云南省耐多藥結(jié)核病患者特征分析

閆 凱，許 琳

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650138；2.昆明市西山區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科，云南 昆明 650118；3.云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所，云南 昆明 650034)

云南省耐多藥結(jié)核病患者特征分析

閆 凱1，2，許 琳3

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650138；2.昆明市西山區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科，云南 昆明 650118；3.云南省疾病預(yù)防控制中心結(jié)防所，云南 昆明 650034)

[目的]分析云南省耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者的分布特征，以期為MDR-TB防治提供參考。[方法]收集2012年1月1日-2015年6月30日云南省耐多藥結(jié)核病患者篩查信息，進(jìn)行回顧性分析。[結(jié)果]進(jìn)行傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)并報(bào)告結(jié)果的可疑者4491例，確診270例，MDR-TB檢出率6.01%。其中男性205例(75.93%)，女性65例(24.07%)。檢出率以0～14歲組最高，其次為45～54歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢出率非農(nóng)民組高于農(nóng)民組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者中現(xiàn)住址在經(jīng)濟(jì)較好地區(qū)者例數(shù)多于經(jīng)濟(jì)中等地區(qū)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在檢出的270例患者中，有用藥相關(guān)情況共計(jì)195例，其中新患者中有使用二線藥物的情況。納入MDR-TB患者延遲情況分析患者253例，其確診延遲中位數(shù)為220 d，四分位數(shù)為(125 d，422.5 d)，延遲最短為7 d，最長為7625 d，不同性別、年齡、職業(yè)、地區(qū)、登記分類其延遲情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]現(xiàn)行MDR-TB篩查策略可行應(yīng)全面推廣，同時(shí)應(yīng)擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)可及性縮短患者確診時(shí)間，重點(diǎn)關(guān)注非農(nóng)民及35～54歲患者，減少耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生。

結(jié)核病；耐多藥；分布特征

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年全球結(jié)核病報(bào)告[1]，全世界新發(fā)結(jié)核病發(fā)病率已連續(xù)十年下降，但耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)仍舊面臨著重大挑戰(zhàn)。中國不但是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，也是全球27個(gè)耐藥結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，因此，MDR-TB已經(jīng)成為我國結(jié)核病控制的重點(diǎn)之一。為積極應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的耐多藥肺結(jié)核疫情，云南省按照全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011-2015年)的要求，自2012年啟動(dòng)耐多藥結(jié)核病篩查和診治項(xiàng)目，本文對(duì)云南省耐多藥結(jié)核病患者的分布特征進(jìn)行分析，以期為MDR-TB的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

資料主要來源于2012年1月-2015年6月的結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。

1.2 病例納入方法

1.2.1 篩查對(duì)象

主要為MDR-TB高危人群，包括：①慢性排菌患者/復(fù)治失敗患者；②與MDR-TB患者密切接觸的涂陽肺結(jié)核患者；③初治失敗患者；④復(fù)發(fā)與返回的患者；⑤治療2或3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。1.2.2 發(fā)現(xiàn)方式

診斷檢測主要采取縣(區(qū))做涂片及培養(yǎng)，同時(shí)開展GeneXpert快速診斷，地(市)級(jí)做傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)及初步菌種鑒定，省級(jí)做藥敏熟練度測試的模式。

1.3 延遲的定義

本文中延遲指MDR-TB患者從癥狀出現(xiàn)日期到確診為MDR-TB的時(shí)間。

1.4 數(shù)據(jù)整理與分析

采用Excel 2007對(duì)系統(tǒng)中的導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，不同組的延遲比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MDR-TB患者檢出情況

截止2015年6月30日，進(jìn)行藥敏檢測患者4491例，其中確診MDR-TB患者270例，MDR-TB檢出率6.01%。其中在新患者中進(jìn)行藥敏檢測3967例，確診MDR-TB患者117例，檢出率為2.95%。在MDR-TB高危人群中進(jìn)行藥敏檢測524例，確診MDR-TB患者153例，檢出率為29.20%，其中復(fù)治失敗患者檢出率最高為92.86%，初治失敗、復(fù)發(fā)/返回患者次之分別為25.58%、25.13%，治療2或3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者檢出率最低為11.32%，見表1。按初治(包括新患者、初治失敗、治療2或3月末陽性)、復(fù)治(包括復(fù)治失敗、復(fù)發(fā)/返回)分類，初治患者檢出率3.30%(134/4063)，復(fù)治患者檢出率31.78%(136/428)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=555.729，P<0.001)。

表1 MDR-TB患者檢出情況

注：a：MDR-TB檢出率=確診的MDR-TB患者數(shù)/可疑者藥敏試驗(yàn)例數(shù)

2.2 MDR-TB患者特征

2.2.1 一般情況

在檢出的270例MDR-TB患者中，男性檢出率高于女性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡最大者85歲，最小者1歲，平均年齡46.09歲，檢出率以0～14歲組最高，其次為45～54歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MDR-TB患者中職業(yè)以農(nóng)民患者最多，但檢出率非農(nóng)民高于農(nóng)民，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者中現(xiàn)住址在經(jīng)濟(jì)較好地區(qū)者比例最高，檢出率也最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。2.2.2 MDR-TB患者延遲情況

納入MDR-TB患者延遲情況分析患者253例，其確診延遲中位數(shù)為220 d，四分位數(shù)為(125 d，422.5 d)，延遲最短為7 d，最長為7625 d，確診后納入治療96例，占35.36%；其中未超過兩周的患者為3例(1.19%)，其余均超過兩周；不同性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址經(jīng)濟(jì)狀況、登記分類的確診延遲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

2.2.3 MDR-TB患者既往抗結(jié)核治療情況

在檢出的270例患者中，有用藥相關(guān)資料的共計(jì)195例。其中新患者中有20例使用過一線和二線藥物，詳見表4。

表2 MDR-TB患者一般情況 n(%)

注：b：現(xiàn)住址類型按照2014年云南省16州市GDP從高到低排序，取三分位數(shù)將其分為經(jīng)濟(jì)較好、中等、較差三組。

表3 MDR-TB患者確診延遲情況

表4 MDR-TB既往抗結(jié)核治療情況 n(%)

3 討論

3.1 MDR-TB的篩查范圍

本研究結(jié)果顯示新患者中耐多藥檢出率為2.95%，低于廣東的4.21%[2]、湖北省的9.87%[3]，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于MDR-TB高危人群的檢出率，這說明在MDR-TB高危人群中進(jìn)行篩查是可行的。本研究顯示復(fù)治患者檢出率31.78%，高于初治患者檢出率3.30%，也說明在復(fù)治患者中開展篩查是可行的，但也應(yīng)注意到每年復(fù)治患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于新涂陽的患者，因此僅僅在高危人群中篩查是不能較快發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者的，應(yīng)盡量在有條件的地區(qū)擴(kuò)大到新涂陽患者的篩查。

3.2 MDR-TB患者一般情況

本研究顯示MDR-TB患者男性多于女性，與普通肺結(jié)核流行特征一致[4]。35～54歲耐多藥患者最多，而0～14歲組僅有1例。這可能是由于在規(guī)劃實(shí)施過程中兒童肺結(jié)核診斷本身較困難，因此納入本研究患者較少。檢出率除0～14歲外，35～54歲組檢出率最高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。這可能與此年齡組患者的社會(huì)角色有關(guān)。該人群多為正在工作的人群，工作和生活壓力比較大，并且沒有更多的時(shí)間去治療，這些都會(huì)影響到其服藥的連續(xù)性和依從性。而職業(yè)為農(nóng)民的耐多藥患者最多，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，這些可能與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、工作、生活條件較差及健康知識(shí)的知曉率較低[7]有關(guān)。因其可能在確診普通結(jié)核后服藥不規(guī)律，或未到療程自行停藥，因此造成耐多藥的產(chǎn)生。現(xiàn)住址為經(jīng)濟(jì)狀況較好地區(qū)的患者最多，并且其檢出率最高，這與云南開展耐多藥篩查工作最主要在經(jīng)濟(jì)較好地區(qū)開展有關(guān)。

3.3 MDR-TB患者存在較長的確診延遲

MDR-TB患者就確診遲中位數(shù)為220 d，最長為7625 d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通患者[8]。這可能由于各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)耐多藥結(jié)核病的盡早診斷，同時(shí)耐多藥結(jié)核病傳統(tǒng)診斷技術(shù)所花時(shí)間較長，導(dǎo)致其確診延遲較長。因此，應(yīng)推廣耐多藥結(jié)核病快速診斷技術(shù)，縮短耐多藥結(jié)核病診斷時(shí)間，使病人盡快得到治療。并且在現(xiàn)行結(jié)核病的主動(dòng)篩查模式下，仍有較長時(shí)間的延遲，提示要加快耐多藥結(jié)核病的篩查工作，縮短其延遲時(shí)間，讓耐多藥結(jié)核病盡早被發(fā)現(xiàn)，被治療。不同性別[9]、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、登記分類均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本次篩查為主動(dòng)篩查，因此各類患者從首次出現(xiàn)癥狀到確診為MDR-TB患者時(shí)間差異較小有關(guān)。

3.4 新患者過早暴露于結(jié)核病二線藥物

MDR-TB患者中使用過一線和二線藥物者占46.15%，充分顯示耐藥與既往治療密切相關(guān)[9]。在新患者中有27.03%的患者使用過結(jié)核病一線和二線藥物，這就導(dǎo)致結(jié)核病患者過早的暴露于結(jié)核病二線藥物，導(dǎo)致耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生及其治療的困難，這可能由于部分醫(yī)務(wù)人員缺乏知識(shí)更新，對(duì)最新結(jié)核病治療指南不熟悉有關(guān)。

綜上所述，在高危人群中篩查MDR-TB患者是可行的，但應(yīng)盡量在有條件的地區(qū)擴(kuò)大到新涂陽患者的篩查；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)普通肺結(jié)核患者，特別是農(nóng)民和35～54歲患者的管理，督促其規(guī)律按療程服藥避免耐多藥的產(chǎn)生；應(yīng)推廣耐多藥結(jié)核病快速診斷技術(shù)，縮短耐多藥結(jié)核病診斷時(shí)間，同時(shí)加快耐多藥結(jié)核病的篩查的工作，縮短其確診時(shí)間；還應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病防治醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，規(guī)范結(jié)核病治療，盡量減少耐多藥的產(chǎn)生。

[1] ORGANIZATION WH.Global tuberculosis report 2013[R].World Health Organization，2013.

[2] 吳惠忠，尹建軍，鐘耐容，等.廣東省全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目階段性實(shí)施情況分析[J].中國防癆雜志，2013，35(10)：799-802.

[3] 周純輝，侯雙翼，張 玉，等.湖北省全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目階段性實(shí)施結(jié)果分析[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，13(10)：755-758.

[4] 王黎霞，成詩明，陳明亭.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508.[5] 黨麗云，魏香蘭，方如塘，等.4721例住院肺結(jié)核患者耐藥狀況及危險(xiǎn)因素分析[J].中國防癆雜志，2014，36(1)：49-54.[6] 李亞楠，何立新，建 良，等.石家莊地區(qū)耐多藥肺結(jié)核病患者耐藥情況及相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，2014，30(8)：845-847.

[7] 陳 民，王 輝，李 勇，等.蘇北地區(qū)居民肺結(jié)核防治知識(shí)知曉率調(diào)查與分析[J].中國健康教育，2009，25(10)：730-732.

[8] 楊藝明，陳忠龍，許文燦.廈門市流動(dòng)人口肺結(jié)核病人就診延遲與確診延遲情況調(diào)查[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(4)：649-650.

[9] JARAMILLO E.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis[R].World Health Organization，2008.

(本文編輯：謝碧鈺)

Analysis on characteristics of multi-drug resistance tuberculosis patients in Yunnan province

YAN Kai1，2，XU Lin3

(1.PublicHealthSchoolofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650500，China2.CenterforDiseaseControlandPreventionofXishanDistrictofKunming，KunmingYunnan650000China3.TuberculosisPreventionInstituteofYunnanCDC，KunmingYunnan650018，China)

Objective To analyze the distribution characteristics of MDR-TB patients in Yunnan province so as to provide reference for MDR-TB prevention. Methods Collected the data of MDR-TB patients from Jan.1，2012 to Jun.30，2015，screened and retrospective analyzed the information. Results Traditional drug susceptibility tested(DST)and reported 4491 cases MDR-TB suspects and 270 were confirmed. MDR-TB relevance ratio was 6.01%.205(7593%)cases were males，65(24.07%)cases were females. The highest detection rate was from 0 to 14 years old age group，followed was from 45 to 54 years old age group. There was statistically significant(P<0.05)in difference. The detection rate of non farmers was higher than the farmers. There was statistically significant(P<0.05)in difference. Among 270patients，there were 195 cases had drug-related situation，new patients used the second-line drugs.253 cases of MDR-TB patients were brought into the delay analysis，the diagnosis delay median was 220d，quartile was(125d，422.5d). The shortest delay was 7d，the longest was 7625d. There was no statistically significant in different gender，age，occupation，region and registration categories of its delay. Conclusions Current MDR-TB screening measure is feasible，we should promote comprehensively. Meanwhile，we should expand the availability of health services to shorten the diagnosed time of patient，focusing on non-farmers and 35 to 54 years-old patients，reducing the production of MDR-TB.

tuberculosis，MDR-TB，epidemiological characteristics

2016-01-06

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.03.016

閆 凱(1988-)，男，山西忻州人，在讀碩士研究生，醫(yī)師，主要從事結(jié)核病及慢性病預(yù)防控制方面的研究。

許 琳(1973-)，女，云南人，副主任醫(yī)師，主要從事結(jié)核病預(yù)防與控制方面的研究。

R52；R978.3

A

1003-2800(2016)03-0185-04