我國44所綜合醫(yī)院延伸護(hù)理服務(wù)開展現(xiàn)狀的調(diào)查分析

汪　暉，楊純子，徐　蓉，曾鐵英，尹世玉，陳　英

Survey and analysis of implementation status quo of

transitional care of 44 general hospitals in China

Wang Hui,Yang Chunzi,Xu Rong,et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

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我國44所綜合醫(yī)院延伸護(hù)理服務(wù)開展現(xiàn)狀的調(diào)查分析

汪暉，楊純子，徐蓉，曾鐵英，尹世玉，陳英

Survey and analysis of implementation status quo of

transitional care of 44 general hospitals in China

Wang Hui,Yang Chunzi,Xu Rong,et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要:[目的]了解我國醫(yī)院延伸護(hù)理服務(wù)的開展現(xiàn)狀,分析延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)踐中面臨的主要問題,為衛(wèi)生部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定延伸護(hù)理服務(wù)相關(guān)政策和流程提供參考依據(jù)。[方法]通過自設(shè)問卷對(duì)全國44所綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括開展延伸護(hù)理服務(wù)的時(shí)間、內(nèi)容、形式、執(zhí)行者等。[結(jié)果]43所(97.7%)醫(yī)院已開展延伸護(hù)理服務(wù),其中11所(25.6%)醫(yī)院有專門的組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)延伸護(hù)理服務(wù)的運(yùn)營和管理,15所(34.9%)醫(yī)院收取了相應(yīng)的費(fèi)用,23所(53.5%)醫(yī)院進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)。開展率較高的延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)容為用藥指導(dǎo)(100.0%)、飲食指導(dǎo)(100.0%)、生活方式指導(dǎo)(95.3%)、疾病相關(guān)知識(shí)宣教(95.3%)；形式為出院宣教(100.0%)、電話/短信隨訪(100.0%)、舉辦健康知識(shí)講座(95.3%)。主要執(zhí)行者為責(zé)任護(hù)士(90.7%)和專科護(hù)士(76.7%)。[結(jié)論]延伸護(hù)理服務(wù)在我國已初步開展起來,但仍處于初級(jí)階段,需進(jìn)一步探索符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀、能夠滿足我國病人需求、可持續(xù)發(fā)展的延伸護(hù)理服務(wù)模式,并制定相關(guān)政策,以推進(jìn)延伸護(hù)理服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院;延伸護(hù)理;現(xiàn)狀;調(diào)查

延伸護(hù)理(transitional care)是指當(dāng)病人在不同地點(diǎn)間或在同一地點(diǎn)不同照護(hù)等級(jí)間轉(zhuǎn)移時(shí),向其提供的院外健康指導(dǎo)和專業(yè)護(hù)理[1],有助于提高家庭照護(hù)質(zhì)量,彌補(bǔ)照護(hù)在醫(yī)院與社區(qū)之間的脫節(jié)問題。國外從20 世紀(jì)90 年代末就開始注意到了出院病人的延伸護(hù)理[2],目前多數(shù)發(fā)達(dá)國家已建立較完善的出院延伸護(hù)理系統(tǒng),形成了基于醫(yī)院和基于社區(qū)的多種延伸護(hù)理服務(wù)模式[3],由包括醫(yī)生、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)、康復(fù)治療師、社會(huì)工作者等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成,在提高病人功能指標(biāo)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量、降低再入院率、降低醫(yī)療花費(fèi)等方面取得了顯著成效[4-5]。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年—2015年)》中指出,醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì),將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū),更加注重病人的延續(xù)性護(hù)理和康復(fù),拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域,在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用[6]。為了解我國延伸護(hù)理服務(wù)開展現(xiàn)況,分析醫(yī)院在延伸護(hù)理服務(wù)實(shí)踐中面臨的主要問題,為衛(wèi)生部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定延伸護(hù)理服務(wù)相關(guān)政策和流程提供參考依據(jù),本研究對(duì)我國44家二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查,現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象通過方便抽樣法,選擇上海、廣東、湖北、河南、重慶、新疆等12個(gè)省市的44所二級(jí)、三級(jí)綜合性醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象,醫(yī)院的基本情況見表1。

表1　醫(yī)院的基本情況(n=44)

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具采用“出院病人延伸護(hù)理服務(wù)現(xiàn)況調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查。問卷由研究者在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括兩部分:①醫(yī)院的基本情況，包括醫(yī)院級(jí)別、所在地等；②出院病人延伸護(hù)理服務(wù)開展現(xiàn)況，包括是否開展延伸護(hù)理、開展的病種、內(nèi)容、形式、收費(fèi)等方面。選取來自老年護(hù)理、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等領(lǐng)域的11位專家對(duì)問卷的內(nèi)容進(jìn)行了兩輪專家評(píng)定,內(nèi)容效度(S-CVI/Ave)為0.98。

1.2.2調(diào)查方法問卷設(shè)有統(tǒng)一的指導(dǎo)語,研究者聯(lián)系擬調(diào)查醫(yī)院的護(hù)理部主任并發(fā)放問卷,該院護(hù)理管理者填寫后寄回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷46份,回收44份,回收率95.7%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷,對(duì)于四格表中有理論頻數(shù)(T)<5時(shí),采用Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2.1開展延伸護(hù)理的基本情況在參與調(diào)研的44所醫(yī)院中,43所(97.7%)已開展延伸護(hù)理服務(wù),起始時(shí)間為1989年—2014年(二級(jí)醫(yī)院2006年—2014年,三級(jí)醫(yī)院1989年—2013年),中位數(shù)為2010年。其中為內(nèi)科病人開展延伸服務(wù)的有42所(97.7%),外科42所(97.7%),婦產(chǎn)科37所(86.0%),兒科35所(81.4%)。開展率排序前10位的病種見表2。11所醫(yī)院(25.6%)有專門的組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)延伸護(hù)理服務(wù)的運(yùn)營和管理,其中4所由醫(yī)院特定部門進(jìn)行管理,如護(hù)理部、公共衛(wèi)生科等,5所醫(yī)院成立了專門機(jī)構(gòu)以承擔(dān)延伸服務(wù)工作,如病人隨訪工作站、健康咨詢室、社區(qū)服務(wù)中心等。在提供延伸護(hù)理服務(wù)后,15所醫(yī)院(34.9%)收取了材料費(fèi)、診療護(hù)理費(fèi)等相應(yīng)的費(fèi)用,23所醫(yī)院(53.5%)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)。

表2　開展延伸護(hù)理服務(wù)率排序前10位的病種(n=43)

2.2開展延伸護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容開展率較高的延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)容為用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、疾病知識(shí)宣教、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。見表3。

表3　開展延伸護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容　所(%)

2.3開展延伸護(hù)理服務(wù)的形式開展率較高的延伸護(hù)理服務(wù)形式為出院宣教、電話/短信隨訪、舉辦健康知識(shí)講座、建立病友俱樂部、開設(shè)專科護(hù)理門診。見表4。

表4　開展延伸護(hù)理服務(wù)的形式　所(%)

2.4延伸護(hù)理服務(wù)的執(zhí)行者參與調(diào)查的醫(yī)院中,延伸護(hù)理服務(wù)有責(zé)任護(hù)士參與的39所(90.7%),專科護(hù)士33所(76.7%),醫(yī)生19所(44.2%),護(hù)士長16所(37.2%),社區(qū)護(hù)士6所(14.0%),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)6所(14.0%)。

3討論

3.1延伸護(hù)理服務(wù)在我國已初步開展起來在本研究回收的44份醫(yī)院?jiǎn)柧碇?延伸護(hù)理服務(wù)開展率高達(dá)97.7%。有醫(yī)院自1989年起對(duì)延伸護(hù)理進(jìn)行了初步探索,多數(shù)醫(yī)院從2010年開始開展,至今超過80%的醫(yī)院開展延伸護(hù)理服務(wù)已廣泛覆蓋了內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等各臨床科室。由表2可以看出,醫(yī)院在延伸護(hù)理服務(wù)對(duì)象的選擇上更傾向于慢性病、腫瘤等出院后仍需長期治療照護(hù)的病人,以及產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒等對(duì)健康知識(shí)和專業(yè)照護(hù)有較高需求的病人,對(duì)象的選擇與延伸護(hù)理服務(wù)為出院病人提供持續(xù)衛(wèi)生保健的目標(biāo)相一致。可見延伸護(hù)理服務(wù)在我國已初步開展起來。

3.2延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和形式較為多樣化,但仍有改善的空間由表3可知,90%以上的醫(yī)院在病人出院時(shí)為其提供藥物、飲食、生活方式等各方面的健康教育,幫助病人回家后進(jìn)行自我管理,有助于改善臨床結(jié)局。多數(shù)醫(yī)院在各項(xiàng)護(hù)理操作方面也均有涉及,但開展率普遍低于健康教育,不利于慢性病病人、老年病人和術(shù)后病人在出院后的康復(fù)。分析其原因,可能與病人居住地較為分散,給居家訪視和提供專科護(hù)理帶來一定的困難有關(guān)。表4顯示,我國醫(yī)院開展延伸護(hù)理服務(wù)的形式較為多樣化,在傳統(tǒng)形式如出院宣教、電話/短信隨訪、家庭訪視的基礎(chǔ)上,健康講座、護(hù)理門診、病友俱樂部、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等新興形式也得到了廣泛的應(yīng)用。其中建立醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診、開展信件隨訪和成立延伸護(hù)理中心的醫(yī)院較少,可能與我國目前社區(qū)醫(yī)療條件有限、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全,信件時(shí)效性不強(qiáng)、易失訪,延伸護(hù)理還未系統(tǒng)開展起來等因素有關(guān)。為了滿足出院病人對(duì)居家健康照護(hù)多樣化的需求,需在綜合考慮疾病特點(diǎn)、病情輕重、病人接受能力、病人居住地等情況的基礎(chǔ)上,為其設(shè)計(jì)盡可能多樣化、具有針對(duì)性的延伸護(hù)理方案。

3.3二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院延伸護(hù)理服務(wù)的開展有一定差距將二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院開展延伸護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和形式進(jìn)行對(duì)比(表3、表4),總體來說三級(jí)醫(yī)院在延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和形式的選擇上更為多樣化。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院在提醒復(fù)診、心理疏導(dǎo)、居家環(huán)境評(píng)估3項(xiàng)內(nèi)容和建立病友俱樂部、健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、家庭訪視、信件隨訪4種形式的開展率差距較大(P<0.05)。與三級(jí)醫(yī)院相比,二級(jí)醫(yī)院疾病譜較窄、收治病人病情較輕、醫(yī)院資源較少、人力較為缺乏,但是二級(jí)醫(yī)院病人中慢性病病人和老年病人所占比例較大,其對(duì)提醒復(fù)診、心理疏導(dǎo)、居家環(huán)境評(píng)估、病友俱樂部、家庭訪視等方面的高需求仍然存在,應(yīng)提高對(duì)病人出院后居家照護(hù)的重視,充分利用醫(yī)院的人力、物力資源,為出院病人提供更加全面豐富的延伸護(hù)理服務(wù)。

3.4延伸護(hù)理服務(wù)缺乏統(tǒng)一管理,執(zhí)行者較為單一本調(diào)查結(jié)果顯示,僅25.6%的醫(yī)院有專門的組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)延伸護(hù)理服務(wù)的運(yùn)營和管理,出院病人延伸護(hù)理服務(wù)多由科室責(zé)任護(hù)士(90.7%)和專科護(hù)士(76.7%)兼職完成,而少有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(14.0%)的參與。分散化的管理模式使得延伸護(hù)理服務(wù)缺乏規(guī)范性和質(zhì)量控制體系,單一的執(zhí)行者不僅增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān),專業(yè)知識(shí)的局限性也使得僅靠護(hù)士難以滿足病人多方面的需求,需要取得醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)師等多種專業(yè)人員的合作。但是由于工作時(shí)間、工作地點(diǎn)、人力資源、對(duì)團(tuán)隊(duì)合作的認(rèn)知等各方面原因的制約,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式在延伸護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用仍不成熟。醫(yī)院可建立延伸護(hù)理服務(wù)中心并設(shè)置專職延伸護(hù)理崗位,由經(jīng)過培訓(xùn)后的護(hù)士承擔(dān)延伸護(hù)理服務(wù)的組織與管理工作,對(duì)病房開展延伸服務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和支援。成立以護(hù)士為主導(dǎo)的、包含了醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥劑師等專業(yè)的跨學(xué)科延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì),探索各學(xué)科人員最佳的合作方式與分工方案,負(fù)責(zé)延伸護(hù)理服務(wù)的計(jì)劃與實(shí)施,以減輕病房護(hù)士的壓力,提高延伸護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.5社區(qū)醫(yī)療資源利用不足由于醫(yī)院資源有限,家庭照護(hù)缺乏專業(yè)性,對(duì)于慢性病和疾病恢復(fù)期長的病人,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更適于提供長時(shí)間持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)。本研究調(diào)查對(duì)象中,僅6所(14.0%)醫(yī)院有社區(qū)護(hù)士參與延伸護(hù)理服務(wù),19所(44.2%)醫(yī)院建立了醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診,可見對(duì)社區(qū)醫(yī)療資源的利用還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。但是目前醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施在我國尚處于起步階段,仍存在轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全、社區(qū)醫(yī)療資源和技術(shù)力量薄弱等各方面的障礙[7-9],也有調(diào)查顯示,出院病人更傾向于由醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士為自己提供延伸護(hù)理服務(wù),對(duì)社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士需求較低。可以看出,醫(yī)療照護(hù)從醫(yī)院到社區(qū)的延伸還存在很大的困難[10]。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的宣傳和執(zhí)行力度,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的合作關(guān)系,整合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源,使出院病人得到持續(xù)、專業(yè)的醫(yī)療照護(hù),確保延伸護(hù)理服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

3.6延伸護(hù)理服務(wù)效果評(píng)價(jià)機(jī)制尚不完善效果評(píng)價(jià)不僅是對(duì)結(jié)局的衡量,也是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要工具。常見的延伸護(hù)理服務(wù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、臨床結(jié)果指標(biāo)、病人功能水平指標(biāo)和滿意度指標(biāo)等[3]。本研究中僅半數(shù)醫(yī)院(53.5%)對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià),也有研究表明我國延伸護(hù)理普遍缺乏對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的效果評(píng)價(jià),對(duì)臨床結(jié)果指標(biāo)和病人功能指標(biāo)的選擇較為單一,也未見本土化延伸護(hù)理效果評(píng)價(jià)量表的開發(fā)與使用[11-12],不利于服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn),難以保證延伸護(hù)理服務(wù)的效果。在開展延伸護(hù)理服務(wù)過程中應(yīng)科學(xué)選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)與工具,進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)的效果評(píng)價(jià)并及時(shí)反饋和調(diào)整,以達(dá)到理想結(jié)局。

3.7缺乏針對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)和醫(yī)保政策目前我國還未出臺(tái)相應(yīng)的收費(fèi)政策,多數(shù)醫(yī)院免費(fèi)為出院病人提供延伸護(hù)理服務(wù),本研究中僅15所醫(yī)院(34.9%)收取了材料費(fèi)、診療護(hù)理費(fèi)等相應(yīng)的費(fèi)用。收取一定費(fèi)用能夠維持醫(yī)院和科室延伸護(hù)理服務(wù)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),提高護(hù)士的積極性,但對(duì)出院病人會(huì)造成經(jīng)濟(jì)上的壓力。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),沒有醫(yī)保的病人出院后會(huì)得到較少、較低質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù),死亡率高于醫(yī)保病人[13]。美國2013年更新的醫(yī)保醫(yī)師費(fèi)用表規(guī)則規(guī)定,由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)支付出院后延伸護(hù)理服務(wù)費(fèi)用[14]。我國衛(wèi)生部門可將延伸護(hù)理收費(fèi)納入醫(yī)保范圍,以減輕病人經(jīng)濟(jì)壓力,提高病人對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的接受度,達(dá)到使更多病人出院后得到持續(xù)專業(yè)的衛(wèi)生保健的目的。

4小結(jié)

綜上所述,延伸護(hù)理服務(wù)在我國已初步開展起來,延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和形式較為多樣化,但仍處于起步階段,不同級(jí)別醫(yī)院間的開展情況存在一定差距,在管理模式、執(zhí)行者、社區(qū)資源利用、效果評(píng)價(jià)機(jī)制、收費(fèi)政策等各方面還有待完善,無法滿足出院病人復(fù)雜、長期的居家照護(hù)需求。需進(jìn)一步探索符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀、能夠滿足我國病人需求、可持續(xù)發(fā)展的延伸護(hù)理服務(wù)模式,并制定相關(guān)政策,以推進(jìn)延伸護(hù)理服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

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(本文編輯孫玉梅)

收稿日期:(2015-08-13;修回日期:2016-01-13)

作者簡(jiǎn)介汪暉,主任護(hù)師,本科,單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；楊純子、徐蓉、曾鐵英、尹世玉、陳英單位:430030,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

基金項(xiàng)目中華護(hù)理學(xué)會(huì)2014年度立項(xiàng)科研課題,編號(hào),ZHKY201403。

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.026

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02A-0465-04