未足月胎膜早破的診斷與治療

李玉梅

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未足月胎膜早破的診斷與治療

李玉梅

【摘要】隨著中華醫學會婦產科學分會產科學組發布《胎膜早破的診斷與處理指南（2015）》、美國婦產科醫師協會（ACOG）發布《2016年ACOG實踐簡報：胎膜早破（No.160）》，其對臨床的診斷和治療進行了規范。本研究結合以上指南以及相關國內外文獻將未足月胎膜早破的最新研究進展歸納總結如下。

【關鍵詞】未足月；胎膜早破；藥物治療；診斷

胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在臨產前發生自發性破裂，分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。據統計，早產發生率約為12%，而PPROM發生率約為3%，PROM已成為早產的主要原因之—［1］。一直以來，PPROM都是產科工作中的疑難問題。臨床評估和治療PPROM的最佳方法目前仍存在爭議，其治療方案取決于懷孕周期、分娩處理的風險（如感染、胎盤早剝和臍帶意外）以及其他方面的因素。因此，給產婦提供正確適當的評估，并對胎兒和新生兒做出準確的風險評估是必要的。筆者在查閱國內外相關文獻后結合本單位的實際運用情況，將關于PPROM的最新診斷與處理方法歸類總結報道如下。

1 PPROM的病因

PPROM是指妊娠小于37周，胎膜在臨產前發生破裂。多種因素會造成胎膜早破，其中宮內感染已被證明是 PPROM的主要病因，特別是在妊娠早期［2］。PPROM的其他病因包括宮頸過短、孕中期和第3個月陰道出血、低體重指數、社會經濟地位低、吸煙和非法藥物的使用等。雖然這些危險因素都與PPROM有關，但往往在發生時并沒有一些公認的危險因素或明顯的誘因。

2 PPROM的診斷

大多數 PPROM病例是根據患者的病史和體格檢查診斷，相關檢查應以最小機率導致感染的方式進行檢查。PROM的診斷通常是通過：①在孕婦出現陰道流液或無法自主的“漏尿”時，使用經過嚴格消毒的窺陰器檢查宮頸口是否有混雜胎脂的羊水流出。②陰道液的pH值升高（pH≥6.5），正常陰道分泌物的pH值一般為4.5～6.0，羊水pH值通常位7.1～7.3；但是，血液、精液、堿性防腐劑、細菌性陰道炎等都可能造成假陽性結果。③顯微鏡下檢查干燥后的陰道分泌物呈現羊齒狀結晶，精液和宮頸黏液也可能造成假陽性結果。④在模棱兩可的情況下，可以進行一些額外的檢查和檢測。羊水量的超聲檢查，在胎膜早破的情況下超聲提示羊水量明顯減少。再結合一些生化指標的檢測，如胰島素樣生長因子結合蛋白 1（IGFBP-1）、胎盤 α微球蛋白 1 （PAMG-1）輔助診斷［3-4］，但是也有19%～30%的假陽性率［5-6］。如果經過以上完整的評估后仍然無法診斷，那么胎膜破裂可以通過超聲引導下經腹滴入靛藍胭脂紅指示劑染色來明確診斷，以觀察到藍色染色液流出陰道于棉球或棉墊上。需要注意的是，孕婦的尿液也會變藍，不應與羊水混淆。

3 PPROM的處理

PPROM的治療主要與懷孕周期、胎兒狀況、是否感染相關。在對PPROM進行處理前應首先根據孕婦的月經周期、妊娠時間、妊娠早期超聲檢查測量數據等準確確定懷孕周期，評估有無感染；然后根據胎兒的大小、方位、羊水指數、有無胎兒窘迫、有無胎兒畸形對胎兒的狀態進行評估；再根據胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等評估孕婦有無合并癥或并發癥［7］。在PPROM中絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂時間過長、羊水過少是造成新生兒不良結局的危險因素［8］。

3.1 孕期＜24周+6由于胎兒各重要器官尚未發展成熟，需要很長的保胎時間，期間有較高風險的感染發生率，建議終止妊娠［9-10］。

3.2 孕期24～27周+6需要充分征求孕婦本人及其家屬的意見。孕婦自愿要求放棄胎兒、羊水＜20 mm、患有絨毛膜羊膜炎等情況應終止妊娠。若孕婦要求保胎，在無孕婦與胎兒禁忌證的前提下，應仔細考慮利益和風險比，與孕婦討論保胎過程中可能發生的風險，并積極預防B族溶血性鏈球菌（GBS）。

3.3 孕期28～33周+6孕婦與胎兒存在禁忌證，需在密切監測孕婦和胎兒的情況下保胎，期間應給予糖皮質激素和抗生素治療。但保胎時間不宜超過34周，并積極預防GBS。

3.4 孕期34～36周+6胎兒各重要器官已成熟，新生兒不良結局的發生率顯著下降，在無胎兒肺部不成熟的證據時不必保胎。積極引產可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導致的新生兒不良結局［9-10］，并預防GBS。

4 PPROM的藥物治療

4.1 糖皮質激素的應用 糖皮質激素已在多個PPROM的臨床試驗中證明能夠降低新生兒病死、急性呼吸窘迫綜合征、腦室出血和壞死性小腸結腸炎的發生率［11-13］。當前數據表明，無論胎齡大小糖皮質激素的使用都不會增加產婦或新生兒感染的風險。推薦孕期24～34周+6的孕婦使用1個療程的糖皮質激素，并且可以用于孕期23周的具有早產風險的孕婦［14］。用法用量為地塞米松注射液6 mg，肌內注射，12 h/次，4 d為1個療程；或倍他米松注射液12 mg，肌內注射，1次/d，2 d為1個療程。

4.2 抗菌藥物的應用 廣譜抗菌藥物的應用可以有效延長妊娠，降低產婦和新生兒感染的發生率。目前，多個治療方案均被證明是有效的，但是，還沒有足夠的證據來證明哪個方案是最佳的。美國婦產科醫師協會（ACOG）推薦的方案為氨芐青霉素2 g，靜脈滴注，6 h/次，聯用紅霉素0.25 g，靜脈滴注，6 h/次；48 h后改為口服阿莫西林0.25 g，8 h/次，聯用口服紅霉素0.333 g，8 h/次，連續服用5 d［15］。由于阿莫西林克拉維酸鉀會增加新生兒壞死性小腸結腸炎的發生率，因此臨床不建議使用。對 β-內酰胺類抗生素過敏的女性，雖然沒有很好的替代方案，但是可以使用單獨口服紅霉素0.333 g，8 h/次，連續治療10 d的方案替代。

若產婦篩查GBS為陽性，應積極使用抗菌藥物治療以防止母嬰垂直傳播。孕婦發生胎膜破裂時立即使用抗菌藥物，青霉素G首劑480萬單位，靜脈滴注，然后240萬單位，8 h/次，直至胎兒分娩；或給予氨芐青霉素首劑2 g，靜脈滴注，然后改為1 g，靜脈滴注，8 h/次，直至分娩。對β-內酰胺類抗生素過敏者則采用紅霉素0.5 g，靜脈滴注，6 h/次，或給予克林霉素0.9 g，靜脈滴注，8 h/次［16］。

綜上所述，筆者結合近年來臨床對PPROM的診斷與治療研究進展進行總結，希望為臨床工作者提供一個清晰的思路，在結合孕產婦臨床癥狀下制訂合理的診斷及治療方案，可提高母嬰的生命質量。

參考文獻

［1］ Waters TP，Mercer B.Preterm PROM：prediction，prevention， principles［J］. Clin Obstet Gynecol， 2011，54（2）：307-312.

［2］ Garite TJ，Freeman RK.Chorioamnionitis in the preterm gestation［J］. Obstetrics & Gynecology，1982，59（5）：539-545.

［3］ Lee SE，Park JS，Norwitz ER，et al.Measurement of placental alpha-microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes［J］.Obstetrics & Gynecology，2007，109（3）：634-640.

［4］ Cousins LM，Smok DP，Lovett SM，et al.AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes［J］.American Journal of Perinatology，2005，22（6）：317-320.

［5］ Lee SM，Lee J，Seong HS，et al.The clinical significance of a positive Amnisure test in women with term labor with intact membranes［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22（4）：305-310.

［6］ Lee SM，Romero R，Park JW，et al.The clinical significance of a positive Amnisure test in women with preterm labor and intact membranes［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（9）：1690-1698.

［7］ 中華醫學會婦產科學分會產科學組.胎膜早破的診斷與處理指南［J］.中華婦產科雜志，2015，50（1）：3-8

［8］ American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30，September 2001 （replaces Technical Bulletin Number 200， December 1994）.Gestational diabetes［J］.Obstetrics & Gynecology，2001，98（3）：525-538

［9］ Melamed N，Ben-Haroush A，Pardo J，et al.Expectant management of preterm premature rupture of membranes： is it all about gestational age？［J］American Journal of Obstetrics & Gynecology，2011，204（1）：1-8.

［10］ Ramsey PS，Lieman JM，Brumfield CG，et al.Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes［J］.American Journal of Obstetrics & Gynecology，2005，192（192）：1162-1166.

［11］ Roberts D，Dalziel SR.Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，109（1）：189-190.

［12］ Vidaeff AC，Ramin SM.Antenatal corticosteroids after preterm premature rupture of membranes［J］.Clin Obstet Gynecol，2011，54（2）：337-343.

［13］ Harding JE，Pang J，Knight DB，et al.Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes？［J］.American Journal of Obstetrics & Gynecology，2001，184（2）：131-139.

［14］ A Kaimal.Obstetric Care Consensus No.3： Periviable Birth.［J］. Obstetrics & Gynecology，2015，126（5）：1123-1125.

［15］ Mercer BM，Miodovnik M，Thurnau GR，et al.Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture ofthe membranes. A randomized controlled trial.National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network［J］.Jama the Journal of the American Medical Association，1997，278（12）：989-995.

［16］ American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee Opinion No.485：Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns［J］.Obstetrics & Gynecology，2011，117（4）：1019-1027.

內江市第二人民醫院，四川內江 641100

【中圖分類號】R714.43+3

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.041