流動人口健康公平與社會融合的互動機制研究

楊菊華 張嬌嬌 張 釗

中國人民大學人口與發展研究中心 北京 100872

·人口與健康·

流動人口健康公平與社會融合的互動機制研究

楊菊華 張嬌嬌 張 釗

中國人民大學人口與發展研究中心 北京 100872

在建設新型城鎮化的宏大背景下，探討流動人口的健康公平問題、從宏觀與微觀上厘清健康公平與社會融合之間的互動機制和關聯途徑，對推進健康中國具有基礎性意義。本文從健康公平理念出發，通過對既有文獻的回顧和梳理，闡釋了健康公平與社會融合的潛在互動關系，凝練實證研究中可能面臨的重點和難點，指出未來研究需要關注的方向。

健康; 健康公平; 社會融合; 流動人口

《世界衛生組織組織法》提出，“享受最高而能獲致之健康標準，為人人基本權利之一”，是“各民族幸福、和睦與安全之基礎”。作為一項重要的人力資本，健康是保障人類基本權益的重要向度，對社會福祉的增長與公平正義的實現至關重要。目前，健康公平與效率已成為多國社會政策追求的目標，也是評價一個國家衛生服務政策和衛生改革成功與否的標志，體現著一個社會的發展程度。[1]

在新型城鎮化背景下，保障流動人口的健康公平成為“健康中國”的重要組成部分，且與流動人口的社會融合密切相關，二者彼此依賴，相輔相成，相互作用，互為因果。一方面，社會融合是破解健康不公平的重要機制，對促進健康機會和結果的公平至關重要；另一方面，健康公平是流動人口實現社會融合的前提與保障，也是融合的核心指標。然而，在現有研究中，多數研究或關注健康公平，或關注社會融合，鮮有研究將二者聯系起來探究其關聯互動機制。[2]

本文通過文獻梳理，試圖總結和厘清流動人口健康公平與社會融合之間的互動機制，在宏觀與微觀層面分析社會融合與健康公平間的相互影響機制，為改善流動人口的健康狀況，推動流動人口的融合進程提供學理依據。

1 流動人口健康公平與社會融合的互動機制

健康公平和社會融合是流動人口面臨的兩大難題，折射出宏觀公共資源的配置理念與實際區隔，以及個體在資源可及性和可得性方面的差別。

1.1 健康公平

WHO提出，“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會之完全康健”，表明健康具有生理、心理與社會適應能力三個維度。健康公平則是一個內涵豐富并難以準確界定的概念。目前，對于健康公平，學界大致有三類觀點：一是機會公平說，認為健康公平是所有社會成員均有機會獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權利[3]；二是結果公平說，認為不同收入、種族、性別的人群應具有同樣或類似的健康水平，健康狀況的分布不應因個人或群體的社會經濟屬性有異[4]；三是綜合公平說，認為健康公平分為應然性健康公平和實然性健康公平，強調所有社會成員應以基本的衛生服務需求為導向來獲得衛生服務, 并達到在社會普遍健康水平上的一致[5]。

基于此，本文認為，流動人口的健康公平是指，流動人口群體能夠獲得與本地居民同等的基本公共衛生服務，并在生理、心理健康水平和社會適應能力方面與本地市民沒有顯著差異。

1.2 社會融合

社會融合概念緣起于美國社會學界對移民的研究。20世紀20年代，帕克等學者將融合定義為個體或群體間相互滲透、融合的過程，記憶、感情和態度最終整合在一個共同的文化生活中，包括經濟競爭、政治沖突、社會調節、文化融合四種互動形式。近年，Alba和Nee提出，融合是界限的模糊、跨越和重構，是移民自身傳統不斷弱化的過程，是不同層面多個因素共同作用的產物。[6]盡管社會融合與流動人口的健康公平關系十分重要，但心理健康服務卻很少向流動人口提供。[7-8]

對國內流動人口社會融合的理論研究，楊菊華總結出三種主要假說：一是田凱再社會化說；二是馬西恒的新二元關系說；三是朱力等學者的融合遞進說，并提出融合互動遞進說[9]，認為通過與戶籍市民長期的、累積的、世代的接觸、碰撞、交流與互動，流動人口逐步實現經濟整合、社會適應、心理認同、文化交融的過程，它們之間既相互影響、也逐層遞進。基于此，建構了融合測量指標體系。[10]

1.3 流動人口社會融合與健康公平的互動機制

健康公平與社會融合不僅在內涵上具有生理、心理與行為適應上的一致性，且皆與基本公共服務的提供密切相關，具有相互影響和相互作用的緊密關系。但在實際研究中，很多學者或關注健康公平，或關注社會融合，將二者聯系起來，從社會融合角度考察健康公平或利用健康狀況預測社會融合水平的研究較少；同理，雖然二者相互作用、相互影響，但探究二者關聯機制的研究幾乎缺失。本文從流動人口社會融合的內涵出發，審視其健康狀況，分析了健康公平與社會融合的互動關系及其關聯機制(圖1)。

圖1 流動人口健康公平與社會融合互動機制

健康公平認為不同人群具有同等獲得公共衛生服務的機會，強調享受可得的最高健康標準是每一個體的基本權利，不因種族、宗教信仰、經濟及社會條件而異。受制于戶籍制度的“城鄉差分”與“內外之別”的雙二元結構[11]，屬地居民與流動人口的分異是當前中國面臨的最重要的人群分異，覆蓋了經濟、社會和文化生活的各方面。在健康領域，這種雙二元差異在宏觀上表現為兩類人群不能平等地享受衛生服務，在微觀上表現為他們健康狀況的差別，既是社會融合的重要障礙，也是融合不足的顯性呈現。健康公平與社會融合在宏觀與微觀兩個層次上相互影響、相互作用，形成雙向因果的互動影響機制。

另外，流動人口的健康狀況會對社會融合水平產生重要效用，通過人力資本機制與健康選擇機制發生作用。健康一直被視作一種重要的人力資本，直接影響流動個體在流入地的經濟整合、社會適應、心里認同、文化交融，進而影響整體融合水平。

宏觀來看，在機會上，健康公平強調基本衛生服務的均等享有，即達成世界衛生組織所倡導的“人人享有衛生保健服務”及“健康全覆蓋”的目標；為實現均等化目標所制定的政策和制度框架同時也可為流動人口的社會融合消除一系列的政策障礙，推動融合進程。反之，為綜合改善流動人口社會融合狀況而出臺的各項公共服務均等化措施，也必然會為相關衛生服務的公平供給打通制度障礙，進而保障流動人口與本地市民一樣獲得均等的公共衛生服務機會。

2 流動人口社會融合狀況對健康水平的影響

在以健康狀況為因變量的研究文獻中，流動人口在現地生活的諸多融合特征均被視為影響健康的重要因素，包括經濟整合維度的收入水平與受教育程度，社會適應維度的人際交往、社會支持與生活習慣，心理認同維度的認同感、歸屬感和歧視感受，文化交融維度的健康認知。如前所言，社會融合通過健康分層機制、社會支持機制和社會歧視機制作用于流動人口的健康狀況，并通過個體層面的健康水平折射出群體層面的健康公平。

2.1 健康分層機制

健康分層機制主要強調經濟整合狀況影響自評生理健康[2，12-13]與心理健康[14-16]。經濟整合主要指流動人口在流入地經濟結構方面面臨的挑戰，包括勞動就業、職業聲望、工作條件、經濟收入、社會福利、居住環境、教育培訓等方面的融入情況，是個體經濟地位的綜合反映。在健康研究領域，個體的經濟地位對健康的影響是一個十分經典的命題，國內外學術界對此有大量且相對成熟的論述。

教育、職業及收入被視為影響健康不公的重要因素。[17]教育程度較高者，健康狀況較好[18-19]，流動人口亦然[20,21-22]。這種正向關系被歸因于更健康的生活方式[23]、更強的心理承受能力[24]和更可及和可得的醫療技術[25-26]。職業地位與死亡率負相關，特別是在心血管疾病上[27]，因為地位較高者有更強的生活控制力，更少陷入焦慮和壓力之中[23]。技術工人健康自評狀況好于一線工人[13]，建筑工人面臨更大的健康風險[1]；職業病是從事特殊工種流動人口常見的健康困擾[28-30]；工廠體驗和務工環境也影響農民工的精神健康[16,31-32]。財富收入被視為健康的核心影響要素，二者存在明顯的正相關關系；多數研究發現，收入較高的農民工自評生理健康更好[21][33]，人際敏感、壓力焦慮方面有顯著改善[14]，心理健康狀況更佳[34]。公共衛生和社會學研究往往視“收入為因，健康為果”，但經濟學認為，二者雙向建構[17]。

2.2 社會支持機制

社會支持機制主要強調社會適應狀況對流動人口身心健康的影響。在融合的理論體系中，社會適應是流動者在流入地融入程度的顯性要素，關注流動者在流入地是否擁有新的社會網絡，能否遵循現地的規矩與辦事習俗。

通常來看，學者多將社會支持視為個人通過與他人、群體或社會共同體的聯系而在社會網絡中得到的各種形式的幫助或投入。社會支持可分為兩大類，一是行動性的實際支持(enacted support)，可理解為客觀支持；二是知覺性的支持(perceived support)，可理解為主觀支持。后者影響個體對前者的解釋和反應，更能展現支持對個體心理健康的增益性功能。[35]在機制解釋上，主要有三種模型：主效應模型、緩沖機制模型及動態效應模型。前者認為社會支持具有普遍的增益作用；緩沖機制模型主張，社會支持對個體應對壓力事件有緩沖作用[36]；而動態效應模型則強調社會支持與心理健康之間存在階段性變化或閾限的關系[37]。

社會網絡狀況主要通過提供社會支持來影響健康，特別是心理健康狀況[38]。數量少或質量差的社會關系加大死亡風險[39]，與心血管、 神經內分泌、免疫系統的變化顯著相關[40]。對流動人口而言，居住地的改變使他們脫離了既有的社會網絡，短時間內社會支持急劇下降。研究表明，流動人口在流入地的社會網絡越廣，所獲得的社會支持越多，心理健康水平可能較佳[33，41-42]，生理健康及社會功能更好[43-45]；而缺少人際交往和社會活動直接影響他們的心理健康[46]，可能帶來一系列心理問題[47]。

此外，社會網絡除通過供給社會支持而直接作用于流動人口的身心健康外，還可起到傳播健康知識、促進健康行為、營造健康文化的作用，間接地影響他們的身心健康[39，48]。

2.3 社會歧視機制

社會歧視機制主要強調心理認同和文化交融對流動人口身心健康特別是心理健康的影響，與社會支持機制密切相關。從理論上看，歧視感與流動人口的心理認同和文化交融緊密相連。對現地認同度和歸屬感較弱、文化交融狀況較差的人群往往因為在現實生活中感受到了現地較強的社會歧視氛圍，與本地社會呈現出較為疏離的關系和較大的社會距離，無法培育歸屬感，進而難以實現心理層面的融合。據此，心理認同和文化交融與社會歧視密切相關，在一定程度上是對同一社會現象的多維刻畫，但認同和交融概念強調的是歧視的結果和個體的感知，而社會歧視概念強調的是歧視內容與社會建構。

在國際移民和國內流動人口的研究中，歧視已被視作影響相關人群健康的重要風險要素，移民在流入地所受的歧視經歷不僅會影響其精神健康狀況及健康服務的獲得[49-51]，還會對其血壓[50，52]等生理健康指標產生持續負向的綜合影響[53-54]。跨國移民承受的歧視往往帶有語言、文化、宗教甚至種族歧視的色彩，而這對個體身心健康的影響和傷害可能遠高于國內流動人口。因此，社會歧視與移民健康的關系是否適用國內的流動人口仍然存疑。盡管如此，歧視經歷對鄉—城流動人口的幸福感[55]、心理壓力及生活質量[56]均產生顯著負作用，導致醉酒等危害健康的行為[38]，而在現地遭遇的歧視越少，心理[57]和生理狀況也越好。

可見，流動人口的心理認同和文化交融對其健康影響的基本路徑是社會接納或社會歧視。包容性的社會往往增進健康水平，而社會歧視則對流動者的身心健康產生持續性和綜合性的負效應。換言之，歧視排斥或包容接納性的社會文化氛圍和行為是心理認同和文化交融作用于健康公平的主要機制。

3 流動人口健康水平對社會融合狀況的影響

流動人口的社會融合和健康水平之間呈現出一種雙向因果和交互影響關系，具有明確的內生性。健康對融合的反作用可從人力資本和健康選擇兩種機制加以考察。

3.1 人力資本機制

美國經濟學家舒爾茨(Schultz)1960年首次提出人力資本投資概念，Becker(貝克爾)則從微觀經濟學的視角對人力資本進行了詳細闡釋，認為人力資本投資與物質資本投資一樣，與個體未來的收入密切相關，并認為知識、技能、才干、時間、健康和壽命均屬于人力資本范疇。

健康人力資本作為一個重要的經濟學概念，在當代健康經濟學和衛生經濟學[58-60]中扮演著重要角色。國際學者通常認為，作為一種資本，健康既可提升個體的就業率和收入水平[61-62]，并且能促進國家經濟的增長[63-64]。在具體機制上，學者通常從勞動生產率視角切入，認為個體的健康狀況(如身高、BMI、卡路里和蛋白質攝入量)影響個體的勞動生產率。即使考慮到變量的內生性，這四個健康指標依舊對收入具有顯著的正效應。[61-62]

國內從健康視角分析融合的相關研究基本遵循健康經濟學的思路與方法，探討健康對流動人口(特別是農民工)就業和收入的影響。[65]就業和收入是經濟整合的重要內涵，在社會融合中發揮著基礎作用，對社會適應、心理認同、文化交融有著本源性的影響和塑造作用。據此，人力資本機制是揭示健康影響融合的一種重要解釋路徑，是融合水平的重要解釋變量之一。

為數不多的研究主要聚焦于健康對農民收入[66-67]或身高對勞動者薪酬的影響[67]；少數探究農民工收入決定因素的研究中，未能觀測到健康對收入的顯著作用[68]。此外，在流入地缺乏醫療保障的情況下，對健康狀態較差或罹患疾病的流動者而言，高昂的醫藥費用可能會對其經濟狀況產生負面影響，出現“因病離職”、“因病致貧”等問題。盡管上述判斷的經驗研究證據相對缺乏，是否適用于社會現實仍需日后加以檢驗，但結合國際國內既有研究，可從理論上做出類似的假設。

3.2 健康選擇機制

流動人口是一個高度選擇性的群體，欠發達地區年輕、健康的個體更傾向于外出流動，健康狀況明顯變差的個體最先返回戶籍所在地。因此，除人力資本機制外，個體的健康水平也通過其他途徑作用于社會融合。這種影響通常被概括為流動人口的健康選擇機制，并通過兩種途徑使處于不同健康狀況的居民在城鄉之間重新布局。[69]

一是健康移民假說(healthy migrant hypothesis)，即遷移者的健康狀況選擇性地優于遷出地其他居民和一般人群，盡管移民或流動人口的社會經濟地位和生活環境多不及流入地居民[70-71]，且移民/流動者的健康優勢隨時間而消失[72-74]。二是三文魚假說(salmon bias hypothesis)，即遷移者在健康狀況變差后會因流入地社會保障不足、生活成本較高等原因而返回家鄉[75-76]。可見，健康選擇機制涉及流出前后兩個時間節點，即流出前的選擇性抉擇和流出后的長期居留意愿抉擇。

移民的初始健康狀況往往好于當地人口[77]，但流動經歷與健康展現出“損耗效應”，即流動人口在流入地工作生活后，健康狀況可能惡化[12]。該現象與環境的變遷、壓力的增大、社會支持的不足或缺失、制度和結構性壁壘、文化的不適應、法律援助的缺位等因素密切相關。在適應種種壓力的過程中，移民的心理健康優勢大大減弱[78]，出現健康耗損。

必須認識到，健康篩選機制是一個社會選擇和自我選擇相結合的過程。若無外力干預，流入地會得到一批身心健康和具有較強融合能力的人。但同時，大城市也存在“逆篩選”現象：地鐵上乞討的失能者、大學門口懷抱疾病嬰兒的辦證婦女等將不健康狀況作為一種資本，爭取在城市的落腳機會。同理，流動人口患病后是否返回流出地、中斷融合過程也值得思考。(大)城市的醫療條件好于農村(中小城市)，重病患者往往不惜代價尋求最優醫療資源，故即使流入地未能提供足夠的醫療保障，流動人口可能仍選擇留在城市治療疾病。這些現象對健康選擇機制提出挑戰，值得深思。

4 衛生服務均等化供給與社會融合的互動機制

在WHO的議程框架下，健康公平從“人人享有衛生保健”拓展至“全民健康覆蓋”。作為健康公平的重要內涵之一，衛生服務的均等化既是實現全民健康覆蓋目標的重要保障，也與社會融合雙向互動。

從健康公平的角度，衛生服務均等化有利于縮減流動人口與本地市民公共服務的可及性差異，促進人群的機會平等，掃除制度障礙與融入樊籬，推動流動人口的社會融合。而現實情況是，受制于“屬地化”的戶籍管理模式，盡管北京、上海等地在今年逐步面向流動人口提供普惠型的衛生服務，但其仍難獲得均等的衛生服務。因此，流動人口對服務的知曉率普遍較低[79]，對衛生服務的利用狀況和滿意度較差，計劃免疫接種率遠低于戶籍人口[80]，在年住院率和醫療保障覆蓋率等多個指標上都低于城市平均水平[81]。而健康惡化也使部分流動人口返鄉，中斷融合進程。

反過來，流動人口融合水平的提高可從三個方面推進衛生服務均等化的有效落實。一是融合狀況的改善是伴隨著各項“城鄉二元”與“內外之別”政策與制度的優化而實現的，而制度變革可為均等化服務創造良好的外部環境，減小其執行阻力；二是流動人口融合水平的提高意味著流動人口對本地生活的參與度與貢獻度的深化，他們的貢獻也可承擔一部分衛生服務均等化的成本，流入地的財政負擔可控制在可承擔區間內；三是流動者在流入地居留意愿的增強和流動性的減弱，既會推動他們更積極地參與到現地的生活中，更主動地尋求、獲得、享受公共衛生資源，從而推動公共衛生資源更有效的利用，也會擴大流動人口衛生服務的覆蓋面，增強管理的包容性，最終促進衛生服務均等化的落實。

從政策實踐層面看，當前流動人口衛生服務供給不足的諸多影響因素均與社會融合狀況密切關聯。衛生服務供給不足的主要原因在于：一是雙二元戶籍制度的阻滯，主要由過度依賴戶口的屬地化衛生服務管理模式所致，而制度壁壘恰恰是流動人口融合不足的體現。[82]二是醫療服務費用與承受力不匹配的挑戰，這涉及醫療費用過高、流動者就業不穩定、收入較低、缺乏醫療保障等經濟整合狀況不佳[79，81]。三是流動人口社會適應狀況較差的障礙，流動者的健康觀念和健康意識不強，既反映了社會適應和文化交融的不足，也制約著衛生服務的覆蓋率，并成為限制和影響醫療衛生服務可及性的重要因素[83-84]。

5 結論與未來的研究方向

本文通過文獻分析，構建了流動人口健康公平與社會融合的互動機制，凝練出二者的互動機理。結果表明，流動人口的社會融合與健康公平(機會與結果)在不同的層次上相互作用。微觀上，社會融合通過健康分層、社會支持、歧視排斥三大機制作用于健康公平(健康公平結果)；反之，健康水平借由人力資本、健康選擇機制作用于社會融合；宏觀上，體現為公共衛生服務均等化程度的健康公平機會也與社會融合互相作用。

通過文獻梳理，本文認為，未來研究需要特別關注以下問題：

一是概念上，深度厘清健康公平與社會融合的內涵與外延。二者均為內涵豐富、外延模糊的理論概念，對其進行明確的界分是研究兩者關系的前提與基礎。特別是健康公平，涉及到社會學、政治學等學科，機會公平與結果公平在流動人口健康問題上表現為不同的層次，與社會融合的影響機制也因此存在宏觀與微觀的差別。實際研究中，特別是在定量研究中，需要根據研究問題與經驗事實，對此問題進行著重探討與剖析，審慎地對兩者進行概念上和方法上的雙重剝離。

二是實證研究中，實現健康公平與社會融合因果關系分析的方法創新。健康公平與社會融合之間存在明顯的系統循環關系，二者彼此相互影響。在方法上，實證研究必須找到合適的處理方式，突破因果循環的難題，實現方法創新。當然，辨識因果關系對數據結構及研究視角提出較高要求。一方面，雙向因果關系對數據的時間要素更加依賴，一般數據能否提供時間序列信息對研究的信度和效度極為關鍵。健康選擇機制的存在要求有長時間的追蹤數據、流入和流出兩地的配對信息，方可得出因果判斷。另一方面，該研究主題跨越了醫學、公共衛生事業管理、人口學、社會學、衛生經濟學等諸多學科范疇，構建研究框架和解讀研究結果均需有機整合多學科知識，實現跨學科的合作與創新。

三是定量分析中，探究健康公平與社會融合影響機制的中介變量。在社會融合對健康公平的影響研究中，除關注健康分層機制、社會支持機制和社會歧視機制外，還應嘗試總結和探索三種機制所共享的健康最接近因素——健康知識和健康行為。無論是融合的哪個維度，所對應的均是現實生活中的一系列行為模式或行為后果，并通過健康知識、抑制健康風險行為，增強健康促進行為，進而作用于個體的身心健康。如經濟整合度較高的個體可能擁有更豐富的健康知識，更多機會和自由從事體育鍛煉和定期體檢，進而保證良好的健康狀況。據此，健康知識和行為(特別是行為)或是社會融合與健康狀況的中介變量，三種“融合—健康”關聯機制可能在交織作用中指向同一種影響機制——健康行為機制。

最后，在政策應用層面，由健康公平與社會融合的密切關系可以看出，政府應更重視對流動人口群體的健康投資，優化公共衛生服務供給，使原本就已正向選擇的流動人口保持良好的健康水平。正如WHO《用一代人時間彌合差距——針對健康的社會決定因素采取行動以實現健康公平》報告中所倡導的，中國的政策實踐也應采取“將健康融入所有政策”的行動策略，從多個政策視角和路徑入手，促進健康公平。同時，政府更應站在推動新型城鎮化和健康中國的高度，整合既有融合政策與健康政策，設計與執行相關公共衛生服務，實現二者的良性互動。

致謝

感謝國家衛生計生委流動人口計劃生育服務管理司的大力支持以及朱格搜集和整理文獻資料。

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(編輯 趙曉娟)

Interactive mechanism of the floating population’s health equity and social integration

YANGJu-hua,ZHANGJiao-jiao,ZHANGZhao

DepartmentofPopulationStudies,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

In the context of the new urbanization grand background, this paper aimed to show that understanding health equity issues of the floating population, and exploring the macroscopic and microscopic interaction mechanisms and channels by which health equity and social integration are connected, and promoting the "Healthy China" are of fundamental significance. From the perspective of starting health equity and through the review and appraisal of existing literature, this study identifies the interaction between health equity and social integration of migrants, appraises concise focus and difficulties empirical studies may face, and points out the focus directions for future studies.

Health; Health equity; Assimilation; Migrants

教育部重大課題攻關項目“中國流動人口社會融合研究(13JZD024)” 作者簡介：楊菊華，女(1963年—)，教授，博士生導師，主要研究方向為社會人口學、社會統計分析方法的應用。 E-mail：juhua_yang@ruc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.012

2016-03-10

2016-07-14