超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究進展

平斯妍，劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶　400016)

超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究進展

平斯妍，劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶400016)

胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近椎旁間隙，對脊神經(jīng)根進行阻滯的神經(jīng)阻滯技術。高頻超聲可清晰地顯示外周神經(jīng)，應用超聲引導行胸椎旁神經(jīng)阻滯能更好地減少操作的盲目性并提高成功率。本文對超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯的臨床應用、評價、圖像定位、操作技術和穿刺并發(fā)癥等研究現(xiàn)狀予以綜述，以期為臨床醫(yī)師合理使用該項技術提供參考。

胸椎旁神經(jīng)阻滯;超聲;臨床應用;研究現(xiàn)狀

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151228.1653.002．htm l

胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)是將局部麻醉藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近椎旁間隙從而阻滯該側的運動、感覺和交感神經(jīng)，達到同側軀體麻醉與鎮(zhèn)痛效果的一種方法。近年來，隨著可視化技術的不斷進步與成熟，胸椎旁神經(jīng)阻滯得以迅速發(fā)展。

1　TPVB的臨床應用

由于TPVB能夠阻滯胸部及上腹部的前壁、后壁及側壁的神經(jīng)傳導，故除合并嚴重心肺疾病、嚴重出血傾向或注射部位感染者，胸部及上腹部手術均可采用TPVB進行圍術期麻醉鎮(zhèn)痛［1－4］。

1.1胸科手術TPVB復合全麻主要用于開胸手術。大量研究表明［5－6］，在開胸手術中，TPVB與胸段硬膜外阻滯比較，鎮(zhèn)痛效果、對應激反應及全身炎性反應的抑制程度，對肺功能的影響及平均住院日均無明顯差異，但TPVB的阻滯成功率高于硬膜外阻滯，血流動力學更加穩(wěn)定，惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留等副作用明顯減少。同時，TPVB也被報道應用于胸腔鏡手術。Komatsu等［7］發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術采用連續(xù)TPVB進行術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，且拔管后患者恢復咳嗽、排痰能力早。故胸腔鏡手術也考慮推薦胸椎旁阻滯作為鎮(zhèn)痛。

1.2乳腺手術乳腺癌手術是體表手術，創(chuàng)面較大，對鎮(zhèn)痛要求較高。研究發(fā)現(xiàn)，TPVB復合全麻在乳腺癌手術中，可明顯減少麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量，只需要復合充分的鎮(zhèn)靜，即可保持良好的麻醉深度，明顯縮短蘇醒時間和拔管時間，與術后靜脈持續(xù)使用阿片類藥物相比，可更好地控制運動痛，而且術后惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率明顯減少［8］。甚至有報道單獨行超聲引導下的TPVB，同時復合使用鎮(zhèn)靜藥物，可在非插管條件下完成乳腺癌手術［9］。胸椎旁神經(jīng)阻滯可以減少術中和術后傷害性刺激向脊髓傳入。有文獻報道，TPVB應用于乳腺癌手術，與單純?nèi)橄啾?，盡管在降低術后3個月、6個月慢性疼痛發(fā)生率上無顯著差異，但嚴重慢性疼痛發(fā)生率顯著降低，軀體與心理健康相關生活質量分值更高［10］。

1.3心臟手術冠脈搭橋術心肌保護是心臟外科領域的研究熱點之一。胸段硬膜外阻滯已證實具有心肌保護作用，可擴張狹窄的冠狀動脈，其主要機理為阻滯雙側交感神經(jīng)，而雙側TPVB理論上可有效阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，阻滯效果接近于胸段硬膜外阻滯。孫立新等［11］研究顯示，對60名行體外循環(huán)冠脈搭橋術的患者，術前對患者行雙側TPVB，與單純?nèi)橄啾龋g畢72 h內(nèi)肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白和心肌肌鈣蛋白Ⅰ的水平明顯降低，具有心肌保護作用。但其具體機理尚不明，仍需繼續(xù)探索。Sun等［12］則發(fā)現(xiàn)，對非體外循環(huán)冠脈搭橋術的患者，術前對患者行雙側TPVB進行圍術期鎮(zhèn)痛，與術后使用靜脈輸注嗎啡自控鎮(zhèn)痛的患者比較，術畢12 h、24 h、36 h、48 h咳嗽、安靜狀態(tài)下的視覺模擬評分明顯降低，竇性心動過速、高血壓、惡心等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，拔管時間與ICU滯留時間明顯縮短，有利于患者術后早期恢復。

1.4腹部手術研究顯示［4］:在腹腔鏡膽囊切除術中，全麻誘導前行雙側T5～6的TPVB，與單純?nèi)橄啾龋颊咝g畢即刻咳嗽時、安靜狀態(tài)下的視覺模擬評分明顯降低，阿片類藥物消耗量也明顯減少，顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果。

1.5帶狀皰疹疼痛的治療寧飛宏等［13］已經(jīng)證實在帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療中，在常規(guī)抗病毒治療的基礎上，早期行TPVB可以顯著降低視覺模擬評分，降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率，改善患者預后。且在治療中越早應用TPVB，帶狀皰疹的治愈率越高。

2　超聲引導下TPVB的技術操作

TPVB可以在患者坐位、側臥位及俯臥位等多種體位下進行。

傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯的操作多通過體表解剖定位尋找異感法來確定目標神經(jīng)，技術要求較高，穿刺針為觸及橫突，須不斷調整方位，導致患者疼痛并增加氣胸的潛在風險(0.5%)。超聲具有動態(tài)、實時、可記錄及無放射性等特點，超聲引導下行TPVB通過對穿刺靶點周圍重要組織及結構的可視化，可以避開障礙物，制定穿刺目標部位的最佳穿刺路線，使穿刺針斜面接近神經(jīng)分布區(qū)域，保證局部麻醉藥準確分布于椎旁間隙，同時避免損傷周圍重要組織結構，減少局部麻醉藥的用量［14］。Luyet等［15］在尸體上完成了20例超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)通過對橫突和壁層胸膜的超聲掃描，所獲得的超聲聲像圖指導進行椎旁神經(jīng)阻滯時，針尖到位率達94%;而依靠阻力消失法進行穿刺僅有50%的到位率。實驗顯示:該技術明顯提高了穿刺針到達目標位置的成功率。

超聲探頭的選擇主要依賴穿刺靶點的深度和患者的體型，Naja等［16］認為體質量指數(shù)是影響胸椎旁間隙穿刺深度的重要因素，應根據(jù)掃描檢查部位選擇合適頻率的超聲探頭，其胸椎旁神經(jīng)阻滯多采用6～13 MHz高頻線性探頭［17］。

雖然有學者認為，多點阻滯可以弱化單點阻滯造成的阻滯不全，避免一次大劑量血管內(nèi)注射和硬膜外腔擴散［18］。但更多研究報道，如果單點TPVB控制好技術手段，相較多點阻滯，可以提高患者的滿意度、減少穿刺時間、降低穿刺并發(fā)癥，故推薦使用單點TPVB技術［19，2］。

2.1單點平面內(nèi)穿刺技術通過隆椎(C7)可判斷預穿刺間隙的位置，肩胛骨(T3)亦可作為解剖定位標志。根據(jù)超聲探頭與脊柱后正中線的關系，分為超聲引導的橫向平面內(nèi)和縱向平面內(nèi)兩種穿刺方法。

2.1.1超聲引導的橫向平面內(nèi)穿刺法［20］常規(guī)消毒后，在阻滯節(jié)段相應肋間隙水平將超聲探頭垂直放置在脊柱后正中線旁，調整探頭位置，探頭長軸沿肋間隙掃描可見內(nèi)側為橫突，外側斜坡樣高回聲聲影為胸膜，患者深呼吸時在超聲影像下可見臟層胸膜和壁層胸膜滑動產(chǎn)生的胸膜滑動征，淺部可見肋橫突上韌帶。于探頭外側1 cm處平行于超聲平面向內(nèi)向里進針，始終保持針體在超聲視野范圍內(nèi)，適當調整進針方向避開橫突，待針尖進入胸椎旁間隙，回抽無血、無氣即可注入局麻藥液，可見局麻藥擴散并有胸膜壓低。

2.1.2超聲引導的縱向平面內(nèi)穿刺法［1，3］是在預穿刺水平，常規(guī)消毒后將超聲探頭與脊柱平行放置，旁開正中線2.5 cm，探頭中點放置在兩橫突之間。超聲視野可見兩個橫突聲影。兩個橫突間可見肋橫突上韌帶、胸膜、胸膜滑動征及胸膜下的肺臟組織。穿刺針于探頭下1 cm處向頭側進針，始終保持針體在超聲視野范圍內(nèi)。適當調整進針方向，避開橫突，突破肋橫突上韌帶進入胸椎旁間隙，回抽無血、無氣即可注入局麻藥液，可見藥液在胸膜外側增多而形成的弱回聲團，并可見胸膜向前壓低肺組織。

2.2平面內(nèi)置管方法TPVB既可單次注射復合全身麻醉，也可置管持續(xù)輸注局部麻醉藥進行術后鎮(zhèn)痛。目前，連續(xù)TPVB通常采用經(jīng)皮置管法，即經(jīng)上述穿刺建立的通向壁層胸膜的通道置入導管。為避免增加感染風險，必須嚴格無菌操作。置管時步驟與單點平面內(nèi)穿刺相同:通過解剖學標志判斷預穿刺位置，放置好超聲探頭，準確識別胸椎旁間隙，釆用超聲引導的平面內(nèi)穿刺法，引導穿刺針突破肋橫突上韌帶進入胸椎旁間隙。預注3～5 mL局麻藥液可幫助判斷阻滯是否成功，并且建立隧道方便置管［1］。一般將導管在椎旁間隙內(nèi)留置4 cm左右。盡管如此，有文獻報道［2］，與超聲引導下較高的穿刺成功率相比，30%～35%的患者置管時較困難，且有40%～45%置管后導管位置出現(xiàn)移動，難以固定于理想位置。

3　穿刺并發(fā)癥

傳統(tǒng)的TPVB的穿刺失敗率在6.8%～10%之間［21］，操作過程還可能造成胸膜、血管及神經(jīng)損傷，從而引起氣胸、血腫、局麻藥中毒等并發(fā)癥。文獻報道［22］使用神經(jīng)刺激器后穿刺成功率達92.5%，損傷血管發(fā)生率為8.1%。Renes等［23］報道36例行超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯的病例，阻滯成功率為100%，無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，且放射學檢查顯示所有導管均位于正確位置。但對穿刺安全性與成功率的改善程度尚需要大樣本、多中心臨床研究進一步證實。

4　當前趨勢

近年來，隨著超聲技術的發(fā)展和設備的改進，TPVB的應用明顯增加。有研究提出［24］，胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺腫瘤手術或許可以降低腫瘤復發(fā)的概率。Sessler等［25］開展了一項前瞻性、多中心研究，歷時5年，納入1 100名患者，分為吸入性麻醉復合術后阿片類藥物組與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的區(qū)域阻滯組(包括椎旁阻滯與高位硬膜外阻滯)2組，認為區(qū)域阻滯組在乳腺癌術后局部復發(fā)率或遠處轉移率更低。但目前仍缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)證明這一觀點。這可能是我們今后研究的方向。

5　小結

綜上所述，超聲引導下TPVB操作簡便，成功率高，穿刺并發(fā)癥少，在胸部及上腹部手術圍術期鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸循環(huán)影響小，術后肺部并發(fā)癥少，具有較好的臨床應用前景。

［1］BONDáR A，SZUCS S，IOHOM G．Thoracic paravertebral blockade［J］．Med Ultrason，2010，12(3):223－227．

［2］COWIE B，MCGLADE D，IVANUSIC J，et al．Ultrasoundguided thoracic paravertebral blockade:a cadaveric study［J］．Anesth Analg，2010，110(6):1735－1739．

［3］汲振榮(綜述)，唐冰，裴凌(審校)．胸段椎旁阻滯在圍術期鎮(zhèn)痛中的應用［J］．中國醫(yī)師雜志，2014，7(7):1003－1005．

［4］AGARWAL A，BATRA R K，CHHABRA A，et al．The evaluation of efficacy and safety of paravertebral block for perioperative analgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy［J］．Saudi J Anaesth，2013，6(4):344－349．

［5］DANGO S，HARRIS S，OFFNER K，et al．Combined paravertebral and intrathecal vs thoracic epidural analgesia for post－thoracotomy pain relief［J］．Br J Anaesth，2013，110 (3):443－449．

［6］DING Xibing，JIN Shuqing，NIU Xiaoyin，etal．A comparison of the analgesia efficacy and side effects of paravertebral compared with epidural blockade for thoracotomy:an updated meta－analysis［J］．PLoSOne，2014，9(5):e96233．

［7］KOMATSU T，SOWA T，TAKAHASHIK，etal．Paravertebral block as a promising analgesic modality for managing Post－Thoracotomy pain［J］．Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2014，20(2):113－116．

［8］肖萍，張蔚青，肖煒，等．連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯復合全麻用于乳腺癌手術的麻醉及鎮(zhèn)痛［J］．浙江醫(yī)學，2012，34(18): 1509－1511．

［9］SIMPSON J，ARIYARATHENAM A，DUNN J，et al．Breast surgery using thoracic paravertebral blockade and sedation alone［J］．Anesthesiol Res Pract，2014:127467．

［10］KARMAKAR M K，SAMY W，LI JW，et al．Thoracic paravertebral block and its effects on chronic pain and health－related quality of Life after modified radical mastectomy［J］．Reg Anesth Pain Med，2014，39(4):289－298．

［11］孫立新，王強，王明山，等．雙側胸椎旁神經(jīng)阻滯對體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術中的心肌保護作用［J］．中國體外循環(huán)雜志，2013，11(3):137－140．

［12］SUN L X，CONG L，WANG M S，et al．Feasibility study of bilateral thoracic paravertebral block for postoperative analgesia in patients after off－pump coronary artery bypass graftingt［J］．Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93(45): 3569－3572．

［13］寧飛宏，范海鷗，梁友君，等．椎旁神經(jīng)阻滯在帶狀皰疹疼痛治療中的意義［J］．當代醫(yī)學，2013，19(27):39－40．

［14］MATINIAN V V，BELOUSOVA E I，SALTANOV A I．Ultrasound guided catheterization of thoracic paravertebral space［J］．Anesteziol Reanimatol，2015，59(5):57－58．

［15］LUYET C，HERRMANN G，ROSS S，et al．Ultrasoundguided thoracic paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers:where do catheters go?［J］．Br JAnaesth，2011，106(2):246－254．

［16］NAJA M Z，GUSTAFSSON A C，ZIADE M F，et al．Distance between the skin and the thoracic paravertebral space［J］．Anaesthesia，2005，60(7):680－684．

［17］O RIAIN SC，DONNELL B O，CUFFE T，et al．Thoracic paravertebral block using real－time ultrasound guidance［J］．Anesth Analg，2010，110(1):248－251．

［18］STOPAR PINTARIC T，VERANIC P，HADZIC A，et al．Electron－microscopic imaging of endothoracic fascia in the thoracic paravertebral space in rats［J］．Reg Anesth Pain Med，2012，37(2):215－218．

［19］KAYA F N，TURKER G，MOGOL E B，et al．Thoracic paravertebral block for video－assisted thoracoscopic surgery: single injection versusmultiple injections［J］．JCardiothorac Vasc Anesth，2012，26(1):90－94．

［20］洪飚．胸椎旁間隙超聲解剖特征與超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯技術的臨床研究［D］．廣州:南方醫(yī)科大學，2014．

［21］KARMAKAR M K．Thoracic paravertebral block:amethod of pain control［J］．Anesthesiology，2001，95(3):771－780．

［22］徐江慧，張軍，梁偉民．全麻與全麻復合單次胸椎旁阻滯應用于開胸手術的比較［J］．復旦學報:醫(yī)學版，2010，37 (3):289－292．

［23］RENES S H，BRUHN J，GIELEN M J，et al．In－plane ultrasound－guided thoracic paravertebral block:a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position［J］．Reg Anesth Pain Med，2010，35(2): 212－216．

［24］KOONCE S L，MCLAUGHLIN SA，ECK D L，et al．Breast cancer recurrence in patients receiving epidural and paravertebral anesthesia:a retrospective，case－control study［J］．Middle East JAnaesthesiol，2014，22(6):567－571．

［25］SESSLER D I，BEN－ELIYAHU S，MASCHA E J，et al．Can regional analgesia reduce the risk of recurrence after breast cancer?Methodology of a multicenter rand－omized trial［J］．Contemp Clin Trials，2008，29(4):517－526．

R614.2+7

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.004

衛(wèi)生部國家臨床重點專科建設項目［財社(2011)170號］;重慶市醫(yī)學重點學科［渝衛(wèi)科教(2007)2號］

劉丹彥，914465118@qq．com

2015－05－18)