5歲以下兒童醫?，F狀及其影響因素分析：以武漢市硚口區為例

郭丹丹蘇 宇 管文博 魏 威 熊巨洋

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點研究基地： 農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

·醫療保障·

5歲以下兒童醫?，F狀及其影響因素分析：以武漢市硚口區為例

郭丹丹1,2蘇 宇1,2管文博1,2魏 威1,2熊巨洋1,2

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.湖北省人文社科重點研究基地： 農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

目的：研究武漢市5歲以下兒童醫保覆蓋情況及其影響因素。方法：分層隨機抽取814名5歲以下兒童，利用結構式問卷法收集兒童人口學信息和參保情況。采用描述性分析、卡方檢驗、多因素Logistic回歸法進行統計學分析。結果：武漢市硚口區5歲以下兒童醫療保險覆蓋率為66.8%，其參保類型主要是城鎮居民醫療保險(57.50%)、新農合(26.50%)及商業保險(24.70%)。兒童的年齡及兒童流動性與兒童是否參保相關(P<0.05)，而兒童監護人不知道兒童可以參保、兒童戶籍、錯過參保時間及家庭經濟困難是兒童未參保的主要原因。結論:武漢市5歲以下兒童醫療保險覆蓋率較低，建議從制度層面消除城鄉二元戶籍制度，加大對醫療保險政策的宣傳力度，幫助低收入家庭兒童參加醫療保險,以促進兒童醫保全覆蓋。

5歲以下兒童； 醫療保險; 影響因素

5歲以下兒童死亡率和患病率是衡量一個國家或地區人口健康水平和公共衛生績效的一項重要指標。據統計，1991年，我國5歲以下兒童死亡率為61‰，2013年為12‰[1]，盡管我國5歲以下兒童的健康水平得到較大改善，但與發達國家相比仍有較大差距，2013世界發達地區5歲以下兒童死亡率平均水平為6‰，其中日本3‰、韓國4‰、美國7‰[2]。研究發現，參加醫療保險是降低發展中國家兒童死亡率的一個主要因素。[3]隨著我國基本醫療保險制度逐步建立和完善，兒童住院服務利用率呈顯著上升趨勢。從國際醫療保障制度發展來看，5歲以下兒童在整個醫療保障對象中屬于特殊的弱勢群體，需要依靠家庭或政府獲得衛生保健服務。本文通過調查武漢市硚口區5歲以下兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為完善兒童醫保政策提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按經濟水平，采取分層隨機抽樣方法，從武漢市硚口區的11個街道中選擇漢正街社區、寶豐街社區、長風街社區、韓家墩社區、宗關社區和古田社區6個社區為樣本點。從每個社區衛生服務中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽取150份，共900份，進行問卷調查，實際完成有效問卷814份，有效回收率90.4%。

1.2 數據收集方法

在“中國兒童醫療保障現狀研究項目”的基礎上，完善課題組設計的結構式問卷，以此問卷來調查被抽取的5歲以下兒童的監護人，問卷的重測信度較好(Cronbach’s系數=7.2)。問卷內容包括兒童家庭的社會經濟學因素、兒童參保情況和服務利用情況。所有調查由培訓后的3名研究生和5名本科生共同完成。同時，利用半結構式訪談法對6個樣本點的6名社區衛生服務中心主任進行訪談，訪談內容包括兒童醫保覆蓋率及類型，影響參保的因素等。

1.3 數據整理與分析方法

采用Epidata對數據進行錄入和整理，運用SPSS19.0進行數據分析，采取描述性分析，卡方檢驗、多因素Logistic回歸的統計學方法分析兒童參保的影響因素。

2 結果

2.1 武漢市硚口區5歲以下兒童參保基本情況

本次共調查814名兒童，平均年齡2.15±0.88歲。5歲以下兒童醫療保險覆蓋率為66.8%，其參保類型主要是城鎮居民醫療保險(57.5%)、新型農村合作醫療保險(26.5%)及商業保險(24.7%)。描述性分析結果顯示，兒童年齡越小，未參保率越高，1歲內兒童的未參保率高達47.77%；流動兒童的未參保率(37.04%)高于常住兒童(32.40%)；在父母外出務工情況中，父母均外出務工的兒童未參保率最高(41.03%)；父親或母親的受教育程度越高，未參保率越低(表1)。

表1 武漢市硚口區5歲以下兒童未參?；厩闆r

2.2 武漢市硚口區5歲以下兒童是否參保的單因素分析

以參保情況作為因變量，以年齡、性別、流動性、戶籍、父母外出務工情況、監護人類型、監護人職業、父親受教育程度及母親受教育程度作為自變量進行單因素分析。結果顯示，兒童年齡、流動性、父母外出務工情況、監護人職業與兒童是否參保之間具有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 武漢市硚口區5歲以下兒童是否參保的單因素分析

注：“父母外出務工情況”中選擇 “不清楚”的調查對象不納入統計分析

2.3 武漢市硚口區5歲以下兒童是否參保的多因素Logistic回歸分析

將通過單因素分析篩選出的4個影響因素納入多因素Logistic回歸分析中，進一步篩選出兒童年齡及流動情況是兒童是否參保的影響因素，相對3～5歲兒童，1歲內的兒童更可能不參保(OR=3.007)，相對常住兒童，流動兒童更可能不參保(OR=1.702)(表3)。

2.4 未參保兒童的監護人調查分析

在本次研究過程中，針對兒童未參保的具體原因，對其監護人進行調查。結果發現，兒童未參保的主要原因中，不知道兒童可以參保的占24.44%、戶籍受限未參保的占11.4%、錯過參保時間未參保的占8.52%(表4)。

表3 武漢市硚口區5歲以下兒童是否參保的多因素Logistic回歸分析

表4 監護人未給兒童參保的原因

注：其他中包含了多個未參保原因，且頻次均在10以下，故未詳細列出

2.5 武漢市硚口區5歲以下兒童醫保覆蓋率及參保類型分析

研究結果顯示，武漢市硚口區5歲以下兒童醫療保險覆蓋率為66.8%，這與其他相關研究的結論相近[4]，說明我國兒童醫療保險的覆蓋率較低。強化基本醫療保險制度是“健康中國2020戰略”的重要組成部分，提高兒童保險的覆蓋率有利于“戰略”的完成。因此，應建立兒童醫療保險制度，完善兒童醫療保險內容，早日實現兒童醫保的低收費、全覆蓋。另外，本研究發現，部分兒童監護人在選擇參保類型時，參加城鎮居民醫療保險及新農合后，又選擇了商業保險，說明商業保險已經逐步成為了醫療保險制度當中重要的一部分，是保險制度多元化完善的結果。

3 討論與建議

3.1 完善新生兒醫療保險制度

研究發現，隨著兒童年齡增加未參保率下降。國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能參加醫保。很多嬰兒從出生到落戶這一階段的醫療保障都處于“真空”。根據每個時期的特點，新生兒時期兒童致病率高，易發重大疾病，導致家庭災難性衛生支出。以先天性心臟病為例，2014年上海地區新生兒先心病的發病率高達26.6‰，其中，重癥先心病的發病率為3.5‰[5]，若沒有醫保，新生兒家庭就要承受巨大的經濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了相關政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動參加大病統籌保險。[6]在德國，如果兒童父母月收入低于法定義務界限，那么兒童作為聯保對象參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇。[7]因此，建議新生兒在出生的三個月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶就能享受醫療保險，給家庭寬裕的時間落戶?；蛘咴O定專門的部門來管理新生兒的醫保，在新生兒出生的3天內，只要提供其父母的戶口本就可以參加醫保。

3.2 清除流動兒童參保障礙

流動兒童的醫療保障一直是困擾我國進城務工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一。[8]進城務工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫療保險，但在務工城市因戶籍制度問題享受不到醫療保險，尤其是經濟不發達的中西部農村地區、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫療保險的概率更大，戶籍問題是影響兒童參保的重要因素，流動兒童的家庭多數收入低，生活環境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童。[9]所以政府應出臺相應政策保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務工地工作六個月及以上，參加新農合的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶籍限制。也可根據地區劃分，設定外來務工人員與其子女可以享受定點社區或醫院報銷政策，簡化報銷程序等。

3.3 為低收入家庭的兒童參保提供政策保障

據統計，2012 年中國兒童治療費用中，家庭籌資占65.88%，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，兒童醫療費用帶來的家庭經濟負擔較重。[10]據美國學者研究顯示[11]，擴大醫療保險范圍對于促進兒童健康水平和減輕家庭經濟負擔都有積極作用。因此，政府應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。同時，應盡快將兒童醫療保障納入到法律條文中，采取強制形式讓所有兒童無條件參加當地居民基本醫療保險，用法律強制力保障兒童特別是貧困兒童的健康權益。

3.4 采取不同途徑加大對醫保政策的宣傳力度

從調查結果看，很多家庭對政策不了解而未參保。這與相關研究的結果相同[12]，說明我們國家在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的存在。美國亞拉巴馬州的兒童醫療保險項目非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區組織等方式讓居民了解兒童醫保的重要性。[13]我國也應該大力宣傳兒童醫保的重要性，如以社區為單位開展醫療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網絡中做推廣，以此讓更多的家庭認識到醫保的重要性，了解醫保的基本知識及報銷流程等。

“健康中國2020戰略”中提出了10個具體目標，其中包括健全醫療保障制度，減少居民疾病經濟風險。完善兒童醫保制度是完成這項目標的重要組成部分，因此，國家應當將兒童醫保制度提高到法律層面，并出臺配套政策保障兒童特別是新生兒、流動兒童及家庭經濟困難兒童的參保權利，早日實現兒童醫療保險的全覆蓋。

[1] 中華人民共和國國家統計局. 中國衛生統計年鑒[EB/OL]. [2016-05-20]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2014/indexch.htm

[2] 我國孕產婦死亡率提前一年實現聯合國千年發展目標[EB/OL]. (2015-03-20) [2016-05-20]. http://www. nhfpc.gov.cn/fys/s7901/201503/ce86faa05e7e4d6f86bb0c c8451afac3.shtml

[3] Schoeps A, Lietz H, Sié A, et al. Health insurance and child mortality in rural Burkina Faso[J]. Global health action, 2015, 8.

[4] 陳麗, 姜鴻, 姚嵐. 我國三城市兒童醫療保險現狀研究[J]. 中國全科醫學，2014(4): 457-459.

[5] 孫國根. 復旦學者發現先心病簡易篩查法[N]. 中國醫報, 2014-05-13(006).

[6] 新加坡衛生部. 新加坡衛生資助體系[EB/OL]. (2012-07-17) [2016-05-20]. http://www.moh.gov.sg/

[7] 周益眾, 曹曉紅, 李曉達, 等. 德國醫療服務和醫療保障與監管模式及其啟示[J]. 中華醫院管理雜志, 2012, 28(5): 397.

[8] Zhang W, Wang X, Li J, et al. Uncompensated care for children without insu-rance or from low-income families in a Chinese children’s hospital[J]. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research, 2014, 20: 1162.

[9] 仇葉龍, 韓優莉, 常文虎, 等. 北京市某區流動兒童參加醫療保險意愿及其特征分析[J]. 中國社會醫學雜志, 2011, 28(4): 276-278.

[10] 郭鋒, 張毓輝, 萬泉, 等. 中國兒童治療費用核算與分析——基于“衛生費用核算體系 2011”[J]. 衛生經濟研究, 2015(6): 8-11.

[11] Federico S G, Steiner J F, Beaty B, et al. Disruptions in insurance coverage: patterns and relationship to health care access, unmet need, and utilization before enrollment in the State Children’s Health Insurance Program[J]. Pediatrics, 2007, 120(4): e1009-e1016.

[12] 陳可君, 熊巨洋, 姚嵐. 武漢市0-5 歲兒童參加醫療保險影響因素研究[J]. 醫學與社會, 2012, 25(3): 69-71.

[13] Caldwell C, Carmack T. Alabama’s Perspective of the Child Health Insurance Program [J]. Academic pediatrics, 2015, 3(15): S9-S10.

(編輯 薛云)

Analysis of medical insurance coverage and its influences on children under five years old: A case study of Wuhan City in Qiaokou

GUODan-dan1，2,SUYu1，2,GUANWen-bo1，2,WEIWei1，2,XIONGJu-yang1，2

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HUST,WuhanHubei430030,China2.ResearchCenterforRuralHealthService,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialSciencesofHubeiProvincialDepartmentofEducation,WuhanHubei430030,China

Objective: To explore health insurance coverage and its factors for children under five in Qiaokou, Wuhan City. Methods: 814 children under five were investigated under the stratified random sampling method. A structured questionnaire was used to collect information about children’s demographic and insurance coverage. Descriptive analysis, chi-square test and multivariate logistic regression analysis were used for statistical analysis. Results: The health insurance coverage of children under 5 is 66.8% in Wuhan. The main types were Urban Residents’ Basic Medical Insurance (57.5%), New Rural Cooperative Medical Insurance-IICA (26.5%) and Commercial Medical Insurance (24.7%). The child’s age and mobility is related to children participating in or not in medical insurance (p<0.05). Guardians of children didn’t know whether the child can be insured, Children’s household registration, time to miss the insurance and family economic difficulties were associated with children’s insurance coverage. Conclusions: The medical insurance coverage is low for the Wuhan children under five. Therefore, it is recommended to eliminate the urban and rural household registration system from the institutional level, vigorously increase the health insurance policy propaganda and help low-income children in order to promote to complete medical insurance coverage.

Children under 5; Health insurance; Factors

華中科技大學自主創新研究基金重點專項(2014YGYL023) 作者簡介：郭丹丹，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail：565705126@qq.com 通訊作者：熊巨洋。E-mail：xiongjuyang@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.011

2015-12-29

2016-05-09