我國醫院質量管理現狀
——基于五省調研

陳 曄 甘雪瓊 韓明林 孫佳璐 馬麗平

國家衛生計生委醫院管理研究所 北京 100191

·衛生服務研究·

我國醫院質量管理現狀
——基于五省調研

陳 曄 甘雪瓊 韓明林 孫佳璐 馬麗平

國家衛生計生委醫院管理研究所 北京 100191

本研究通過對5個省開展實地調研，發現我國三級醫院、縣級醫院、民營醫院之間醫療質量管理的發展水平有很大差距。三級醫院的質量管理體系最為健全；縣級醫院由于人力資源匱乏和運營壓力而無力完善薄弱的質量管理體系；民營醫院的醫療質量管理水平則呈現兩極分化的趨勢。其中存在的具體問題包括：省級質量監管機構監管能力薄弱，運行缺乏保障；醫院內部質量管理組織架構不完善，專業質管人員缺乏，人員培訓不足；醫院信息化發展程度不均衡，信息共享不足。針對上述問題，本文建議：提升第三方監管機構的隸屬層次，加強對質控中心的運行保障；完善縣級醫院、民營醫院內部質量管理組織架構，保障人員配置，加大經費投入，開展全員質量管理培訓；制定醫院信息化建設的基本框架，加強對縣級醫院、民營醫院信息化建設的經費補貼，盡快頒布全國統一的疾病編碼，促進醫院信息共享。

醫院管理； 質量管理； 質量控制

醫院質量，可以理解為醫院所提供的服務滿足患者需求的程度。高質量的服務既是患者的基本需求，也是醫院發展的核心所在。隨著我國加入WTO、深化醫藥衛生體制改革以及社會醫療保險制度的實施，醫院質量管理在醫院得到了較大的發展。[1]然而，由于歷史原因，我國各個地區、各類醫院質量管理發展階段不同，水平也存在較大差距。比如部分處于國內領先地位的醫院已經建立了完備的醫院質量管理體系，但多數醫院質量管理尚無專門的執行機構。[2]有學者調查發現，87%的醫院都沒有設立獨立的質控或質管科。[3]雖然國內醫院的HIS系統應用普遍，但水平亦不均衡。有的醫院能夠利用數字化手段開展質控，但是大部分醫院的質量綜合管理和評價軟件近乎空白。[4、5]這種發展不平衡的現象為全國質量管理的促進工作帶來一定的難度和挑戰。縱觀發達國家近百年的質量發展史，可以看到其質量的演進也呈現出階段性。其發展路線基本可以概括為，從工人質控(Quality Control,QC)到工程師統計質控(Statistical Quality Control, SQC)，從全面質量管理(Total Quality Management, TQM)到全世界采用ISO9000，再到頂尖企業的六西格瑪管理、精益管理與卓越績效模式。[6]可見，不同的發展階段對應的管理方法也不同。因此，在幫助醫院制定質量發展路徑前，首先應該了解各類醫院所處的質量發展階段，聚焦關鍵問題，選擇合理的管理模式，才能使質量提升工作更加科學。

1 資料與方法

本研究采用現場調查、個人深度訪談和專題小組討論相結合的方法對5個省的三類醫院進行了調查。

在綜合考慮東、中、西部的地域分布、各地區經濟發展水平以及醫院管理發展現狀的基礎上，選擇浙江、四川、山西、吉林、海南5省開展實地調研。調研對象主要包括當地的衛生行政部門、醫療質量監測評價中心以及三類醫院(三級綜合醫院7家、縣級醫院4家、民營醫院4家)。除浙江選擇3家三級醫院外，其余4省均為三類醫院各一家。具體醫院由當地衛生行政部門推薦。調研的內容主要包括醫療質量管理工作的組織開展情況、醫療質量管理工具的使用情況，在工作中做出的改革和有益嘗試以及對當前醫療質量管理工作的感受，意見與建議等。本研究共召開專題小組討論15次，參加者177人，均為上述機構醫療質量管理相關工作的管理者和工作人員；進行個人深度訪談10人，其中包括省衛生計生委醫政處主要負責人2人、省質量檢測評價中心主要負責人3人、三級綜合醫院副院長2人、縣級醫院院長2人、民營醫院院長1人。討論和訪談記錄由專人錄入整理，并采用ATLASTI軟件進行定性分析。

2 結果

2.1 外部質量監管

2.1.1 第三方監管機構力量薄弱

目前，各調研地區均已開始委托相對獨立的第三方監管機構承擔質控的組織實施工作。接受委托的機構包括當地的醫學學術交流管理中心、醫院管理研究所、醫療機構質量監測評價中心等，雖然名稱各不相同，但都是當地直接隸屬于衛生行政部門的事業單位。其主要工作內容包括依托各專業機構起草技術標準和指南、臨床技術應用能力的培訓與考核、數據庫管理以及專業質控中心的設置、初審、管理、考核和工作開展等。這些機構的規模普遍偏小，人數從4～40人不等。除質控工作外，通常還需承擔醫院管理、學術交流、考核培訓、評審等工作，所以具體從事質控的工作人員也不多。對于質控工作，各省監管機構接受調研的人員均表示目前尚無專項經費投入。

2.1.2 質控中心運行經費保障不足

為加強醫療質量管理工作，各省都建立了數量不等的質控中心。設立質控中心數量最多的有48個，最少是10個，平均30個，平均可以覆蓋55%的診療科目。5省的質控中心都與所在醫院的科室合署辦公，沒有單獨的場地和設備。省級質控中心的工作人員平均為8人，均由所在科室的工作人員兼任，沒有專職人員；年度平均工作經費為8萬，主要用于標準和規范的討論。某省三甲醫院質控中心主任談到：“中心日常工作經費主要通過項目的方式由省衛生計生委財政進行專項補助，基本可以保證日常工作需要，但是餐費、交通費需要自行墊付，對下級質控中心進行培訓的勞務消耗也得不到補償。醫院會根據情況對交通費和印刷費給予一定補助，但是沒有常規的工作經費。”有1省的情況同上，其余3省的質控中心既得不到省財政的項目撥款，也得不到醫院的經費補助，所需費用需要科室自行籌措。某省質控工作的負責人表示：“由于缺乏經費，質控中心的工作基本靠專家的熱情開展。有的專家工作負責，則中心工作開展良好；有的專家責任心差，則工作基本停滯。”

2.2 內部質量管理

2.2.1 質量管理組織架構不完善

《醫療質量管理辦法(征求意見稿)》中提出：“醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構應當成立醫療質量管理工作專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。二級以上(含二級)的醫院應當設立醫療質量管理委員會。”[7]由此可見，二級以上醫院完備的質量管理組織框架應當包含院級層面的醫療質量管理委員會、醫療質量管理科以及科級層面的質管員。在調研中發現，不同地區醫院質量管理(以下簡稱質管)組織架構建設情況存在一定差異，總體來看，東部地區較為完備，其他地區略有欠缺。在不同醫院的比較中，三級醫院的質管構架最為健全，縣級醫院普遍欠缺，而民營醫院則呈現兩極分化的趨勢。在接受調查的所有醫院中，7家三級醫院都建立了質管委員會、職能科室和科室質管員組成的三級質管體系，其中有5家醫院的質管科為單獨設立。單獨設立的質管科均直接向院長或主管副院長匯報工作，質管工作通常更加系統和高效。相比三級醫院，縣級醫院的質管組織架構顯得比較薄弱。由于人員的限制，沒有縣醫院能夠單獨設置質管科。在訪談中，縣醫院院領導表示：“醫院的運營壓力很大，很難將工作重點放在質量管理上。”在民營醫院調查中發現，有些醫院對外交流頻繁，院內質管組織構架完善。他們多采用國際化標準和規范，并且積極申請國外的評審和認證。而另外一些醫院則沒有完備的質管組織，質量控制基本依靠院長或某些專家的個人力量，管理效率偏低，且存在很大隱患。

2.2.2 質量管理專業人才匱乏

從質管人員的配備情況來看，三級醫院的配備情況最好，其中經濟最發達的浙江省3家三級醫院的質管科都有4～5位專職人員，其他地區的三級醫院也有專職的質管人員。民營醫院有無質管部門及專職工作人員的各有2家。在調研的所有醫院中，縣醫院的情況最不容樂觀。所有縣醫院均表示人員缺口嚴重。某醫院工作人員談到：“我們醫院外科都只有4個醫生，全院床護比不足1:0.4，完成日常的醫療工作都十分困難，根本無法安排專業人員進行質管工作。”

在質管人員的專業背景和培訓方面，大部分醫院表示質管人員多來自于臨床崗位，除部分條件較好的三級醫院和民營醫院外，多數醫院的質管人員都缺乏系統培訓，因此工作的專業性比較差。此外，除個別意識比較超前的醫院，大部分醫院的員工都未經過系統的全面質量管理培訓，醫務人員雖有一定的質量意識，但卻很難落實到實踐中。

2.2.3 信息化發展程度不均衡

一是信息系統在質量管理中應用不足。在各醫院中，三級醫院的信息化發展相對較好，典型臨床信息系統(住院護士工作站、住院醫生工作站、門診醫生工作站、LIS、電子病歷系統、PACS)的應用比例為100%。通過電子化病歷和質管系統，5個地區的4家三級醫院可以做到對醫療質量相關指標的定期分析和實時監測，并已與國家醫院質量監測系統實現對接。其余3家三級醫院基本可以實現部分質控指標的收集和監測。接受調研的民營醫院中有兩家典型臨床信息系統完備，但是缺乏質量管理系統的獨立模塊設計。另外兩家的信息化程度較低，典型臨床信息系統的應用比例在50%左右，質量管理的相關數據需要手工填報。縣醫院的信息化建設基本處在臨床管理信息化的初級階段，應用最多的是住院護士工作站(3家)，應用最少的是PACS系統(1家)，典型臨床信息系統的平均應用比例是50%，沒有醫院有質量管理系統。

二是信息共享程度差。在調研中發現，所有地區存在的一個共性問題是信息的共享程度差，院間的質管信息基本以孤島的形式存在。區域信息平臺尚未建立，大量有用的信息分散在各個醫院，即便是信息化發展較好的三級醫院也被普遍滯留在臨床管理信息化階段。各地區，甚至同一地區醫保部門和衛生行政部門之間的疾病編碼不統一，限制了信息數據的大規模挖掘以及在醫療質量管理中的應用。

3 討論與建議

3.1 加強和改進外部監管

外部監管對于醫院質管工作具有重要的監督和引領作用，這種作用對縣級醫院以及民營醫院更為明顯。與我國各地區經濟發展不平衡的現狀相對應，各地醫院質管水平也有較大差距。質控中心設置最多的省份可以覆蓋90%的臨床專科，最少的只能覆蓋20%。

監管機構的組織模式一直是醫院管理領域研究者比較關注的話題。在發達國家，醫療質量監管的部門大多為獨立于衛生行政部門的第三方機構。第三方機構的優勢在于解決衛生行政部門即是服務提供者、購買者又是監管者以及由此產生的利益沖突，并且對工作的常態性、專業性以及公平性都更有保障。在我國，基本醫療服務是公益服務，由政府負責提供，所以各省在醫療質量監管方面采用的都是政府主導的模式，即各級地方衛生行政部門對醫療質量控制工作的落實負有直接的監督和指導責任。不過由于醫療質量控制工作專業性強，工作量大，衛生行政部門人員有限，難以承擔繁瑣的日常工作，所以我國推行的是以衛生行政部門為主導，第三方機構幫助實施的模式。接受調研的五省都有相關機構承接具體質控工作，但是這些機構都隸屬于衛生行政部門，因此還不能算做真正意義上的第三方。這些機構在一定程度上分擔了行政部門的工作，但是其業務模式單一，對上級衛生行政部門的依賴性強，距離發展成具有一定公信力和權威性的監管機構尚有很大差距。據有關研究顯示，英國負責醫療機構質量監管的醫療質量委員會(care quality commission，CQC)全職雇員有2 500人，2014—2015年的經費預算達到22.34億人民幣，而其服務人口只相當于江蘇省的人口規模。[8]而我國的第三方監管機構只有4～40人，且質控工作得不到經費保障。所以無論是規模還是經費，我國的醫療質量監管機構與英國同類機構相比都十分有限。

因此，鑒于醫療服務的公益屬性以及政府對公民健康保障的責任，應當在不改變政府主導的前提下提升第三方機構的隸屬層級，使其獨立于衛生行政部門之外，大力發揮第三方機構在質量監管中的作用，提升監管工作的權威性和公平性。

與第三方監管機構相比，質控中心的運行更加缺乏保障。根據原衛生部在2009年頒布的《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》，質控中心的辦公場地、設備、經費和人員由所掛靠的醫療機構負責解決。[9]但是，在實際操作中，由于缺乏相應的配置標準和投入機制，這一項制度的落實也存在很大不足。有限的人員和資金在一定程度上限制了機構正常職能的發揮，因此建議在目前管理辦法的指導下，完善各級質控中心的配置標準和投入機制，提升質控中心的工作能力和水平，保障三級質控網絡發揮應有的作用。

3.2 推動醫院內部質量管理全面均衡發展

由于歷史的原因，我國各級各類醫院質量管理水平差異較大。三級醫院，尤其是東部經濟發達地區的醫院經過多年的實踐和探索，已經建立了完備的質量管理體系，邁入了全面質量管理的時代。縣級醫院和許多民營醫院的醫院質量管理仍以外部和內部的各種檢查為主，停留在質量檢控的時代。質量改進是一項長期的戰略工程。對處于不同發展階段的醫院應該根據各自的問題和特點分類進行指導和推進，才能帶來整體質量的提升。

3.2.1 完善質量管理組織

目前在我國有相當一部分的醫院，特別是中西部地區的縣級醫院和民營醫院質管組織架構不完善，大多缺少專門的質管部門，院內質管比較依賴外部監管。引起這種情況的根本原因在于經濟發展水平對質量管理水平的限制。越高的質量必然需要越高的成本。運行困難的醫院往往無法承受提高質量所帶來的額外支出，所以院領導只能將主要精力投入到維持運轉上。缺乏重視帶來的直接后果是質管部門缺位，質量管理活動的開展只能維持在應付上級部門檢查等最基本的水平。此外，作為醫院重要收入來源的醫保，其支付水平和服務質量之間的相關性也不大，沒有發揮出質量導向的作用。臨床路徑的開展對于控費有非常好的效果。但是有醫院表示：“臨床路徑做的越好第二年獲得的醫保費用就越少。”這種醫保的支付方式，顯然與醫院的運營需求相悖。

組織架構是開展工作的基礎，針對縣級醫院和民營醫院當前的發展階段，應當首先對其醫院內部的醫療質量管理組織架構進行明確要求，加強對醫療質量控制工作的經費投入。以專科質量控制為抓手，逐漸開展全員的質量管理培訓，為日后全面質量管理體系的構建打牢基礎。此外，應當改革醫保支付方式，扭轉目前質量越好，收入越低的現象，增強醫院主動追求質量的積極性。同時應當加大外部監管的力度，促進其內部質管組織架構、制度規范、主要管理活動的完善。

3.2.2 強化專業管理人員配備和培訓

員工的素質往往決定質量管理的水平,我國醫院質量管理中存在的問題之一是人才的匱乏，這種情況在縣級醫院和部分民營醫院中尤為明顯。優質醫療資源和患者向高級別醫院過度集中是我國醫療服務體系中固有的問題。高級別醫院對人才的虹吸現象使得基層醫院的人才普遍不足。醫院只能集中有限的人力資源應付臨床工作，對質量管理無暇顧及。此外，現行的人事招聘制度也同樣束縛了縣醫院的發展。有縣醫院負責人談到：“按照人社部規定，招聘必須達到1:3的比例才能進行，但是縣醫院待遇不好，發展空間有限，很難找到足夠數量的報名者競爭同一崗位，所以招聘困難。”還有就是目前我國的民營醫院規模普遍較小，經營壓力比較大，因此職能部門高度濃縮，身兼數職的情況非常普遍。加之質量管理的文化尚未形成，所以質量管理人員的配置得不到重視。

問題之二是缺乏全員的現代化質量管理教育。由于醫療質量管理在我國發展歷史不長，院校教育和繼續教育的體系都不健全，因此醫院質管人員普遍得不到系統培訓，專業水平提升困難。此外，醫院對全員的質量管理培訓不夠重視，開展不足。全面質量管理的四大支柱之一就是“全員參與”，質量的全面提升不可能僅依靠院領導的行政指令和質管人員的督促檢查。當前，醫院的大部分員工都沒有經過全面質量管理的教育，質量維護的出發點往往是怕出糾紛或扣獎金，缺乏優質服務的理念。

針對當前縣醫院和民營醫院質管人員不足的問題，可以通過制定相應的配置標準，給予一定的費用保障以及加強外部監管來改善。此外，應當對全體員工開展分層次的質量管理培訓，并將全員質量教育納入發展規劃，當做一項戰略任務來執行。另外，從調研的情況來看，目前縣級醫院和民營醫院獲得質量管理培訓的途徑非常有限，其理念和知識的更新更為困難。因此，應著重加強對上述兩類醫院質量管理培訓的投入，才能有效提升我國醫院質量管理的整體狀況。

3.2.3 提升信息管理水平

數據統計的分析與應用是質控從“質量檢控”發展到“統計質控”的標志[10]，也是全面質量管理的基礎。醫療數據的統計分析依賴于醫院信息系統的建立。醫院信息系統的發展分為三個階段：即醫院管理的信息化階段、臨床管理的信息化階段以及區域醫療信息化階段。[11]當前，各地醫院信息化建設基本都處于第二階段，但發展程度很不均衡。

信息管理的水平在很大程度上制約了醫院質量管理的水平。縣醫院和條件較差的民營醫院在信息系統建設和發展中主要面臨著兩大難題：第一是沒有投入能力，醫院信息系統建設的投入周期長，資金量大，且國家的支持力度不足，因此大部分醫院因為能力有限而在信息化建設的途中止步；第二是建設方向不清晰。由于國家和大部分省市對醫院信息系統并沒有出臺統一的規范和建設指南，市場上各公司和產品良莠不齊，醫院缺乏專業能力進行挑選和甄別，很難找到適合本院發展的系統和建設框架。而一旦購買完成之后，醫院又極易被信息公司“綁架”，即使發現目前系統已不能滿足需求，鑒于前期的巨大投資，也只能選擇繼續投入。由此產生的情況是有限的資金被大量浪費，效果卻始終難以達到預期。

阻礙三級醫院信息化發展的問題則是疾病編碼不統一導致的信息共享困難。由于疾病編碼不一致，管理機構不能從信息平臺中自動提取到可靠數據，在質管檢查中只能采用人工填報，數據的真實性、準確性和實時性都得不到保證，所謂的常態化檢查更是難以開展。而醫療機構則苦于應付各種檢查，重復填寫材料，增加了日常工作的負擔。此外，即便可以通過各種方式收集大量的數據，但是卻苦于編碼不同而無法進行分析和比較。由于得不到分析結果反饋，醫院沒有從數據的整合分析中得到實質性的提升和幫助，因此上報數據的積極性受到很大影響。

針對縣醫院和民營醫院存在的問題，應當盡快制定醫院信息化建設的基本框架，加強對醫院信息建設的投入補貼，完善典型臨床信息系統的應用，并在此基礎上進一步探索實時監測、分析評價、全程質控、互聯共享的軟件系統在醫療質量管理中的深入應用。當前，醫院信息共享的主要問題是疾病編碼的不統一。因此，首先應當從國家層面研究頒布全國統一的疾病編碼，并且建立信息共享平臺和機制，才能逐漸改善醫療信息碎片化的問題。

[1] 葉志弘. 21世紀醫療服務系統安全和質量管理新理念[J].中國護理管理， 2013， 13 (8): 52-53.

[2] 趙明鋼， 焦亞輝.國際醫療質量管理現狀研究[J].中國衛生質量管理， 2009，16(6): 1-4.

[3] 周楓.醫院質量管理的現狀研究與分析[J]. 中國衛生標準管理， 2015(14): 13-14.

[4] 黃海.美國醫院質量管理的做法與啟示[J]. 醫院院長論壇， 2014, 1(1): 58-62.

[5] 閻惠中.中國特色的醫院質量之路(六)[J].中國衛生質量管理, 2009, 1(16): 94-97.

[6] 閻惠中.醫院質量管理的十個要點[J].中國醫院, 2006, 12(11): 22-25.

[7] 國家衛生計生委.醫療質量管理辦法(征求意見稿)[Z]. 2014-5-8.

[8] 甘雪瓊, 趙明剛, 郭燕紅, 等.英國的醫療質量監管體系及啟示[J].中國醫療管理科學, 2015, 9(9): 43-47.

[9] 國家衛生計生委.醫療質量控制中心管理辦法(試行)[Z]. 2009-5-31.

[10] 閻惠中.中國特色質量之路[J]. 中國衛生質量管理,2008, 15(2): 83-85.

[11] 李未檸.互聯網+醫療重構醫療生態[M]. 北京: 中信出版社， 2016.

(編輯 劉博)

The status of hospital quality management in China: A research carried out in five provinces

CHENYe,GANXue-qiong,HANMing-lin,SUNJia-lu,MALi-ping

InstituteofHospitalAdministration,NationalHealthandFamilyPlanningConmmission,Beijing100191,China

Through a field research carried out in 5 provinces of China, this study has found out that there is an obviously wide gap between development levels of hospital quality management among Chinese tertiary, county-level and private hospitals. Tertiary hospitals have the most perfect quality management systems, those at county-level are unable to perfect their weak sound quality management systems due to the lack of human resources while they are facing great operational pressure, and the private ones are showing a polarization trend into their medical quality management. The specific problems in those country-level and private hospitals were found to be the following: weak regulatory capacity for the provincial supervision regulators and lack of operational guarantee; imperfect internal quality management organizational structures, lack of professional quality control personnel and inadequate trainings; uneven development of the hospitals’ information systems and lack of information sharing. In response to these problems, we recommend: to enhance administrative levels of the third-party regulatory bodies; to strengthen the quality control centers’ operational guarantee; to improve the county-level and private hospitals’ internal quality management organizational structures; the personnel allocation guarantee; to increase investment funds and conduct quality management training for the whole staff; the development of the basic frameworks in hospital information technology; to increase the funds and allowance for the county-level hospitals and informatization construction in private hospitals; to enact the national unified coding of diseases as soon as possible; and to promote the information sharing among hospitals.

Hospital management; Quality management； Quality control

中國繁榮基金項目 作者簡介：陳曄，女(1983年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫院管理、衛生政策。E-mail:chenyeleafgz@126.com 通訊作者：馬麗平。E-mail：limazsq@sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.009

2015-12-22

2016-06-17