尤昭玲教授對子宮切口假腔的診療經驗及再妊娠結局的風險評估

楊　碩，尤昭玲*，鄧菁瑛

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

·名醫擷華·

尤昭玲教授對子宮切口假腔的診療經驗及再妊娠結局的風險評估

楊碩1，尤昭玲2*，鄧菁瑛1

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

子宮切口假腔已成為嚴重影響育齡婦女心身健康和生殖安全的痼疾之一。尤昭玲教授學貫中西，關注該病10余載，通過臨癥實踐和論證，從概念、病因病機、病變特點、分度依據、基本治則、治療方案、再妊娠風險評估等方面不斷完善其理論體系與診治策略。提出內外結合、分期調治的基本治療方案，并率先提出對假腔患者再妊娠結局進行風險評估，提倡個性化治療方案，以保證女性生殖生命安全。

子宮切口假腔；尤昭玲；再妊娠結局；風險評估

〔Abstract〕Uterus incision lacuna has become a pertinacious illness，which seriously affects the psychosomatic health and reproductive safety of fertile women.Through clinical practice and demonstration for more than ten years，Professor You Zhaoling，who has a thorough knowledge of both Western and Chinese medicine，constantly improve its theory system and strategy of diagnosis and treatment，from concept，causa morbi and mechanism，lesion characteristic，degrees basis，basic treatment principle，therapeuticscheduleandriskassessmentofnextpregnancyoutcome.Sheputsforwardthebasic therapeutic schedule of internal and external therapy and treatment in different stages.She takes the lead in putting forward making risk assessment of patient's next pregnancy outcome.Advocate personalized treatment programs to ensure the female reproduction and life safety.

〔Keywords〕uterus incision lacuna；You Zhaoling；next pregnancy outcome；risk assessment

子宮切口假腔（簡稱“假腔”），又稱為剖宮產瘢痕缺陷，是指剖宮產術后子宮下段切口愈合缺陷或瘢痕裂隙，以致切口部位子宮肌層不連續，形成與宮腔相通的凹陷。中醫無“假腔”病名，根據其癥狀歸入“經期延長”、“崩漏”、“月經過多”等范疇［1］。隨著我國生育政策的調整、剖宮產率和現代檢測技術的提高，其發病率日益增高，而受到關注。臨床以剖宮產后陰道異常出血伴經期前后腰骶/小腹酸、脹、痛為主要表現。因其臨床表現無特異性，常被漏診或誤診。該病易誘發組織感染、壞死，加劇經期延長，且再妊娠可能引起胎盤植入、子宮破裂、陰道大出血等嚴重后果，已成為嚴重影響育齡婦女心身健康和生殖安全的痼疾之一，應受到中西醫婦科臨床廣泛而有效的認識和重視。

尤昭玲教授，博士研究生導師，第四批全國名中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家。尤昭玲教授學貫中西，從事中醫和中西醫結合婦產科臨床、教學、科研近40年，在婦產科出血性病證、不孕癥、內分泌失調等疑難病癥防治方面具有豐富的臨床經驗和較高的學術造詣。關注、臨證該病10余載，不斷總結完善其中醫理論和治療方案。筆者有幸隨師臨證，受益匪淺，現將個人體會總結如下，以饗同道。

1診療特色

1.1病變與病勢特點

本病多發生在剖宮產后2～8年，是剖宮產的遠期并發癥之一。隨著近年來以剖宮產后陰道異常出血而就診的病例數增多，越來越多的假腔患者被確診。尤教授認為此病乃腔內經血不循常道依時而泄，離經之血瘀積腔內，滯于月事之后，淋漓點滴不凈，時而表現為經期延長，時而崩中漏下。主要臨床表現為四種類型的陰道異常出血：經期延長（9～20 d）、返經 （經凈后2～3 d淋漓5～10 d）、間隙性經期延長（經凈后5～6 d淋漓3～4 d）、陰道不規則出血（完全無規律性、時多時少），伴經期前后腰骶/小腹牽扯或放射性酸、脹、痛，甚或酸脹/酸痛如折，翻身、體位改變、經期、性交后加劇。陰道超聲檢查操作簡單且敏感性高，是目前診斷該病的首選檢查方法。超聲下可見子宮前壁下段有與宮腔相通的液暗區，該處子宮肌層菲薄、不連續，其假腔大小、形態及子宮肌層分離程度隨月經周期而變化。一般檢查時間以經期或陰道異常出血時為佳［2］。重點檢查液暗區的位置和大小、腔尖端與漿膜層距離（簡稱“漿距”）、腔內口上下緣與宮頸內口距離（簡稱“宮頸內口距”）以及腔內口和子宮內膜是否有息肉等情況。宮腔鏡下可見子宮下段切口處呈憩室樣改變，可確診此病。

1.2臨床分度及依據

尤教授總結了假腔的三大臨床分度依據，即出血時長與出血量、酸脹痛癥狀的持續時間與程度、經陰道超聲檢查示假腔大小與漿距，并據此將假腔分為輕、中、重三度。輕度：經期延長＜10 d，陰道淋漓、出血量少，輕微、偶發腰骶/小腹酸、脹、痛，陰道超聲檢查示子宮下段切口肌壁缺損，多呈“V”型改變，可見薄層內膜與肌壁，漿膜層連續，漿距＞5 mm；中度：10 d＜經期延長＜15 d，經血或陰道異常出血量多，伴隨經期而加重的腰骶/小腹酸、脹、痛，陰道超聲檢查示子宮下段切口肌壁缺損達漿膜層，肌層甚薄，漿膜層尚平整連續，3 mm＜漿距＜5 mm；重度：經期延長＞15 d，陰道持續淋漓出血、量多，腰骶/小腹酸、脹、痛甚如折，陰道超聲檢查示子宮下段切口肌壁缺損達漿膜層，漿距＜3 mm，與子宮相通處＞10 mm。

1.3內外結合，分期調治

尤昭玲教授經過反復臨床實踐與推敲，不斷完善子宮切口假腔相應中醫疾病的命名、理論與治療方案。提出其中醫病名為“胞宮假腔”。尤教授認為剖宮產手術位置不當（過高或過低）、局部縫合不當（過多或過密）、子宮內膜異位切口等金刃損傷胞宮胞脈，以致局部組織愈合不良、壞死或感染，是導致子宮切口假腔的主要病因。患者稟賦虛弱，加之產后失血傷氣，氣血愈虛，瘡口難斂，久病成腔是其重要誘因。氣虛不攝，熱瘀互結是其基本病機。確立益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血的基本治則。運用中藥內服結合外敷法，自擬假腔經驗方“參芪四花湯”、“外敷包”等，提出內外結合、分期調治，旨在收斂瘡口、止血調經。同時強調在治療中 “通澀并用”、“清補同行”，使瘡口收斂，假腔漸愈，瘀去血止經調。

1.3.1月經調治期（月經周期第1～6天）：溫通宣散逼血離腔瘀血不去，血難歸經，離經之血瘀積腔內不循常道依時而泄，或為經期延長，或為崩中漏下。尤教授自擬“婦科外敷包”，由艾葉、蓽芨、茴香根、虎杖、沒藥、茵陳、枳實等藥物組成，囑患者于月經周期第1天開始敷用，連敷6 d，1日外敷小腹2次，1包敷3 d，以溫通胞宮、行氣散寒、化瘀消積。以外敷之法既達到逼血離腔的目的，又避免了辛溫宣散之品加重胞宮假腔經期延長、崩漏等出血癥狀。

1.3.2縮腔斂腔期（月經周期第4～9天）：益氣清熱化瘀斂腔止血調經尤教授認為氣虛失攝、熱瘀互結是胞宮假腔的基本病機。自擬經驗方 “參芪四花湯”（黨參12 g，黃芪12 g，白術10 g，百合花5 g，金銀花10 g，玳玳花10 g，木槿花5 g，連翹10 g，茜草10 g，烏賊骨15 g，龍骨10 g，石榴皮10 g，金櫻子10 g，甘草5 g等。）為底方治療，從月經周期第4天開始服用，每日1劑，水煎服，連服6 d，以益氣化瘀、清熱涼血、斂瘡止血。全方強調益氣與清熱同行，收澀與化瘀為用，同時巧用輕揚宣散之品，慎用活血動血之品，祛瘀行血而不動血，又避免閉門留寇，從而達到收斂瘡口，止血調經而不留瘀的目的。

2假腔患者再妊娠結局的風險評估

假腔患者再次妊娠可能引起子宮切口胎盤植入、瘢痕妊娠（異位妊娠）等產科嚴重并發癥，且子宮下段瘢痕處肌層薄弱、收縮無力，往往造成先兆流產、稽留流產、類前置胎盤、類胎盤早剝、早產、子宮破裂等不良妊娠結局，應予以足夠關注和重視。因其早期疤痕未破裂時多表現為無痛性陰道少量出血或無明顯不適癥狀，僅在檢查中偶然發現，若未能及時確診或漏診，隨著妊娠進展極易引起不可控制的大出血，嚴重威脅患者生命［3-4］。因而尤教授率先提出應對假腔患者再妊娠結局進行必要的風險評估。評價妊娠前和瘢痕妊娠情況下其妊娠安全性，以判斷是否適宜妊娠和妊娠持續，并指導假腔患者再妊娠前后的個性化治療方案的制定。

2.1妊娠前風險評估

需關注假腔求子患者假腔大小、形態、位置及腔壁肌層厚度，即主要根據假腔的大小、形態、腔壁肌層厚度、漿距以及宮頸內口距等對假腔患者進行妊娠前安全性評價，判斷適宜妊娠與否。

假腔越大，陰道異常出血時間越長，伴隨癥狀越明顯［5］。假腔根據形態可分為漏斗型、矩狀型、管狀型及囊狀型四種類型，妊娠風險依次增高。其中，漏斗型假腔三徑之和＜3 cm，患者經期＜10 d，且漿距＞5 mm時可能月經正常，臨床癥狀相對輕微，腔內妊娠率低，妊娠風險較?。荒覡钚图偾蝗龔街停? cm，患者經期＞15 d，腔內妊娠率高，妊娠風險極高。子宮肌層非孕時厚約8 mm。子宮下段含肌纖維較少，且局部血供較差，隨著孕周增加，子宮下段變薄，尤其是剖宮產婦假腔患者再次妊娠后隨著宮腔壓力的增大，切口疤痕處組織不斷拉伸變薄，子宮假腔肌層菲薄者更容易發生破裂、大出血等意外。因而子宮肌層菲薄，漿距＜3 mm或缺損深度＞6 mm者不宜妊娠。再者，剖宮產手術切口位置過高或過低直接影響切口的血供和愈合，是形成子宮切口假腔的主要影響因素。宮頸內口距過短，亦是導致前置胎盤、胎盤早剝、先兆流產、產后出血等影響假腔患者妊娠結局的重要因素。此外，雙腔、腔連腔、經多次修整術者亦不宜妊娠。

2.2瘢痕妊娠風險評估

假腔再孕首先應根據著床部位區分宮內妊娠與異位妊娠，排除腔內妊娠。剖宮產史中瘢痕妊娠的發生率為0.15%［5］，剖宮產瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊部位的異位妊娠，即受精卵或胚胎著床于剖宮產術后切口愈合不良或內膜發育缺陷而形成的子宮切口瘢痕處，是嚴重的產科并發癥之一，其發病率逐年增加。陰道彩色多普勒超聲檢測能明確胚胎與子宮切口瘢痕的位置關系、血流情況及肌壁完整性，是其診斷關鍵。主要根據胚胎的生長趨勢，胎盤附著處子宮肌層厚度、完整性及回聲變化，胎盤下緣與宮頸內口距離，胚胎與宮角距離等對假腔妊娠患者進行妊娠安全性評價，判斷是否適宜妊娠持續。

CSP根據絨毛植入子宮瘢痕處后向宮腔內或宮壁發展的不同生長趨勢可分為內生型和外生型。內生型CSP可期待治療使妊娠持續至中、晚期，但需要隨診密切關注胎盤附著處子宮肌層厚度、完整性及回聲變化，胎盤下緣與宮頸內口距離以及胚胎與宮角距離，排除前置胎盤、胎盤植入、宮角妊娠等導致子宮破裂及陰道大出血的風險。陰道彩色多普勒超聲對于胎盤植入具有特異性診斷價值，超聲下顯示胎盤附著處子宮肌層變薄甚或消失，胎盤內及與肌層交界處血流異常豐富，呈“漩渦征”等［4］。此外，CSP患者子宮切口瘢痕處肌層菲薄，隨著孕周增加，無論內生型和外生型，瘢痕處肌層缺陷加重，肌層厚度＜1 mm閾值時應警惕子宮破裂。對于內生型CSP患者妊娠晚期應密切關注，檢測瘢痕處肌層厚度在閾值1 mm以下時應予剖宮產手術終止妊娠。外生型CSP又稱為假腔妊娠，由于絨毛植入子宮切口假腔內并不斷向肌壁發展，甚至妊娠早期即穿透子宮肌層引起子宮破裂、陰道大出血等危及婦女生命。一經確診，應及時、適時、擇時積極采用藥物保守治療和手術治療方法終止妊娠。漿距＜3 mm者不宜手術治療終止妊娠。同時應預防人流、刮宮術等因腔內殘留和穿孔引起的大出血等產科意外，以保留患者子宮生育功能，保證女性生殖生命安全。

3病案舉隅

患者李某，女，32歲，2015年8月25日初診。主訴：經期延長2+年，有孕求。現病史：近2年來經期延長，每次行經15～20 d，7 d正常月經后陰道少量咖啡色分泌物持續10余日方止。平素月經周期正常，末次月經2015年8月14日至就診時未凈，量中等，色黯紅，有血塊，伴經期腰骶酸痛明顯。白帶色偏黃，偶感外陰瘙癢。平素易感神疲乏力，易感冒，睡眠欠佳，多夢，納可，二便調。舌紫黯，苔薄黃，脈弦細。孕產史：孕1產1?；颊哂?011年行剖宮產手術。輔助檢查：陰道彩色超聲示子宮下段前壁可見一4.0 mm×3.5 mm的不規則液暗區，漿距4.3 mm，子宮內膜回聲不均勻。內分泌激素水平檢查正常。故考慮為假腔引起的經期延長。西醫診斷：子宮切口假腔。中醫診斷：胞宮假腔（氣虛血瘀型）。予自擬中藥復方“內炎方”加減，10劑，1日1劑，水煎服，以益氣清熱，逐瘀斂腔。囑患者自測基礎體溫（basal body temperature，BBT），記錄月經卡，忌發物，避孕。下次月經周期第1～6天以外敷包敷小腹，1日2次，1包敷3 d。月經周期第4～9天服用“參芪四花湯”加減方：黨參12 g，黃芪12 g，白術10 g，百合花5 g，金銀花10 g，玳玳花10 g，木槿花5 g，紅景天10 g，絞股藍10 g，白茅根10 g，荊芥穗10 g，連翹10 g，茜草10 g，烏賊骨15 g，龍骨10 g，石榴皮10 g，金櫻子10 g，炙甘草5 g。6劑。以上方藥連續治療6個月經周期，2016年2月18日再次復診。末次月經2016年2月9日-14日，月經6 d干凈，量色質可，諸癥皆消，舌淡紅，苔薄白，脈緩滑，BBT雙相，B超復查子宮下段無明顯異常，子宮內膜回聲均勻。故調理試孕。

4結語

假腔發病率日益增高，已成為嚴重影響育齡婦女心身健康和生殖安全的痼疾之一。因其臨床表現無特異性，常被漏診或誤診，尚缺乏足夠的重視和完善的診療方法。尤昭玲教授立足于臨床，關注該病十余載，臨床療效顯著。通過臨證實踐和論證，結合中醫理論與現代醫學檢測技術，反復推敲、構思完善其理論體系與治療方案。尤教授提出其中醫病名為“胞宮假腔”，總結了假腔的病變與病勢特點、臨床分度及依據，認為氣虛不攝，熱瘀互結是其基本病機，確立了益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血的基本治則。提出內外結合、分期調治的基本治療方案，自擬中藥經驗方“參芪四花湯”、“外敷包”等，用藥強調“通澀并用”、“清補同行”。并率先提出對假腔患者再妊娠結局進行風險評估，判斷是否適宜妊娠和妊娠持續，提倡假腔患者再妊娠前后的個性化治療方案，以保證女性生殖生命安全。從概念、病因病機、臨床表現、分度及依據、治療方案、再妊娠結局風險評估的意義和依據等方面對子宮切口假腔進行全面、系統、綜合的思考、歸納和總結，對于建立臨床診治該類病癥的思路和方法具有重要的參考價值和臨床意義。

［1］馮桂玲，尤昭玲.尤昭玲教授診治“子宮切口假腔”經驗［J］.湖南中醫藥大學學報，2012，32（9）：44-46.

［2］張博，曾學敏.剖宮產切口憩室診治方法探討［J］.中國婦幼保健，2013，28（17）：2 831-2 833.

［3］王丹丹，楊清.剖宮產術后瘢痕妊娠的診治［J］.中國實用婦科與產科雜志，2012，28（9）：651-654.

［4］王永莉，劉燕，張麗平，等.彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中的應用［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2013，16（1）：37-39.

［5］周夏蕓，尤昭玲.尤昭玲教授辨證治療子宮切口假腔三步法［J］.湖南中醫藥大學學報，2014，34（7）：29-31.

（本文編輯賀慧娥）

Experiences of Professor You Zhaoling Based on Diagnosis and Treatment of Uterus Incision Lacuna and Risk Assessment of Next Pregnancy Outcome

YANG Shuo1，YOU Zhaoling2*，DENG Jingying1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

R271

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.010

2016-03-26

國家自然科學基金資助項目（81503611）；湖南省自然科學基金資助項目（2015JJ6078）；湖南省教育廳優秀青年基金資助項目（15B180）。

楊碩，女，醫學博士，講師，研究方向：婦科疑難病癥防治。
〔作者簡介〕*尤昭玲，女，教授，博士研究生導師，E-mail：youzhaoling012@163.com。