膝關節鏡手術并發癥的原因分析及防治概況

邱小魁

【摘 要】 膝關節鏡技術與傳統膝關節開放手術相比具有明顯優勢，但隨著其運用范圍的擴大，不可避免的會在術中及術后出現一些并發癥。筆者對膝關節鏡手術術中及術后并發癥進行了分類整理，分析其原因，并提出防治對策。

【關鍵詞】 膝關節鏡術；并發癥；防治對策

【中圖分類號】R687.4 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）01-0148-02

膝關節鏡微創手術治療技術、關節置換和骨折內固定術并列為20世紀骨科三大重要技術進展之一[1]，關節鏡技術也是骨科近10年發展最快的診療方式之一。膝關節鏡技術與傳統膝關節開放手術相比，具有創傷小、出血少、療效確切、恢復快、手術瘢痕小以及并發癥少等優點。但隨著關節鏡技術的發展，所涉及的病種越來越多，鏡下手術越來越復雜，以及由于操作技術學習曲解、治療理念等因素，使手術操作手法和手術時間有很大的差異，不可避免的會使術中及術后出現一些并發癥。關節手鏡術并發癥的發生率一般在1%～15%左右，其發生率的高低與關節鏡技術水平和手術復雜程度有關[2-3]。現對其常見并發癥進行分類總結，分析其原因，并對并發癥的預防及治療進行分類論述。

1 膝關節鏡術中常見并發癥發生原因及預防處理

1.1 關節內正常組織結構損傷 關節內正常組織結構損傷是關節鏡手術術中的常見也是最嚴重的并發癥之一，關節軟骨發生的頻率最高，主要發生在開展關節鏡手術的早期，手術時入口選點不當、術中視野不清楚、器械的不規范操作等是主要原因，應積極預防。防治措施為：正確選擇關節鏡入口，保證置入的關節鏡和器械均位于關節間隙；根據病變關節及部位選擇與之相適應的器械[4]；保證手術視野清晰， 通過變換體位如內收、外展、旋轉等，最大限度地撐開關節間隙[5]；操作要輕柔、準確，避免粗暴動作。

1.2 關節周圍血管神經損傷 膝關節周圍有許多重要的血管、神經，一旦損傷將造成嚴重后果。預防是防治本并發癥的重要手段，避免進行盲視操作，學習各種切口技術，操作輕柔，充分認識關節鏡不是治療所有的關節疾病的工具，必要時需行切開手術。最為嚴重的血管損傷為腘動脈損傷，包括血管完全或部分斷裂、動靜脈瘺及假性動脈瘤等[6]。對于腘動脈主干假性動脈瘤的處理， 需行開放縫合修補。對于腘動脈分支的假性動脈瘤可行經皮股動脈插管栓塞治療。

1.3 關節內器械斷裂 關節鏡開展的早期該并發癥較為常見[7]，在操作者技術嫻熟后該并發癥明顯減少。手術中使用暴力或不當操作是引起器械斷裂的主要原因，器械老化也增加了斷裂的可能性。此外，術中配合不默契，患肢體位變動，亦可造成器械意外斷裂。防治措施：術前詳細檢查器械，防止螺絲松動等，并且避免使用反復修理的器械；術中鉗夾時不可有過大阻力，感覺異常時先檢查，避免暴力使用器械或改用其他方法處理；另外在一些特殊的關節鏡手術中更應該注意器械的保護，如關節置換后的關節鏡術[8]，對于斷裂的器械要減少水流速度，保證視野清晰，防止進入后關節囊或卡入軟組織內，必要時可以借助C型臂或擴大切口取出斷裂的器械。

1.4 止血帶麻痹 主要是由于止血帶時間過長，壓力過大所致。柴衛兵等[9]經統計學分析發現， 50 歲以上患者， 止血帶時間>60min，發生止血帶麻痹的概率會增高。為了避免該并發癥發生，應嚴格掌握止血帶使用方法及時間，對于診斷性關節鏡術應盡量不使用止血帶，而對于手術病例，可根據肢體粗細選擇合適寬度的止血帶和適當的壓力，單次止血帶時間不宜超過90 min，如需二次使用，間隔時間應大于20 min。

2 膝關節鏡術后常見并發癥發生原因及預防處理

2.1 關節積血積液 膝關節內積血積液是膝關節鏡術后最常見并發癥之一[10]， 國外報道[11]其發生率約為0.3% ～5%，其原因為術中操作欠熟練或手術難度大造成滑膜損傷嚴重；術后過早負重活動，或過量的康復訓練，造成關節積液滲出[12]。為了避免或減少關節內積血積液，術中應盡量徹底止血，減少手術時間；術后放置負壓引流1～2 d，可有效預防術后關節血腫的發生；關節腔穿刺抽出積血積液后彈力繃帶環形加壓包扎患肢，患肢制動及抬高；口服或外用活血化瘀藥物治療可使病情得到緩解或消失。

2.2 膝關節粘連僵硬活動受限 膝關節鏡術后患肢多長期制動，缺乏系統有效的康復計劃。患者隨意性強、依從性差、不能配合康復治療導致膝關節周圍肌肉、韌帶、關節囊等攣縮及纖維化也會引起本并發癥[13]。防治措施：術后的康復訓練尤為重要，必須制定適當的康復計劃。術前積極與患者溝通，告之康復計劃的基本內容，強調訓練的艱苦性和重要性。術后在患者耐受程度下的主動鍛煉來最大限度增強膝關節的活動以避免組織粘連。對于韌帶重建患者，必要時可以使用CPM 機逐漸增加屈膝角度，既可防止粘連以及恢復關節活動度，又可避免傷口皮膚壞死感染等并發癥[14]，此外還可選用理療、熱敷、中醫藥熏蒸等療法促進膝關節活動。

2.3 下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓為本病較為危險的并發癥，嚴重者可危及患者生命。其發生原因為手術前的血管病變，術中止血帶使用不規范，術后未按要求進行踝泵訓練及股四頭肌鍛煉所致[15-16]。防治措施：手術前常規進行凝血四項檢查及患肢深靜脈彩色超聲檢查，完善術前健康教育；術中盡量縮短手術及止血帶使用時間，尤其是針對60歲以上的患者更要特別注意；囑患者在麻醉作用消散后早期行患肢肌肉主動收縮鍛煉，術后及早活動；對于需要制動的患者早期行踝泵收縮活動、氣壓泵及內生電刺激等。有研究者建議使用低分子肝素來預防血栓發生[17]。一旦明確為深靜脈血栓，需制動、延遲下地，并正規抗凝溶栓趨聚等治療。

2.4 感染 術后感染非常少見，感染和手術難度及多次手術相關[18]。雖然感染率很低，但仍應引起重視。通常認為術前器械消毒、肢體消毒及術野準備充分、術中嚴格無菌操作、術前術后預防性應用抗生素都是至關重要的，一旦發生關節感染則按化膿性關節炎進行處理[19]。

2.5 復雜的區域疼痛綜合征 術后疼痛原因較多，根據不同的手術方式產生。如三入路技術切除半月板時，中間切口可造成髕前疼痛，十字韌帶重建術者自體肌腱移植者肌腱供區疼痛。鎮痛的方法有口服藥物、冷敷、適當制動等。有效地鎮痛可使患者較早從事功能鍛煉，以利于患者的早期康復[20-21]。

2.6 組織間隙水腫和筋膜間隔綜合征 其發生率較高，但沒有嚴重危害，其潛在的風險是出現組織壞死和筋膜間隔綜合征，應引起重視。其主要原因為術中沖洗液外滲。防治手段：在保證手術視野的情況下，盡量減少灌注壓力；入路切口不宜過大，減少手術時間。在施行關節鏡手術時務必防止沖洗液外滲，時刻注意下肢腫脹情況， 如有異常應及時停止沖洗，切忌用手堵住皮膚切口， 致使沖洗液沿皮下外滲。

3 小結

膝關節鏡手術是相對安全有效的手術方法，各類并發癥相對較少發生。但也要注意并發癥的發生，需防止或減少并發癥的發生。術前對膝關節病正確的診斷、評估、適應證的把握，術中熟練的操作技巧和正確的入路及術式，合理應用止血帶，特別是術后針對不同病情進行系統正確的關節功能康復治療及并發癥的預防，才能減少并發癥，提高膝關節鏡手術的臨床療效。

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（收稿日期：2015.10.26）