乳腺分葉狀腫瘤免疫表型的發生機理研究進展

徐源，左懷全

(1．四川醫科大學臨床醫學院，四川　瀘州　646000;2．四川醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，四川　瀘州　646000)

乳腺分葉狀腫瘤免疫表型的發生機理研究進展

徐源1，左懷全2

(1．四川醫科大學臨床醫學院，四川瀘州646000;2．四川醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，四川瀘州646000)

乳腺分葉狀腫瘤(PTB)屬于乳腺纖維上皮性腫瘤中一種罕見的類型，現階段該病發病率呈逐年上升的趨勢。了解該疾病的發生機理以及良惡性之間免疫表型的差異，有利于鑒別診斷和良惡性PTB的分型，為臨床治療、手術方式的選擇及預后的判斷提供依據。本文就PTB常見免疫表型以及該病可能的發生機理作一綜述，著重闡述上皮間質轉化、信號通路、基因改變方面在PTB發生過程中可能扮演的角色，希望為該病的診斷、治療提供新的突破口和可靠的理論依據。

乳腺分葉狀腫瘤;免疫表型;發生機理

優先數字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20160104.1729.004．htm l

乳腺分葉狀腫瘤(phyllodes tumours of breast，PTB)是乳腺腫瘤中一種罕見的類型，屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，多發生于中年女性，約占所有乳腺腫瘤的0.3%～1%，易復發，轉移率高［1］。PBT是一種在臨床及病理方面均具有顯著特征的腫瘤，臨床表現及組織學特點均與乳腺纖維腺瘤極為相似，近些年發病率呈逐年升高的趨勢，故了解該病的鑒別診斷及發生機理可以對發病風險及惡變率做出早期評估。本文對PTB相關的免疫表型及該病可能的發生機理作一綜述，希望為該病的診斷及治療提供理論依據。

1　PTB特點及分類

PTB的分類方法是基于病理組織學形態，如基質細胞不典型增生、細胞構成、核分裂、過度生長以及腫瘤邊緣特點，2012年WHO乳腺腫瘤分類標準將其分為良性、交界性和惡性3種類型［2］。現階段對于PTB良惡性的診斷仍缺乏明確的標準，除組織病理學特征外，對于淋巴結及遠處轉移的預測并沒有統一的標準［3］。目前臨床PTB的診斷方法仍以影像學、超聲以及病理組織學方法為主，但由于PTB和纖維上皮腫瘤如纖維腺瘤屬于同一種類型，具有纖維腺瘤類似的組織學類型，因此臨床對于該病鑒別診斷仍存在一定的困難［4］。治療方法以手術切除為主，良性應選擇擴大切除術，保證假性包膜一并切除，交界性及惡性應選擇單純乳腺切除，一般不做腋窩淋巴結清掃，除非術前影像學考慮淋巴結轉移可能性大及術前查體捫及腋窩腫大淋巴結。由于手術方式取決于PTB的診斷及類型，而腫瘤形態學及病理學表現在輔助分類方面存在主觀性較強等缺點，目前仍存在爭議，故免疫表型的檢測在鑒別診斷及分類方面就顯得尤為重要。

2　PTB常見免疫表型研究

臨床常用的PTB免疫表型包括:CD10、Ki－67、p53、c－kit、CD34、后期促進復合物(anaphasepromoting complex，APC)－7及雌激素受體(estrogen receptor，ER)－β等。這些因子在不同類型的PTB及纖維腺瘤中表達水平均不同，可作為鑒別診斷的重要標準，下面對幾種常見的免疫表型做一介紹。

CD10目前作為一種免疫表型被廣泛用于PTB的診斷。研究表明，CD10在乳腺纖維腺瘤的基質中通常呈陰性表達，而在PTB的基質細胞中則表現為陽性，特別在惡性PTB中陽性率更高［5］。Ibrahim等［6］對34例埃及PTB女性患者行免疫組化染色，結果:良性PTB中出現CD10陽性反應的比例占16.7%;交界性PTB中CD10陽性比例占60%;而惡性PTB基質中CD10的表達量明顯增高，占80%?？梢钥闯?，CD10表達水平與腫瘤級別密切相關，在鑒別PTB的分型中是一個重要指標。此外，CD34也是臨床常用的PTB免疫表型之一。有研究通過免疫組化染色分析19例臨床PTB患者得出，85.7%的良性PTB基質中可檢測到CD34陽性表達，而25%惡性PTB僅有少量CD34集中陽性表達(P =0.0106)［7］。可見，在良性PTB中CD34表達量很高，而隨著惡性級別越高，CD34表達量越低，二者呈負相關。另外，免疫組化結果顯示，在良性PTB中p53、Ki－67的表達水平明顯低于惡性PTB(P＜0.001)［8］。因此p53、Ki－67表達水平與PTB的惡性程度密切相關，可以用于臨床PTB分型的鑒別，特別是良性與惡性的鑒別。Kang等［9］研究證實，APC－7的表達在良性與惡性PTB之間存在顯著差異(P=0.009)，而交界性與良性、惡性PTB相比差異則并不明顯。就這種差異來看，免疫組化檢測Ki－67對于PTB分型的診斷優于APC－7，且Ki－67及APC－7的分析對良性、惡性PTB的鑒別效果很好。乳腺纖維腺瘤與良性PTB之間存在一定的組織學相似性，在二者的鑒別診斷方面，APC－7與Ki－67均屬于較理想的指標，而APC－7比Ki－67表達的陽性率更高、效果更好。

3　PBT發生機理的研究

3.1上皮間質轉化機理上皮間質轉化(epithelial mesenchymal transition，EMT)表現為細胞之間黏附力降低、細胞拉長呈紡錘形，具備運動和遷移的能力，即有極性的上皮轉化為無極性，可促使上皮細胞的侵襲能力增強而發生轉移，導致不良的后果。許多研究證明，EMT與癌癥關系密切，尤其在乳腺癌方面，因此EMT有可能參與PTB的發生過程。EMT過程復雜，有多種因子參與其中［10］。Kwon等［11］通過實驗研究結果表明，在惡性程度較高的PTB中往往EMT標志物，如HMGA2、TGF－β、S100A4表達增加，表明EMT與惡性PTB可能關系更加密切，但并不能夠說明高度惡性的PTB就會導致EMT更加活躍，上皮成分就會大量轉移為間質成分。PTB典型的組織學形態特征可表現為基質細胞量增加，被上皮細胞包繞的乳腺導管周圍基質發生頻繁的有絲分裂，同樣預示著EMT參與其中［12］。Snail轉錄因子受ER的調控，ER是一種EMT抑制劑，在維持正常乳腺上皮的形態中起著關鍵作用。由于ER是預后較好的乳腺癌標志物，那么也就支持EMT在乳腺癌形成過程中的作用。同樣，Snail表達增加會導致人類乳腺癌侵襲性增加，腫瘤復發率增大，預后相對較差［13］。

3.2信號通路機理

3.2.1Wnt－β－catenin信號通路Wnt－β－catenin信號通路是Wnt信號中一種最經典類型，在腫瘤形成及EMT中均起到關鍵作用。Wnt家族進化高度保守，由分泌型生長因子組成，在炎癥、腫瘤等病變出現時，Wnt信號被大量分泌到胞質中時，支架蛋白Axin與輔助受體LRP的胞質域結合，致使含有GSK3和βcatenin的胞質蛋白復合體解離，GSK3磷酸化作用減弱，β－catenin則不會被降解，從而游離在胞質中維持穩定水平，轉入核內，與核內轉錄因子TCF結合，調控特殊靶基因的表達，促使該細胞大量增殖，而抑制凋亡，為腫瘤的發生提供條件。β－catenin在乳腺梭形細胞損傷性病變中均有表達，包括乳腺纖維腺瘤、PTB及化生性乳腺腫瘤。通常在乳腺纖維腺瘤［14］及PTB［15］的胞質或胞核中能夠發現β－catenin的異常表達。因此，β－catenin免疫組化評估方法在乳腺纖維腺瘤及其他乳房梭形細胞病變的鑒別診斷方面起著非常重要的作用。Lacroix－Triki等通過對大量臨床乳腺標本進行免疫組化染色得出，乳腺纖維腺瘤中可表現出β－catenin的大量持續表達，而93%的PTB基質細胞中呈現出β－catenin的核內表達［16］。因此可以推斷，Wnt－β－catenin信號通路與PTB的發生過程密切相關。

3.2.2Rb/p16信號通路視網膜母細胞瘤(retinoblastoma，Rb)蛋白、p16作為2種細胞周期調節物能夠調節G1－S細胞周期檢查點，且在侵襲性乳腺導管細胞癌中能夠發生改變，特別是在乳腺基底細胞癌中更明顯［17］。Rb/p16信號通路異?？蓪е氯祟惸[瘤的發生，同樣與腫瘤惡性、侵襲性行為的增加有關。在人類乳腺癌中Rb與p16蛋白呈互補的關系，Rb的缺失可特異性地引起p16代償性的上調，反之亦然［18］。然而，Kuijper等［19］通過免疫組化檢測得出，隨著PTB惡性程度增高，p16和Rb蛋白表達量增加，二者并非呈現負相關。此外，Cimino－Mathews等［20］稱，在惡性PTB中可以檢測到Rb/p16作為一種蛋白調制器能夠對G1－S細胞周期檢查點起到調控作用，而在良性、交界性及纖維腺瘤中均未檢測到，同時Rb/p16信號的變化可促使惡性PTB增殖?？梢奟b/p16信號通路可能參與PTB發生過程，且在決定其惡性程度中起到至關重要的作用。

3.3基因改變機理基因分析顯示良性PTB即可表現出不正常的染色體復制，且隨著惡性程度增高，復制頻率更快。通過染色體雜交實驗發現，PTB的發病機理可能涉及分子改變，可以表現為PTB染色體的不穩定性，而纖維腺瘤則沒有這種表現［21］。此外，PTB良性、交界性及惡性分型也主要依靠基因組改變，惡性程度較高的PTB則表現出1號染色體持續增加［22］。PTB和纖維腺瘤的DNA甲基化修飾可能參與其發病機理，且能夠對PTB的發展起到預測作用。研究發現，在PTB和纖維腺瘤中均可發現RASSF1A、TWIST1、APC、WIF1及MGMT這5種基因的甲基化作用［23］。APC和WIF1甲基化的頻率很低，且僅出現在PTB中。在Wnt信號通路中APC和WIF1均發揮重要作用，涉及如腺上皮腫瘤的EMT過程，因此有可能參與PTB的發生過程。研究高度惡性的PTB發現，細胞周期成分的下調可導致基因完整性的缺失以及染色體改變的增加，可見惡性級別與基因組不穩定是相關的，但染色體復制量的變化與腫瘤級別并沒有明確的相關性。且僅在良性PTB中發現復制量的改變，因此表明只有PTB腫瘤形成的早期階段才會出現基因組不穩［24］。上述研究表明，基因改變可能參與PTB的發展過程，且惡性級別越高的腫瘤其基因改變越明顯。

4　展望

現階段對于乳腺PTB的認識還不十分清楚，多數良性病例與纖維腺瘤極為相似，給診斷造成很大的困難，同時良性、惡性與交界性之間的鑒別在臨床治療方面是決定術式選擇、防止復發轉移、判斷預后的關鍵。因此，臨床采用免疫組化的方法對某些免疫標志物進行檢測可以幫助鑒別PTB類型，并將其與纖維腺瘤區分開來，為PTB的診斷及術式的選擇提供可靠依據。

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R737.9

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.003

左懷全，xuyuantt@126．com

2015－05－12)