乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI診斷價(jià)值探討

續(xù)晉銘　查期　李晶

[摘 要] 目的：探討乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法：回顧性分析22例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的影像學(xué)資料。結(jié)果：本組病例主要MRI表現(xiàn)可歸納為4種類型：邊緣光滑結(jié)節(jié)型（45.4%，10/22）、不規(guī)則結(jié)節(jié)型（27.3%，6/22）、囊內(nèi)結(jié)節(jié)型（18.2%，4/22）、導(dǎo)管擴(kuò)張型隱匿性病變（9.1%，2/22）。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)多樣，部分與惡性腫瘤難以區(qū)分，但也具有一定特征性。結(jié)論：MRI能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)與定位BIDP病灶，對(duì)臨床診斷與術(shù)前評(píng)估具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 乳腺；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；磁共振成像

中圖分類號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）01-018-03

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的少見的良性腫瘤，發(fā)病率0.7%～4.0%[1]。2003年版WHO乳腺癌分類中乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病歸為多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和普通導(dǎo)管增生，屬于乳腺癌的前驅(qū)病變[2]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤臨床以乳頭溢液、乳房腫塊為特點(diǎn)，其發(fā)病率雖不高，但不易與其他疾病相鑒別。其主要影像學(xué)診斷方法是乳腺導(dǎo)管造影。隨著磁共振檢查技術(shù)發(fā)展，乳腺磁共振檢查已成為乳腺影像檢查重要途徑。本文回顧性分析22例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤資料，探討其影像特點(diǎn)及診斷價(jià)值，以期減少誤診。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年1月-2014年6月期間行乳腺M(fèi)RI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的22例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者，均為女性，年齡25～68歲，平均46歲。臨床表現(xiàn)為單純?nèi)轭^溢液13例，單純因觸及乳房腫塊就診6例，有乳頭溢液且在同側(cè)乳房觸及腫塊者3例。其中20例為一側(cè)乳腺單發(fā)病灶，病灶在左乳12例，右乳8例，2例為雙側(cè)乳腺多發(fā)。

1.2 檢查方法

MR檢查技術(shù)：使用1.0T MR機(jī)（Harmony 1.0T Siemens），采用乳腺專用表面線圈，受檢者俯臥于檢查床上，使雙乳自然懸垂于線圈的兩個(gè)凹槽內(nèi)；掃描序列及順序如下：1）脂肪抑制快速自旋回波T2WI（FS-TSE）：TR9640ms，TE79ms，層厚4mm；2）擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)：TR4000ms，TE85ms，層厚4mm，3個(gè)不同擴(kuò)散敏感系數(shù)（b）=0、300、600s/mm2。3）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列：使用脂肪抑制T1WI 3D-FLASH序列，TR5.13ms，TE1.92ms，反轉(zhuǎn)角12?，層厚1.30mm。先平掃，用磁共振高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注造影劑（釓噴酸普胺），劑量為0.1mmol/kg，速率2.5mL/s，繼而用20mL生理鹽水維持（速率2mL/s），經(jīng)靜脈注入造影劑后立即連續(xù)5次重復(fù)掃描，每次掃描時(shí)間70s。FOV均為340 mm。各種序列均為橫斷位掃描。

1.3 圖像后處理和分析

采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)病灶MRI表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。在平掃上分析病變信號(hào)強(qiáng)度，將病變信號(hào)強(qiáng)度分為低、等、稍高或高信號(hào)；強(qiáng)化后分析病變的形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線（time intensity curve，TIC）類型[4]。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第一期結(jié)節(jié)強(qiáng)化最明顯的部位取感興趣區(qū)域測(cè)得TIC，將其分為3型；Ⅰ型（上升型）：曲線早期快速上升，延遲期上升幅度大于10%；Ⅱ型（平臺(tái)型）：曲線早期快速上升，達(dá)到峰值后保持恒定不變；Ⅲ型（流出型）：曲線早期快速上升，延遲期下降幅度大于10%。

2 結(jié)果

根據(jù)MRI病變形態(tài)、信號(hào)強(qiáng)度、腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特征、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型，將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為4種類型：1）邊緣光滑結(jié)節(jié)型：邊緣光滑銳利的橢圓形結(jié)節(jié)；2）不規(guī)則結(jié)節(jié)型：腫塊輪廓不規(guī)則；3）囊內(nèi)結(jié)節(jié)型：導(dǎo)管囊狀擴(kuò)張，內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)；4）導(dǎo)管擴(kuò)張型隱匿性病變：乳頭后方導(dǎo)管擴(kuò)張，沒有顯示結(jié)節(jié)。

邊緣光滑結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)邊緣光滑，呈圓形、類圓形或分葉狀，共10例（10/22，45.4%）。結(jié)節(jié)最大徑平均值0.75cm（0.25～1.52cm），其中7例結(jié)節(jié)伴導(dǎo)管擴(kuò)張（圖1a），8例結(jié)節(jié)位于乳暈后區(qū)（圖1b）。MRI檢查T1WI病灶呈低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，邊界較光整，信號(hào)均勻，增強(qiáng)后7例病灶呈均勻強(qiáng)化，3例呈不均勻強(qiáng)化；TIC呈上升型6例（圖1c），平臺(tái)型4例。本組10例中9例診斷準(zhǔn)確，僅1例不符，診斷纖維腺瘤。

不規(guī)則結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)邊緣不光滑，形狀不規(guī)則，體積較大，共6例（6/22，27.3%）。結(jié)節(jié)最大徑平均值1.21cm（0.75～1.82cm），其中4例結(jié)節(jié)伴導(dǎo)管擴(kuò)張，5例結(jié)節(jié)位于乳暈后區(qū)。MRI檢查結(jié)節(jié)T1WI呈稍低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，邊界欠規(guī)則，增強(qiáng)后2例結(jié)節(jié)呈均勻強(qiáng)化，4例呈不均勻強(qiáng)化；TIC呈上升型2例，平臺(tái)型2例，流出型2例。本組6例中50%診斷準(zhǔn)確，3例不符，診斷乳腺癌。

囊內(nèi)結(jié)節(jié)型：可見強(qiáng)化結(jié)節(jié)在囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，共4例（4/22，18.2%）。囊性部分平均值2.10cm（1.60～3.05cm），結(jié)節(jié)平均值1.05cm（0.58～1.55cm），結(jié)節(jié)2例形態(tài)欠規(guī)則、邊緣尚光滑，2例呈類圓形邊緣光滑，MRI顯示病灶囊實(shí)混合信號(hào)腫塊，T1WI呈等、低信，T2WI等、高信號(hào)，增強(qiáng)后實(shí)性結(jié)節(jié)部分明顯強(qiáng)化；TIC呈上升型2例，平臺(tái)型1例，流出型1例。本組4例中3例診斷準(zhǔn)確，1例不符，診斷乳腺癌。

導(dǎo)管擴(kuò)張型：MRI檢查示沿乳頭方向異常擴(kuò)張的導(dǎo)管，未見明顯結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后見導(dǎo)管擴(kuò)張伴強(qiáng)化。共2例（2/22，9.1%）。手術(shù)病理標(biāo)本顯示擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)可見直徑1～3mm小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。本組2例診斷準(zhǔn)確。

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是最常發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤[5]，發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤，發(fā)病年齡以40～45歲居多，臨床常以無誘因的乳頭溢液為首發(fā)癥狀，以漿液性溢液居多，部分病人可在乳暈區(qū)捫及結(jié)節(jié)樣病灶，壓之有相應(yīng)導(dǎo)管開口乳頭溢液。乳頭狀瘤組織學(xué)特征為具有纖維血管軸心的上皮增生在導(dǎo)管內(nèi)形成具有樹枝狀結(jié)構(gòu)病變，增生上皮包括近腔緣腺上皮和靠近基膜肌上皮[6]。導(dǎo)管內(nèi)膜增生突入導(dǎo)管內(nèi)呈乳頭狀。當(dāng)腫瘤起源于大導(dǎo)管時(shí)，表現(xiàn)為乳暈后區(qū)導(dǎo)管擴(kuò)張伴結(jié)節(jié)，當(dāng)腫瘤起源于乳下導(dǎo)管或終末導(dǎo)管時(shí)，可表現(xiàn)為乳腺實(shí)質(zhì)中甚至近乳后間隙病灶[7]。本病惡變率達(dá)5%～10%，被稱為癌前病變[8]，因此，該病早期檢出和積極治療對(duì)于預(yù)防乳腺癌發(fā)生有重要意義。

本文通過比較乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)，總結(jié)4種影像學(xué)分型：邊緣光滑結(jié)節(jié)型、不規(guī)則結(jié)節(jié)型、囊內(nèi)結(jié)節(jié)型、導(dǎo)管擴(kuò)張型隱匿性病變。邊緣光滑結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為邊緣光滑銳利，呈圓形、類圓形或分葉狀，顯著強(qiáng)化的乳暈后區(qū)小結(jié)節(jié)，此型容易做出正確診斷[9]。本組10例中僅1例診斷纖維腺瘤，主要是病灶位置在乳腺深部。纖維腺瘤亦可表現(xiàn)為邊界光整的小結(jié)節(jié)，兩者病灶信號(hào)相似，形態(tài)相仿，較難鑒別，我們注意到T2WI壓脂序列結(jié)節(jié)周圍可見線條狀指向乳頭擴(kuò)張導(dǎo)管信號(hào)，這是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)。本類型10例中7例伴隨異常導(dǎo)管擴(kuò)張，并且導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤較纖維腺瘤更好發(fā)于乳暈后區(qū)，本文此型中有8例結(jié)節(jié)位于乳暈后區(qū)，而纖維腺瘤極少伴有導(dǎo)管擴(kuò)張。因此，位于乳暈后結(jié)節(jié)灶伴隨擴(kuò)張導(dǎo)管可能是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的影像特征之一[10]。

不規(guī)則結(jié)節(jié)型由于其邊緣不規(guī)則，體積較大，多提示惡性腫瘤，且此型4例增強(qiáng)模式為不均勻強(qiáng)化，時(shí)間-強(qiáng)度曲線TIC流出型2例，這些影像表現(xiàn)都易誤診為惡性乳腺腫瘤，特別是浸潤(rùn)性乳腺癌，本組僅50%診斷準(zhǔn)確，3例診斷不符原因是2例曲線呈流出型，1例病灶較大不規(guī)則曲線為平臺(tái)型。其鑒別點(diǎn)可能在于乳腺癌很少伴有導(dǎo)管擴(kuò)張，其病灶邊緣多見長(zhǎng)短毛刺，同時(shí)腋窩淋巴結(jié)可增大，但其最終確診應(yīng)依靠病理結(jié)果[11]。

囊內(nèi)結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)顯著強(qiáng)化的實(shí)性附壁結(jié)節(jié)。MRI顯示囊實(shí)混合信號(hào)結(jié)節(jié)，此型惡變率較高，本組中1例不符，診斷乳腺癌，是因結(jié)節(jié)邊緣不光整且TIC呈流出型被誤診為惡性病變，而根據(jù)統(tǒng)計(jì)1/3的囊內(nèi)乳頭狀癌亦可表現(xiàn)為邊界光整的類圓形包塊[12]，故此型與囊內(nèi)乳頭狀癌的鑒別應(yīng)依靠病理結(jié)果。

本組2例導(dǎo)管擴(kuò)張型僅見導(dǎo)管擴(kuò)張伴強(qiáng)化，未見明顯結(jié)節(jié)病灶，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷準(zhǔn)確。所有隱匿性病變患者的主訴均有乳頭溢液[13]，可能由于病灶太小或病灶與周圍腺體信號(hào)一致而未被檢出。隱匿型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管擴(kuò)張癥需要鑒別，MRI檢查僅顯示導(dǎo)管壁增厚而無明顯的導(dǎo)管腔異常擴(kuò)張，多為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，這是一種慢性炎癥性病變。因此，乳頭溢液伴導(dǎo)管擴(kuò)張強(qiáng)化是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤比較重要的臨床和影像表現(xiàn)之一[9]。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI表現(xiàn)多種多樣，對(duì)于不典型的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與惡性腫瘤的鑒別較困難。目前，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI作為乳腺重要檢查手段，具有高度軟組織分辨率，良好的血流動(dòng)力學(xué)顯示，無輻射等優(yōu)點(diǎn)，與其他影像學(xué)方法相結(jié)合，能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和定位病灶，對(duì)病灶的范圍進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，對(duì)臨床診斷與手術(shù)治療具有一定意義[10]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 沈衛(wèi)達(dá)，林俊生，孟莉，等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病27例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14（4）：416-417.

[2] SYDNOR MK，WILSON JD，HIJAZ TA，et a1.Underestimation of the presence of breast carcinoma in papillary lesions initially diagnosed at core-needle biopsy[J].Radiology，2007，242（1）：58-62.

[3] TAKEDA Y，YOSHIKAWA K.Contrast-enhanced dynamic MR imaging parameters and histological types of invasive ductal carcinoma of breast [J].Biomed Pharmacother，2005，59（3）：115-121.

[4] KUHL CK， MIELCARECK P， KLASCHIK S， et al. Dynamic breast MR imaging： are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions [J]. Radiology， 1999，211（1）：101-110.

[5] 田媛，田建明，王莉，等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的MRI診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2007，13（5）：351-355.

[6] 趙小康，胡桂女，蔣陽(yáng)平，等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病43例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（6）：760-762.

[7] KRAMER SC，RIEBER A，Gorich J，et al.Diagnosis of papillomas of the breast： value of magnetic resonance mammography in comparison with galactography[J].European Radiology，2000，10（8）：1733-1736.

[8] KUHL CK.MRI of breast tumors[J].Eur Radiol， 2000，10（4）：46-58.

[9] BHATTARAI N，KANEMAKI Y，KURIHARA Y，et a1.Intraductal papilloma：features on MR ductography using a microscopic coil[J].Am J Roentgenol，2006，186（1）：44-47.

[10] LAM WW，CHU WC，TANG AP，et al.Role of radiologic features in the management of papillary lesions of the breast[J].Am J Roentgenol，2006，186（6）：1322-1327.

[11] 阮玫， 趙亞娥， 汪登斌，等. 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳腺專用磁共振成像表現(xiàn)及其診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（3）：341-345.

[12] 何翠菊，羅婭紅，于韜，等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病的MR影像學(xué)表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（1）：59-61.

[13] 梁廷波，鄭樹森.單純?nèi)轭^溢液的診斷和治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20（4）：227-228.