連續靜—靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎臨床研究

王敬文　楊玲

[摘 要] 目的：觀察連續靜-靜脈血液濾過（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）應用于重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）治療臨床效果。方法：選取我院2011年7月-2015年5月收治94例SAP患者，按照隨機數字表分為觀察組及對照組，各47例，均實施常規內科綜合治療，觀察組加用CVVH治療。觀察并比較兩組患者治療前后血生化、炎性因子及急性生理學和慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）變化。結果：兩組患者治療3 d后血清膽紅素、肌酐、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿素氮、白細胞計數、TNF-α、IL-6、體溫、心率、APACHE Ⅱ評分均顯著下降，觀察組下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。治療3 d后觀察組血清IL-1水平顯著降低，氧合指數、平均動脈壓均顯著上升（P<0.05），對照組未見明顯變化。觀察組主要癥狀恢復時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組存活率為95.7%，高于對照組89.4%，但差異無統計學意義。結論：CVVH能夠迅速、有效改善SAP患者腎臟功能，改善機體炎性狀態，促進內環境穩態恢復，對患者預后及生存質量改善具有積極意義。

[關鍵詞] 連續靜-靜脈血液濾過；重癥急性胰腺炎；炎性因子；預后

中圖分類號：R654.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）01-061-04

DOI：10.11876/mimt201601020

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是指急性生理學和慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥8分急性胰腺炎類型，患者胰腺存在不同程度壞死，嚴重者可出現器官功能障礙[1]。雖然近年來以液體復蘇、糾正穩態失調、保護器官功能、抑制胰腺外分泌、預防胰腺壞死、營養支持、防治繼發感染等綜合治療方案不斷改進，SAP患者病死率仍高達30%左右[2]。連續靜-靜脈血液濾過（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）可通過體外循環血液凈化，清除機體各類代謝產物、炎性介質，有望改善SAP患者全身炎性反應、調節免疫功能[3]。為觀察CVVH治療SAP臨床療效，本文選取我院2011年7月-2015年5月收治重癥SAP患者進行臨床前瞻性研究，結果如下。

1 一般資料

選取我院2011年7月-2015年5月收治按照中華醫學會外科學分會制定SAP診斷標準[4]確診為SAP患者。排除有腎毒性藥物或毒物接觸史；創傷、手術、腫瘤等其他原因所致SAP；發病至入院時間>3 d。共入組95例，患者簽署知情同意書后，隨機分為觀察組及對照組，各47例。兩組患者年齡、病程、性別比例、病因等指標比較均未見明顯統計學差異（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

2 研究方法

2.1 治療方法

常規內科治療：兩組患者均接受常規內科治療，包括禁食、體液復蘇、胃腸減壓、吸氧、抗感染、抑制胰液分泌、清潔腸道、營養支持等[5]。

CVVH治療：觀察組在常規內科綜合治療基礎上加用CVVH治療。經皮穿刺，股靜脈或頸內靜脈留置Arrow單針雙腔導管（美國Arrow國際公司生產），使用Prisma床旁血液透析機（法國HOSPAL公司生產）及M60管路、AN69型血濾器（德國費森尤斯公司生產）實施CVVH。參數：置換液/超濾液勻速輸入，輸入速度1～2 L/h；超濾量1.0～3.5 L/d，根據患者病情及耐受度適當調整[6]。同時輸注低分子肝素抗凝，首劑2500 U，追加劑量500 U/h。

若患者內科治療效果不佳，則及時實施外科手術切除壞死胰腺組織，留置胰周引流管。膽源性SAP患者，于常規內科治療或CVVH治療結束后視情況行經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）解除膽道梗阻，必要時行開腹膽囊切除[7]。

2.2 觀察指標

血液指標檢測：分別于治療前、治療3 d后，對患者血生化、炎性因子進行動態血生化測定。其中血生化指標包括血清膽紅素、肌酐、血淀粉酶、尿淀粉酶及白細胞計數；炎性因子指標包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）及IL-6。

生命體征及APACHE Ⅱ評價：分別于治療前、治療3 d后，觀察患者體溫、心率、氧合指數、平均動脈壓等生命體征及APACHE Ⅱ評分[8]變化。

其他指標：對兩組患者癥狀體征（發熱、腹痛、血淀粉酶）恢復時間進行比較，并對比兩組患者存活率。

3 統計學分析

對本臨床研究所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為有統計學意義，以P<0.01為有顯著統計學意義。

4 結果

4.1 血生化指標變化

兩組患者治療3 d后血清膽紅素、肌酐、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿素氮及白細胞計數均顯著下降，觀察組下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

4.2 炎性因子水平變化

兩組患者治療3 d后TNF-α、IL-6均顯著降低，觀察組降低更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），治療3 d后觀察組血清IL-1水平顯著降低（P<0.05），對照組血清IL-1水平未見明顯變化（P>0.05），見表2。

4.3 生命體征及APACHE Ⅱ評分變化

兩組患者治療3 d后體溫、心率、APACHE Ⅱ評分均顯著下降，氧合指數、平均動脈壓均顯著上升，觀察組APACHE Ⅱ評分下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

4.4 其他指標比較

觀察組發熱、腹痛、血淀粉酶等主要癥狀恢復時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。觀察組存活45例，存活率為95.7%；對照組存活42例，存活率為89.4%，對照組存活率低于觀察組，差異無統計學意義。治療過程中兩組患者均未見出血、低血壓等嚴重并發癥。

5 討論

急性胰腺炎按照病情嚴重程度，可分為輕癥急性胰腺炎和SAP。SAP患者往往伴有其他器官功能改變，腎功能衰竭率達54%，多器官功能障礙發生率為47%，是普外科死亡率較高急危重癥[9]。SAP患者病情進展過程中出現休克、急性腎衰、急性呼吸衰竭綜合征、感染、嚴重電解質及酸堿平衡紊亂等病理性改變，是導致患者死亡率居高不下主要原因。隨著臨床對SAP發病機制及治療方案研究不斷深入，以個體化治療和綜合治療為主治療模式得到了廣泛應用，但SAP患者生存率仍未得到有效控制[10]。

SAP是一種全身炎癥反應性疾病，其癥狀發生與胰腺損傷、胰蛋白酶大量活化引發胰腺局部組織壞死有關，這一過程往往伴隨著機體各類促炎、抗炎細胞因子平衡紊亂，促使全身并發癥發生、發展[11]。本研究發現，兩組患者在治療前血生化指標、炎性因子水平均處于較高狀態，表明細胞因子及炎癥遞質在SAP病情演變中扮演了重要角色。

目前，臨床常用炎癥介質清除方法包括藥物治療、外源性清除方式兩種，其中藥物治療常選用轉化生長因子、腎上腺糖皮質激素等，對于已存在免疫功能紊亂SAP患者往往效果不佳，且加重腎臟負擔，易加速腎功能損傷發生[12]。以血液凈化為代表外源性清除技術在近年來SAP治療中受到了廣泛關注，有學者將連續性血液凈化（CBP）應用于SAP患者治療，在消除炎癥介質、阻斷白細胞過度激活所致級聯瀑布效應方面，發揮了一定作用；也有學者使用血漿置換進行治療，亦取得了一定進展[13]。但CBP存在操作復雜、溶質清除率有限、易造成血流動力學不穩定等弊端，且血漿置換需要較大血漿總量，醫療成本較

高[14-15]，均限制了上述兩種方法臨床應用。

CVVH是通過特定半透濾膜，連續、緩慢清除毒物方式，該方法能夠有效吸附血液中炎癥介質，對細胞因子連鎖反應起到阻斷作用。本研究結果顯示，兩組患者治療3 d后血清膽紅素、肌酐、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿素氮、白細胞計數、TNF-α、IL-6、體溫、心率、APACHE Ⅱ評分均顯著下降，觀察組下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05），體現出CVVH在糾正水電解質紊亂、改善氧合功能、保持血流動力學穩定、重建促/抗炎細胞因子動態平衡方面發揮良好作用。與此同時，觀察組患者獲得了更短主要癥狀恢復時間、更高存活率，且兩組患者治療期間均未見嚴重并發癥發生，表明CVVH持續、漸進特點，更加有助于患者臨床癥狀早期改善與生存質量提高，其療效及安全性均值得肯定。

鑒于當前SAP臨床治療仍缺乏較為可靠非手術治療方案，且現有內科綜合治療效果不夠理想，應用CVVH方案清除機體炎性分子、阻斷炎癥級聯反應，使機體內環境恢復穩定、降低SAP對其他器官損傷，不失為一種改善醫療質量與患者預后良好手段，值得推廣應用。

參 考 文 獻

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