硬膜外注入生理鹽水用于硬脊膜穿破后頭痛的觀察

王文明，周蕾，郭茂

(瀘州市人民醫院，四川　瀘州　646000)

硬膜外注入生理鹽水用于硬脊膜穿破后頭痛的觀察

王文明，周蕾，郭茂

(瀘州市人民醫院，四川瀘州646000)

目的:觀察生理鹽水連續硬膜外泵入預防和治療硬脊膜穿破后頭痛。方法:選擇穿破硬脊膜患者60例。所有患者行L2～3或L3～4行硬膜外穿刺時發現有腦脊液流出，立即退出穿刺針，行L1～2硬膜外穿刺置管，注入少量麻醉藥物完成剖宮產術。穿破硬脊膜患者隨機分成3組。A組預注生理鹽水20 mL后拔出硬膜外導管;B組保留硬膜外導管，接自控硬膜外鎮痛泵，背景量2 mL/h，單次2 mL，配方為生理鹽水100 mL;C組術后行硬膜外注射20 mL生理鹽水，再接硬膜外自控鎮痛泵，配方同B組。觀察術后頭痛發病率、程度、持續時間及其他不良反應。監測術中和術后血壓、心率、呼吸及氧飽和度。結果:A組發生頭痛10例，B組發生頭痛5例。B組頭痛發病率、程度、持續時間都明顯低于A組(P＜0.05)，C組無一例頭痛發生。結論:生理鹽水預填充和持續泵入能有效預防和治療硬脊膜穿破后頭痛。

硬脊膜穿破;頭痛;生理鹽水填充

優先數字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151113.1340.048．htm l

硬膜外穿刺過程中，硬脊膜意外被穿破是麻醉常見并發癥。術后頭痛則是硬脊膜穿破后最常見的并發癥之一。患者頭痛時只能平臥休息，抬頭或坐起則加重，常伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐、頸強直。術后頭痛給患者帶來很大痛苦，特別是年輕孕產婦，因自身精神緊張等因素，術后頭痛常會引起精神性疾病。本文通過生理鹽水預填充和泵入觀察孕產婦硬脊膜穿破后頭痛效果。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2010年1月至2014年12月剖宮產9 000例，產婦年齡19～34歲，ASAⅠ～Ⅱ級。所有產婦行L2～3或L3～4行腰硬聯合穿刺。用16號穿刺針行硬膜外間隙穿刺，以0.75%羅哌卡因3 mL試驗量，按擴散平面小劑量追加，達到手術要求平面，局麻藥用量為6.5+1.2 mL。有2例麻醉平面超過T4水平，其余麻醉平面控制在T6平面下。術中嚴密監測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)及阻滯平面。所有產婦都安全完成手術。穿刺時發現穿破硬脊膜(腦脊液外漏)即刻退出穿刺針，行L1～2硬脊膜外穿刺置硬膜外導管。共60例硬膜外穿破，列為研究對象。將60例硬脊膜穿破后患者術后隨機分成3組，每組各20例。3組一般情況無顯著性差異，具有可比性。

1.2處理A組手術結束后預注生理鹽水20 mL拔除硬膜外導管;B組保留硬膜外導管接自控硬膜外鎮痛泵，背景量2 mL/h，單次2 mL，配方為生理鹽水100 mL;C組術后硬膜外注射20 mL生理鹽水再接硬膜外鎮痛泵，配方同B組。24 h后行硬膜外注射20 mL生理鹽水，48 h后再行硬膜外注射20 mL生理鹽水后拔除導管。所有產婦術后回病房去枕平臥休息12 h，監測生命體征24 h。

1.3觀察指標觀察患者術后頭痛發病率、程度、持續時間及其他不良反應、住院時間(天數)。頭痛分級:(1)坐起時稍感頭痛或頸部不適，臥位時癥狀消失為輕度;(2)坐起時頭痛劇烈，臥位時減輕或消失，能耐受，不用鎮痛藥為中度;(3)頭痛劇烈，臥位時不能改善，不能坐位為重度。

1.4統計分析計量資料比較采用t檢驗。

2　結果

術后1～3 d，A組10例發生頭痛和頭暈、嘔吐(其中1例重度頭痛，持續6天后緩解)，持續85.1± 3.1 h，平均住院7.50 d;B組5例發生頭痛和頭暈、嘔吐，持續73.6±2.3 h，無重度頭痛發生，平均住院6 d。B組頭痛發生率顯著性低于A組(P＜0.05)。C組只有2例有頭暈癥狀，無頭痛發生，平均住院4 d，頭痛發生率顯著性低于A組和B組。術中、術后各組生命體征監測無明顯差異。

3　討論

硬膜外阻滯最常見的并發癥是硬脊膜穿破，所致頭痛是硬脊膜穿透后最常見的并發癥之一，發生率可達76%～85%［1］。最為典型的癥狀就是體位性頭痛，即坐位或站位時頭痛加劇，平臥后頭痛減輕，表現為頭枕部、額部或兩側同時出現，也可以出現頸肩部，嚴重時可出現耳鳴、復視、眩暈，有惡心、嘔吐，頭痛多在術后48 h內出現，可持續7～14 d。因主要是硬脊膜穿透后腦脊液從穿破孔漏出，造成腦脊液丟失與生成速度失去平衡，腦脊液減少，顱內壓降低而引起顱底血管和腦膜受到牽拉出現頭痛，或多種原因引起化學性刺激產生假性腦膜類頭痛，常給患者帶來很大痛苦［2］。

大量研究證明，硬脊膜穿透后頭痛發生與產婦年齡、性別有關，20～29歲女性頭痛發生率較高，特別是孕產婦更易發生頭痛。Ayad等［3］研究表明，硬脊膜穿透后孕產婦頭痛發生高達91.1%，車向明等［4］觀察硬脊膜穿破后改為全麻行靜脈自控鎮痛的9例婦產科患者術后全部發生頭痛。目前尚不清楚其真實原因。

硬脊膜穿透后頭痛常規治療包括去枕平臥休息、增加每日補液量及應用鎮痛藥，經多年觀察證明療效多不顯著。因較長時間臥床休息，孕產婦很難照顧和喂養嬰兒，給產婦帶來很大的精神壓力，甚至出現精神性疾病。針對硬膜穿透后頭痛的原因，目前效果最確切的治療方法就是硬膜外腔液體填充法［5］。2012年中華醫學會麻醉學分會以專家共識意見同意此方法。臨床麻醉實踐證明硬膜外自體血填充有效率可達到90%，其機理可能是讓血液進入硬膜外腔凝固形成血塊薄片堵住針眼，阻止腦脊液外漏而起效，但此法可造成背痛、心動過緩和感染等并發癥，現在已較少使用。填充生理鹽水也是最常用最有效的治療硬膜穿破后頭痛的方法。通過一定容量生理鹽水使鞘膜受壓引起腦脊液壓力升高起效，但因生理鹽水吸收快，一次性注入只能暫時緩減頭痛，癥狀易反復。本文對3組進行臨床觀察，證實硬脊膜穿破后一次性注入生理鹽水頭痛發生率仍高達50%，同時伴有眩暈、惡心、嘔吐等癥狀;硬膜外持續泵入生理鹽水組的頭痛發生率較低，癥狀輕微;預注生理鹽水聯合持續泵入組無一例頭痛發生，效果顯著。其原因系通過硬膜外腔負荷劑量和恒速輸注液體在硬膜外腔形成高壓或硬膜兩側壓力達到平衡來防止腦脊液漏的目的或減少腦脊液外漏，同時提高腦脊液、顱內血管與顱內結構壓力梯度使腦脊液丟失及壓力變化，造成擴張的顱內靜脈收縮。A組、B組頭痛原因可能是泵入鹽水在硬膜外腔局部形成壓力不足，不能完全阻止腦脊液外漏引起。

綜上所述，生理鹽水硬膜外腔預填充聯合持續泵入能有效預防和治療硬脊膜穿破后頭痛。此方法簡單有效，并發癥少，還能預防硬膜外腔的粘連，值得推廣。

［1］宋德福，楊拔賢，古妙寧．臨床麻醉意外和并發癥的預防與處理［M］．北京:人民衛生出版社，2007:173．

［2］王偉鵬，李立環，主譯．臨床麻醉學［M］．4版．北京:人民衛生出版社，2004:625．

［3］AYAD S，DEMIAN Y，NAROUZE SN，et al．Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients［J］．Reg Anesth Pain Med，2003，28(6):512－515．

［4］車向明，徐銘軍．硬膜外術后鎮痛有助于預防及治療硬脊膜穿破后頭痛［J］．首都醫科大學學報，2007，28(3):406－408．

［5］包睿，鄧小明．硬膜穿破后頭痛的研究進展［J］．國際麻醉學與復蘇雜志，2009，30(1):52－55．

R614.4+2

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.020

王文明，727941949@qq．com

2015－04－27)