MRI在乳腺癌新輔助化療中的應用

王艷，權毅

(四川醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，四川　瀘州　646000)

·論著與研究·

MRI在乳腺癌新輔助化療中的應用

王艷，權毅

(四川醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，四川瀘州646000)

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在被用來評價新輔助化療療效、檢測殘留病灶指導保乳手術、預測患者預后等方面起到了很好的作用，其在乳腺癌診治中的應用價值日益受到關注。現就MRI在乳腺癌新輔助化療中應用進行綜述。

乳腺癌;MRI;新輔助化療;保乳手術;病理

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乳腺癌在我國占女性全身各種惡性腫瘤的7%～10%，近年來發病率有逐年上升的趨勢，已成為女性發病率最高的惡性腫瘤［1］。乳腺癌的早期診治非常重要，其對患者預后有明顯影響。無論是評估乳腺癌新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)早期反應性還是確定新輔助化療后保乳手術切除范圍，乳腺MRI都具有非常重要的意義。特別是對于新輔助化療患者，如能早期發現耐藥，則可以避免長時間毒性藥物的損害。MRI可以清楚地顯示病變的形狀、邊界及其與周圍組織的關系［2］，比乳房X線片和乳腺彩超都更精確，是新輔助化療后檢測殘留病灶的首選檢查［3］。現就MRI在乳腺癌新輔助化療中的應用進行綜述。

1　乳腺MRI預測NAC療效及化療敏感性

1.1預測化療療效新輔助化療后腫瘤出現壞死及不同程度纖維化，腫瘤大小不能成為評估化療療效的可靠依據。動態對比增強MRI(dynamic contrast enhanced MRI，DCE－MRI)通過綜合病灶的形態學和動態強化特征，提供腫瘤的血流動力學變化信息，觀察腫瘤治療的反應，是評估乳腺癌新輔助化療后殘留病灶大小及完全病理緩解最為可靠的檢查手段［4］。DCE－MRI通過對IS(早期強化率)、Ve(細胞外血管外間隙容積)、Ktrans(容量轉移常數)、Kep(速率常數)等的監測，在腫瘤體積縮小之前，根據上述指標在NAC前后的變化，預測NAC的療效。Prevos等［5］通過對9項研究進行薈萃分析顯示，在NAC前，應用MRI對乳腺病變進行檢測，上述參數在化療有效組和無效組中有顯著性差異。汪曉紅等［6］對43例乳腺癌患者進行研究，在化療前、化療1周期后分別行DCE－MRI檢查，發現在化療前，有效組和無效組的IS有明顯差異;化療1周期后，有效組的IS明顯降低，而無效組無明顯變化。NAC會導致腫瘤血管的損傷，瘤體縮小，乳腺MRI通過評判血管的減少，先于腫瘤體積的變化評估藥物治療的反應。Bazelaire等［7］證實在新輔助化療后無效組、部分緩解組、完全緩解組的Ve、Ktrans變化非常顯著，差異有統計學意義。DCE－MRI亦可以在化療前通過對上述指標的測定，衡量腫瘤的惡性程度，預測患者的無病生存(disease－free survival，DFS)及總體生存(overall survival，OS)時間。

1.2預測腫瘤對化療的敏感性彌散加權核磁共振(diffusion weighted imaging MRI，DW－MRI)是以圖像來顯示分子微觀運動的檢查技術，在彌散加權時，水分子的布朗運動可以用磁共振測定定量表達的表觀擴散系數(apparent diffusion coeffecient，ADC)評估。腫瘤組織因細胞密度高，水分子的運動受限，新輔助化療后細胞的凋亡使組織細胞密度降低，ADC值增加，這可以作為在腫瘤體積縮小前觀察腫瘤早期反應性的標志［8］。Li等［9］通過對32例分別接受2～4周期NAC的局部晚期乳腺癌患者進行研究，在化療前1周、第1周期化療結束后進行DW－MRI檢查，發現完全緩解組和部分緩解組ADC值顯著增加。化療前ADC值與化療后腫瘤體積的變化呈負相關，化療前后ADC值的變化和腫瘤體積的變化呈正相關。Sharma等［10］對腫瘤在第1周期新輔助化療后其體積的變化和ADC值的變化相比較發現ADC值的變化更顯著。ADC值的變化可作為在化療后腫瘤體積縮小前評估化療療效的有效指標，更是獲得完全病理緩解的獨立的預測指標。Park等［11］研究發現在3～6周期NAC后，病理完全緩解的患者ADC值增加了54.9%，敏感性達100%，特異性達70.4%。

2　乳腺MRI檢測殘留病灶指導保乳手術

近年來，保乳手術適應證擴大，不僅包括早期乳腺癌，還包括在新輔助化療后呈同心圓退縮的患者。保乳手術要求盡量保留乳房外觀，切除過多健康組織會削弱美容效果，而不完整的腫瘤切除則會增加腫瘤復發風險。

乳腺X線片和臨床檢查能發現90%以上的單發的乳腺癌，但在對進行乳房切除后的標本進行連續切片，有21%～63%的患者被證實為多灶性或多中心性病灶［12］，若對此患者行保乳手術，則有腫瘤殘留的可能，增加乳腺癌復發率。乳腺MRI能更準確顯示腫塊大小、腫瘤浸潤范圍，有助于降低乳腺癌保乳術中的切緣陽性率。Houssami等［13］在一項薈萃分析中證實乳腺MRI檢查對多發性和多中心病灶非常敏感。此項研究包括2 610個乳腺癌患者，他們除進行常規的檢查外還接受乳腺MRI檢查，發現:16%的患者存在額外病變，導致8.1%的患者手術方式由局部廣泛切除變成單側乳房切除術;11.3%的患者因被檢出多發病灶或多中心病灶使其接受更廣泛的局部切除。Plana等［14］從50項包含10 811女性患者的研究中也發現了類似結果。

在新輔助化療后顯示殘留病灶的邊界上乳腺MRI優于傳統的檢測方法，這對于保乳手術有極大的指導意義。Straver等［15］認為，乳腺MRI可以指導新輔助化療后的保乳手術，保乳手術切緣安全的準確度達76%。新輔助化療后腫瘤的退縮模式目前有2種說法:一種是同心圓的向心性退縮，一種是蜂窩狀散在退縮。若腫瘤為后一種退縮模式，盡管手術中檢測出切緣陰性，但仍有癌殘留可能。乳腺MRI檢查可多參數、多序列、多方位成像，特別適用于乳腺癌患者手術前的評估，特別是準備保乳手術的患者的術前評估［16］。周娟等［17］研究發現動態增強MRI在乳腺癌新輔助化療后腫瘤殘余的敏感性為97%，特異性為75%，陽性預測值達到93%，陰性預測值為86%，準確性可達到92%。綜上所述，在新輔助化療前后進行MRI檢查非常必要，對于想要保乳的患者，意義更大。

3　乳腺MRI與病理檢查一致性

乳腺癌手術后病理檢查是判斷化療效果的金標準。與乳腺X線片診斷結果相比，乳腺MRI與術后病理檢查具有高度一致性。陳文清等［18］對95例乳腺癌研究發現乳腺X線片及乳腺MRI的診斷結果與術后病理診斷符合率分別為55.90%、83.82%。Chen等［19］運用乳腺MRI觀察35例新輔助化療后病理完全緩解的患者，MRI的準確率達到74%，MRI測量的腫瘤大小與病理評判腫瘤大小的相關系數是0.93。Akazawa等［20］應用乳腺MRI、乳腺彩超及測徑器評估38例乳腺癌新輔助化療后殘留腫瘤范圍并與病理殘留腫瘤范圍進行三維重建對比，發現MRI檢測出的殘留腫瘤與病理三維重建的相關性最高。

總之，DCE－MRI具有更高的空間分辨率和良好的組織對比，可以作為新輔助化療后預測殘留病灶最可靠的指標。DWI－MRI是由于細胞膜的改變和細胞的凋亡，可以提供新輔助化療后的早期反應性。磁共振功能成像對乳腺癌患者的早發現、早診斷及早治療有著極其重要的作用［21］。

4　不足和展望

雖然乳腺MRI在預測新輔助化療療效及檢測新輔助化療后殘留病灶上比常規的乳腺X線片都更敏感，但是它也存在假陽性率;另一方面，乳腺MRI價格昂貴，這也限制了它在臨床的應用。目前，還沒有證據證明它可以降低乳腺癌患者的死亡率，它對乳腺癌患者總體生存率的影響也是一個存在爭議的問題。這些都需要更多的臨床資料證明其在臨床中的應用。

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10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.009

權毅，675994679@qq．com

2015－05－02)