例僅為1%，并未發(fā)生轉(zhuǎn)診的高達(dá)95.3%。也就是說，目前前往二三級醫(yī)院就醫(yī)仍然是居民根據(jù)個人意愿做出的決定，而不是經(jīng)家庭醫(yī)生篩查后通過轉(zhuǎn)診的方式發(fā)生。盡管如此，分析發(fā)現(xiàn)簽約居民轉(zhuǎn)診的比例仍然高于未簽約居民，簽約對于轉(zhuǎn)診應(yīng)當(dāng)有一定影響，雖然這種影響目前看來并不明顯(表3)。

表3 簽約與未簽約居民轉(zhuǎn)診服務(wù)使用情況(n,%)

慢病防治是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的重要組成部分，調(diào)查進(jìn)而重點關(guān)注慢性病患者人群服務(wù)利用狀況。結(jié)果顯示慢性病患病率為48.3%，主要集中在高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)疾病、慢性心臟病。其中簽約居民的慢性病患病率為57.8%，未簽約居民患病率為47.6%，約高出10個百分點。首先考察了慢性病患者前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的主要原因。數(shù)據(jù)顯示慢性病居民前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診主要是出于配藥目的，這在簽約居民中表現(xiàn)得尤為明顯。已簽約居民中前往社區(qū)配藥的比例占77.5%，而未簽約居民中該比例也高達(dá)65.0%。也就是說，上文發(fā)現(xiàn)的下沉社區(qū)就診現(xiàn)象很大程度上是出于居民配藥的需求引發(fā)的。這在某種程度上也是政策設(shè)計的結(jié)果，藥品零差率、慢性病長處方等政策一定程度上發(fā)揮著引導(dǎo)作用。這提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的功能可能沒有得到充分發(fā)揮(表4)。

表4 簽約與未簽約慢病居民配藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇差異(n,%)

進(jìn)一步從服務(wù)內(nèi)容上進(jìn)行分析。調(diào)查顯示居民接受過慢性病服務(wù)的占總?cè)藬?shù)的50%，而簽約居民接受過慢性病服務(wù)的比例明顯高于未簽約居民。具體來講，簽約居民中，接受過慢性病服務(wù)的比例高達(dá)60.9%，而未簽約居民的比例僅為25.5%，這種差異具有統(tǒng)計顯著性。由于缺乏橫向的比較本研究很難判斷慢病服務(wù)利用率的高低，但是就這個結(jié)果可以推斷簽約居民慢性病服務(wù)的利用明顯高于未簽約居民(表5)。

表5 簽約與未簽約居民是否接受過慢病服務(wù)差異比較(n,%)

從具體的服務(wù)項目來看，主要考察了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的四項重點內(nèi)容，即慢病隨訪、康復(fù)護(hù)理、危險因素監(jiān)測、并發(fā)癥管理與預(yù)防這四個服務(wù)項目。雖然慢性病服務(wù)項目并不只這四項，但是就這四個服務(wù)項目而言，簽約居民的服務(wù)使用比例均高于未簽約居民。結(jié)果顯示這種差異并不具有統(tǒng)計顯著性，但是從結(jié)果中看到了這種差別，而這種差別可能是由簽約帶來的。

表6 簽約與未簽約居民慢病服務(wù)項目利用比較(n,%)

2.3 服務(wù)滿意度基本狀況

12個維度滿意度指標(biāo)顯示居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度分值在3.57～4.25分之間波動，總體的滿意度狀況較好。其中對于就醫(yī)便捷、服務(wù)態(tài)度的滿意度最高，分別為4.25分、4.23分，對于藥品配備、轉(zhuǎn)診服務(wù)的滿意度最低，分別為3.57分、3.70分。

簽約居民在12個維度的滿意度指標(biāo)上都高于未簽約居民組。其中，在合理配藥、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)便捷、轉(zhuǎn)診服務(wù)、健康教育、預(yù)防保健7個指標(biāo)上具有顯著的差異，也就是說簽約居民在這幾個

方面對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與家庭醫(yī)生的認(rèn)可程度明顯高于未簽約居民，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)便捷程度更高，對家庭醫(yī)生提供的配藥合理性、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、轉(zhuǎn)診服務(wù)、健康教育與預(yù)防保健服務(wù)有更高的評價。所以，這幾個方面可能是影響著簽約至關(guān)重要的因素。同時也應(yīng)該看到，簽約居民對家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度與服務(wù)內(nèi)容(如預(yù)防保健、健康教育)有較高的認(rèn)同，但是對藥品配備與醫(yī)療設(shè)備打分最低，所以倘若要保持繼續(xù)簽約的態(tài)勢，藥品配備與醫(yī)療設(shè)備等硬件條件需要有所提升(表7)。

表7 簽約與未簽約居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項滿意度指標(biāo)結(jié)果

注：*P<0.10，**P<0.05，***P<0.01

對12個維度的滿意度指標(biāo)進(jìn)行探索性因子分析合成了兩個公因子，分別將其命名為“服務(wù)合理性滿意度”與“硬件與項目滿意度”。KMO與Bartlett檢驗的結(jié)果顯示這些滿意度指標(biāo)適合因子合成(見表8注釋)。根據(jù)這兩個公因子值及方差貢獻(xiàn)率，計算出綜合滿意度指標(biāo)*具體計算公式為：滿意度綜合指標(biāo)=0.375 8*硬件與服務(wù)項目滿意度+0.195 4*服務(wù)合理性滿意度。為了在回歸模型中更為直觀地反映自變量對因變量的影響，又進(jìn)行了[1-100]的標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換。

對因子進(jìn)行100分制轉(zhuǎn)換后發(fā)現(xiàn)，居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的配藥與檢查的主觀滿意度較高(66.75分)，這表明居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任程度較高，認(rèn)為大處方、過度檢查的概率較小。但是居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的就醫(yī)環(huán)境與服務(wù)項目等客觀條件的滿意度仍然較低(51.74分)。而通過方差貢獻(xiàn)率合成的滿意度綜合指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分僅為57.76分(表9)。

表8 居民滿意度因子分析結(jié)果

注：KMO=0.847;Bartletttest(chi2=2217.506, P<0.000)

表9 轉(zhuǎn)換后公因子滿意度情況(100分制)

使用轉(zhuǎn)換后的滿意度綜合指標(biāo)(100分制)作為因變量進(jìn)行多元回歸分析，用以檢驗上文結(jié)論，即簽約與未簽約居民是否存在差異。Model-1為零模型，只納入了基本人口學(xué)變量，該模型的解釋力僅為2.59%。模型顯示，教育水平越高的人，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度越低。舉例來說，本科及以上學(xué)歷的人比小學(xué)文憑的人滿意度平均低了11.16分。Model-2在零模型的基礎(chǔ)上納入關(guān)鍵變量“是否簽約”，結(jié)果顯示：在控制了其他人口學(xué)變量后，簽約居民比不簽約居民平均高出6.84分。該模型的解釋力仍然不高(5.99%)，但是在納入簽約變量后，模型解釋力上升了3.4個百分點?？梢姡欠窈灱s是影響居民社區(qū)衛(wèi)生滿意度的顯著變量。此外，在Model-2中發(fā)現(xiàn)教育水平仍然顯著影響著滿意度，呈現(xiàn)的基本趨勢是教育水平越高的人群對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度越低(表10)。

表10 滿意度回歸分析

統(tǒng)計顯著度：*P<0.10，**P<0.05，***P<0.01

3 討論

通過問卷調(diào)查的設(shè)計與資料的收集，本文回答了最初設(shè)定的問題，即考察家庭醫(yī)生制度實施對于居民服務(wù)利用與滿意度的影響。結(jié)果表明：

簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用明顯高于未簽約居民。這種服務(wù)利用體現(xiàn)在社區(qū)首診、轉(zhuǎn)診與慢性病服務(wù)項目的利用上。這與肖筱等人的研究結(jié)果一致。[10]本研究的結(jié)果表明通過家庭醫(yī)生制度可以有效提高居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用，進(jìn)而形成有序的就醫(yī)格局，避免出現(xiàn)“大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門可羅雀”的紊亂就醫(yī)秩序。但研究結(jié)果同時提示：目前居民對于服務(wù)的利用中配藥占了很大比重，慢性病防治為核心的服務(wù)項目還有待加強(qiáng)，所以與頂層政策設(shè)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的服務(wù)功能仍然有一定的距離。此外，目前轉(zhuǎn)診服務(wù)的利用率還十分低，本文認(rèn)為通過家庭醫(yī)生構(gòu)建有序診療格局的前提是醫(yī)療協(xié)同機(jī)制的形成，從目前的調(diào)查結(jié)果來看轉(zhuǎn)診服務(wù)并未真正落實，原因可能是醫(yī)療協(xié)同機(jī)制尚待完善。

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：第一，全體居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的就醫(yī)便捷程度與服務(wù)態(tài)度滿意度普遍較高，滿意度最低的三項為藥品配備、轉(zhuǎn)診服務(wù)與技術(shù)水平，而簽約居民滿意度最低項目為藥品配備與醫(yī)療設(shè)備。滿意度的調(diào)查結(jié)果與現(xiàn)有研究結(jié)果較為一致；第二，簽約居民的各項服務(wù)滿意度均高于未簽約居民。目前對于滿意度比較研究還十分少，比如劉德奇等人的研究調(diào)查了所有居民對家庭醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生的滿意度[11]，林漢利等僅調(diào)查了簽約居民對于家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度[12]，所以簽約居民與未簽約居民滿意度的比較研究需要進(jìn)一步的驗證探索。但仍然可以推測：家庭醫(yī)生制度在某種程度上實現(xiàn)了以居民需求為導(dǎo)向的服務(wù)模式，有效提高了居民的服務(wù)利用，提升了居民對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感與滿足感。同時研究結(jié)果表明為維持并提高簽約率以及服務(wù)的滿意度，藥品配備與硬件設(shè)備應(yīng)當(dāng)是今后工作重點關(guān)注的內(nèi)容，同時應(yīng)當(dāng)提升家庭醫(yī)生的技術(shù)水平以滿足居民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。

實際上，本文只是檢驗了簽約與未簽約居民在服務(wù)利用與滿意度方面的差異。這種差異可能是內(nèi)生的，也可能是由簽約行為帶來的，需要通過納入時間變量去檢驗是否是簽約引發(fā)了該種差異還是傾向于簽約的人本身就具有更高的服務(wù)利用與滿意度。另外本研究目前只知道簽約對服務(wù)利用有影響，簽約對滿意度有影響，那么這三者是什么樣的關(guān)系？比如倘若服務(wù)利用對滿意度同樣有影響，那么簽約對滿意度的影響可能就是虛假相關(guān)，服務(wù)利用可能就扮演著中介變量的作用。撇開簽約家庭醫(yī)生制度這個變量，目前有不少關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用與滿意度的研究[13-16]，但是對服務(wù)利用與滿意度兩者之間的關(guān)系沒有十分清楚的澄清，這些都是將來研究中可以深入關(guān)注的部分。

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(編輯 薛云)

A comparative study on the health services utilization and satisfaction of the family doctor service

QIUBao-hua1,HUANGJiao-ling2,LIANGHong2,3,ZHANGYi-min3,ZHANGWei-sheng4,ZHANGJian-min4,WANGChao4,CHENXiang4

1.ShanghaiMunicipalHumanResourceandSocialSecurityBureau,Shanghai200125,China3.SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy,FudanUniversity,Shanghai200433,China3.PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200233,China4.ShanghaiHongkouDistrictHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200086,China

Objective: To test the effect of the Family Doctor on Community Health Services utilization and satisfaction, by comparing the difference between those who have signed the service contract and those who have not. Methods: To collect data and create the database, a questionnaire survey was conducted. To deal with data using Chi-square test, Factor Analysis, Multiple Linear Regression and other statistical methods were adopted. Results: Community health services utilization is significantly higher for the contracted residents than in non-signatory ones, a case which is the same with the satisfaction. Besides, after controlling for the basic demographic variables as gender, age, education et al., the regression composite indicators with overall satisfaction and its impacts also shows the same result. Conclusion: The implementation of the Family Doctor System has increased the utilization of Community Health Services, and thus contributes to the orderly hierarchical medical system. Therefore, a massive utilization of health services could help to improve the benefit sense and satisfaction of residents.

Family doctor; Contract service; Satisfaction; Comparative study

國家自然科學(xué)基金(71403171)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會學(xué)科帶頭人計劃(PWRd2014-13) 作者簡介：邱寶華，女(1974—)，處長，主要研究方向為人力資源社會保障。Email: 1293697904@qq.com 通訊作者：梁鴻。E-mail: lianghong@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.006

2016-05-27

2016-06-28