不同類型全髖關(guān)節(jié)置換治療長期血液透析伴髖關(guān)節(jié)病變療效觀察

任曉偉，焦建寶，陳濤平，姜源濤，王云飛，劉永佳

(1. 河北大學(xué)，河北 保定 071000；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

不同類型全髖關(guān)節(jié)置換治療長期血液透析伴髖關(guān)節(jié)病變療效觀察

任曉偉1，焦建寶2，陳濤平2，姜源濤2，王云飛2，劉永佳2

(1. 河北大學(xué)，河北 保定 071000；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

[摘要]目的比較長期血液透析伴髖關(guān)節(jié)病變患者接受非骨水泥型及骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效及安全性。方法根據(jù)采用假體類型的不同將接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的36例(36髖)慢性腎衰竭長期血液透析患者(患者接受透析2～20年)分為2組，非骨水泥組20例接受非骨水泥型假體置換，骨水泥組16例接受骨水泥型假體置換。觀察2組患者術(shù)后假體松動、髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果隨訪2～14年，非骨水泥組2例患者、骨水泥組7例患者因出現(xiàn)假體松動而進行翻修。2組隨訪終期髖關(guān)節(jié)的中位Merle d’Aubigne and Postel評分均較術(shù)前明顯改善，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組術(shù)后未出現(xiàn)假體感染等并發(fā)癥。結(jié)論非骨水泥型和骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可改善長期血液透析伴髖關(guān)節(jié)病變患者髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后因假體松動進行翻修的概率非骨水泥型明顯低于骨水泥型。

[關(guān)鍵詞]慢性腎衰竭；血液透析；非骨水泥型假體；骨水泥型假體；關(guān)節(jié)成形術(shù)

目前非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛用于治療髖關(guān)節(jié)的各種疾病，且效果顯著。但在慢性腎衰竭合并髖關(guān)節(jié)病變的患者中，由于常伴有骨性條件差、骨量減少等情況，非骨水泥型假體可能存在難以獲得堅強的初次壓配、術(shù)后假體骨長入困難及術(shù)后假體松動等問題，故未得到廣泛應(yīng)用[1]。然而，Nagoya等[2]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用非骨水泥全涂層股骨假體治療長期血液透析合并髖關(guān)節(jié)病變患者未出現(xiàn)假體股骨側(cè)松動。為探討長期血液透析合并髖關(guān)節(jié)病變患者有效的治療方

法，筆者對比分析了2004年1月—2013年9月在本院接受非骨水泥型及骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期血液透析伴髖關(guān)節(jié)病變患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時期在我院首次進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的36例(36髖，左髖15例，右髖21例)慢性腎衰竭長期血液透析患者，患者接受透析時間2～20年，2～3次/周。根據(jù)手術(shù)采用假體類型的不同分為2組：非骨水泥組20例，男9例，女11例；中位年齡57(39～80)歲；股骨頭壞死或骨性關(guān)節(jié)炎17例，股骨頸骨折3例；術(shù)前股骨X射線道爾骨皮質(zhì)分型[3]：A型5例、B型12例、C型3例 。骨水泥組16例，男7例，女9例；中位年齡54(36～75)歲；股骨頭壞死或骨性關(guān)節(jié)炎13例，股骨頸骨折2例，轉(zhuǎn)子間骨折1例；術(shù)前股骨X射線道爾骨皮質(zhì)分型：A型3例、B型8例、C型5例 。2組性別、年齡、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

間及出院至隨訪期末的再出血率均顯著低于對照組，說明在UGBC治療中應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方案，可降低患者在住院期間及出院近期發(fā)生再出血的概率，有利于改善患者預(yù)后，延長患者的生存時間。

綜上所述，在UGBC治療中應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方案，能夠提高治療的臨床療效，快速止血并減少失血量，降低患者近期再出血率，而且具有較高的安全性，有利于改善患者的預(yù)后。

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1.2方法術(shù)前請腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科等相關(guān)科室醫(yī)師會診，調(diào)節(jié)患者的血糖、血壓及電解質(zhì)紊亂等情況。術(shù)前24 h內(nèi)進行透析，手術(shù)當天不進行透析治療。患者均在全身麻醉下經(jīng)后外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換。術(shù)中選用的假體包括非骨水泥型的股骨圓周等離子噴涂或纖維網(wǎng)涂層假體和骨水泥型假體。術(shù)中為了臼杯的穩(wěn)定，必要時可增加螺釘行臼杯補充固定，但不常規(guī)進行。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。采用標準髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路及標準化THA手術(shù)步驟，采用相同的髖臼及股骨置換順序。縫合前常規(guī)放置傷口引流管。骨水泥常規(guī)加入萬古霉素(40 g骨水泥+1 g萬古霉素)。骨水泥組均采用美國Zimmer同型假體，非骨水泥組均采用美國Zimmer同一型假體。術(shù)后依據(jù)美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)指南，給予小劑量抗凝藥物預(yù)防血栓，術(shù)后定期復(fù)查下肢靜脈超聲，觀察有無深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用腎毒性較小、半衰期較長的頭孢曲松鈉預(yù)防感染，應(yīng)用奧美拉唑或拉索拉唑等質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后1周使用雙拐行10%負重活動，并逐漸增加患肢負重，術(shù)后1個月棄拐進行自主功能鍛煉。

1.3隨訪評估隨訪2～14年，中位8年。患者術(shù)后6周、3個月、6個月、1年及以后于我院骨科門診復(fù)診，評估患者的臨床及影像學(xué)結(jié)果。采用Merle D’Aubigne and Postel評分[4-5]評估患者關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用X射線檢查評估非骨水泥型假體的穩(wěn)定性，當臼杯角度改變大于3°，偏移大于5 mm時定義為臼杯松動[6]。根據(jù)Engh等[7]制定的標準評估股骨假體的穩(wěn)定情況，分為骨長入固定、纖維連接的穩(wěn)定及不穩(wěn)定3個級別。將最初術(shù)后X射線不可見的，隨訪期復(fù)查X射線顯示大于5 mm的溶骨性病變定義為骨溶解。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，2組假體松動率、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較采用t檢驗，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)用卡方檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影像學(xué)結(jié)果非骨水泥組1例患者于術(shù)后7年出現(xiàn)臼杯松動并進行翻修；4例可測到線性磨損，但臼杯偏倚均小于2 mm，此4例中3例可觀察到骨溶解性空洞；按照道爾骨皮質(zhì)分型標準，股骨包括8個A型，20個B型，8個C型。術(shù)后初次復(fù)查X射線可見所有患者假體與股骨壓配緊密，無松動。

2.2臨床結(jié)果非骨水泥組術(shù)前髖關(guān)節(jié)的中位Merle D’Aubigne and Postel評分為11(8～15)分，隨訪終期為16(11～18)分；骨水泥組術(shù)前髖關(guān)節(jié)的中位Merle D’Aubigne and Postel評分為11(8～14)分，隨訪終期為15(10～18)分。2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Merle D’Aubigne and Postel評分均較術(shù)前明顯提高(P均<0.05)，2組術(shù)后評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3.1近期并發(fā)癥非骨水泥組1例于術(shù)后1 d因高血糖高滲狀態(tài)出現(xiàn)昏迷，給予胰島素降糖治療后好轉(zhuǎn)。1例于術(shù)后2 d出現(xiàn)上消化道出血，考慮應(yīng)激性潰瘍，予以內(nèi)鏡及藥物聯(lián)合止血，患者癥狀好轉(zhuǎn)。骨水泥組1例患者術(shù)后5 d出現(xiàn)上消化道出血，予以保守治療后好轉(zhuǎn)。1例患者于8 d發(fā)現(xiàn)患肢小腿輕度腫脹，查下肢深靜脈超聲示：肌間靜脈血栓形成，繼續(xù)給予抗凝治療，術(shù)后1個月于門診復(fù)查小腿腫脹消失，復(fù)查下肢深靜脈超聲未見血栓形成。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2遠期并發(fā)癥非骨水泥組1例患者(道爾C型)于術(shù)后5年出現(xiàn)股骨側(cè)假體沉降并進行股骨側(cè)假體翻修；1例患者(道爾B型)出現(xiàn)臼杯內(nèi)翻，股骨假體遞進行沉降，并于術(shù)后7年進行臼杯及股骨假體翻修。骨水泥組3例患者(均為道爾C型)分別于術(shù)后3年、4年及6年出現(xiàn)臼杯松動而進行翻修，4例患者(2例道爾B型及2例道爾C型)分別于術(shù)后3～6年因出現(xiàn)股骨側(cè)假體松動而進行翻修。雖然在隨訪過程中還觀察到部分假體與骨皮質(zhì)之間存在骨不連接，但因癥狀輕微均未進行再次手術(shù)治療。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、無假體周圍感染及假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生。非骨水泥組患者術(shù)后出現(xiàn)假體松動進行翻修的概率明顯低于骨水泥組(P<0.05)。

3討論

長期進行透析治療的慢性腎衰竭患者腎性骨病發(fā)病率較高，易導(dǎo)致骨代謝異常，骨質(zhì)脆弱，甚至骨折，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。另外，慢性腎病及腎移植過程中使用大劑量激素導(dǎo)致的股骨壞死也是常見的。所以，對于長期進行血液透析的患者股骨頸骨折、股骨頭壞死及嚴重骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)生率明顯高于正常人，并且多數(shù)患者最后需行髖關(guān)節(jié)成形術(shù)[8-9]。

腎性骨病患者因為體內(nèi)常缺乏活性的維生素D3，易誘發(fā)低鈣及甲狀旁腺激素分泌，導(dǎo)致骨量降低及骨質(zhì)疏松，容易引起假體沉降、松動或假體周圍骨折[10-11]。選擇生物型假體難以實現(xiàn)假體的骨長入性穩(wěn)定，建議選擇水泥型假體。Debarge等[12]研究表明，28例長期血液透析合并髖關(guān)節(jié)病變患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的終期隨訪研究結(jié)果提示，術(shù)后出現(xiàn)假體松動和翻修的概率與非骨水泥型假體應(yīng)用并無明顯關(guān)聯(lián)。Nagoya等[2]采用非水泥型全涂層假體治療透析患者的髖關(guān)節(jié)病變，隨訪3～13年，11例患者中無一例出現(xiàn)假體股骨側(cè)松動。Li等[13]在研究20例透析患者接受非骨水泥型假體置換時，隨訪2～13年，僅1例患者于術(shù)后8年出現(xiàn)臼杯及股骨側(cè)假體均松動并進行翻修。雖然對于長期透析合并髖關(guān)節(jié)病變需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，在假體選擇問題上仍有爭論，研究結(jié)果也并不一致，但不可否認的是，非骨水泥型假體也是有效的治療方法之一。

本研究結(jié)果顯示，非骨水泥組18例獲得了假體骨長入穩(wěn)定，僅2例患者出現(xiàn)假體松動，術(shù)后出現(xiàn)假體松并進行翻修的概率明顯低于接受骨水泥型假體置換組者。這與Nagoya等[2]及Li等[13]的研究結(jié)果一致，但由于這三項研究的樣本量均較小，而且在非骨水泥型假體的型號選擇上也不一致，所以非骨水泥型假體能否在長期透析患者的髖關(guān)節(jié)置換中獲得永久的穩(wěn)定，仍需要擴大樣本量，并需要進一步研究是否所有型號的非骨水泥型假體均能獲得永久的穩(wěn)定。

對于導(dǎo)致非骨水泥型假體松動原因，首先考慮的是腎性骨營養(yǎng)障礙導(dǎo)致骨量減少、骨質(zhì)疏松，使假體和骨質(zhì)之間難以獲得理想的初始壓配[14-15]。其次，長期進行透析的慢性腎衰竭患者體內(nèi)缺乏活性維生素D3，易誘發(fā)低鈣，導(dǎo)致成骨減少，骨吸收增加，影響假體的骨長入。另外，假體周圍及表面β2微球蛋白的淀粉樣沉積也是影響假體骨長入的重要因素之一。另外透析患者往往都合并貧血、電解質(zhì)紊亂、心腦血管疾病、凝血功能障礙及糖尿病等慢性疾病，顯著增加了患者術(shù)中及術(shù)后死亡率。所以，術(shù)前應(yīng)請腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科及麻醉科等相關(guān)醫(yī)師會診，討論相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，并積極預(yù)防；術(shù)中仔細操作，并加強患者圍手術(shù)期的管理，避免患者出現(xiàn)意外。另外，長期透析患者一般營養(yǎng)較差，免疫力較低，術(shù)后易出現(xiàn)假體及軟組織感染，而且術(shù)中及術(shù)后患者的應(yīng)激性高血糖也已經(jīng)被證明與手術(shù)切口感染密切相關(guān)[16]。而對于行髖關(guān)節(jié)置換的尿毒癥患者而言，一旦發(fā)生感染，后果往往是災(zāi)難性。所以除術(shù)中嚴格無菌操作外，抗生素的應(yīng)用也顯得格外重要。另外，在透析患者圍手術(shù)期的處理中，下肢深靜脈血栓的預(yù)防也尤為重要。由于透析患者常伴有凝血功能障礙，而且由于腎功能較差等原因不宜應(yīng)用低分子肝素等經(jīng)腎臟代謝的抗凝劑[17]，所以本組患者中采用阿司匹林聯(lián)合氣囊加壓等物理方法預(yù)防血栓，本組20例患者中僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，給予繼續(xù)治療后血栓消失。

綜上所述，在長期透析患者的髖關(guān)節(jié)置換中非骨水泥型假體可以獲得假體骨長入穩(wěn)定，而且效果優(yōu)于骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體。但本研究還存在不足:首先，樣本量較小，需擴大樣本量進行大樣本研究；其次，本研究納入的病例大部分為股骨頭壞死或骨性關(guān)節(jié)炎，較少納入股骨頸或轉(zhuǎn)子間骨折病例，故本研究術(shù)后并發(fā)癥整體較低。所以，目前需進行一個具有足夠大樣本的規(guī)范化的前瞻性研究來明確非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對長期透析合并髖關(guān)節(jié)病變患者生活質(zhì)量和功能的影響。

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[通信作者]焦建寶，E-mail:hdfyjjb@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.017

[中圖分類號]R687.34

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1076-03

[收稿日期]2015-07-20 2015-10-26