某院腸內營養與其他藥物合用的現狀及分析

岳慧杰，萬瑤瑤，陶瑛瑛

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·論著·

某院腸內營養與其他藥物合用的現狀及分析

岳慧杰1，萬瑤瑤2，陶瑛瑛1

1.210002江蘇南京，南京軍區南京總醫院藥品科；2. 210009江蘇南京，中國藥科大學藥學部

[摘要]目的分析討論某院腸內營養(EN)與其他藥物合用的現狀，分析可能發生的相互作用及不合理現象，促進臨床合理用藥。方法采用回顧性病例分析法，對2014年10-12月使用腸內營養制劑的患者，記錄同時使用的其他藥物進行分析。結果有525例患者使用腸內營養時同時使用其他藥物，其中使用最多的科室為普通外科、消化內科及腎臟病科，合并用藥的患者最多同時使用24種其他藥物，合并使用3種以上藥物的患者占33.42%。合并用藥中以普通片劑最多，以胃腸道用藥最多。結論EN與其他藥物會發生物理學、藥劑學、藥動學、藥理學等方面的相互作用，導致喂養管堵塞、血藥濃度下降、藥物與營養物質的物理學等方面改變而影響藥效。臨床藥師應當運用相關藥學知識，協助醫師制定合理治療方案，促進臨床合理用藥。

[關鍵詞]腸內營養；藥物-營養物質相互作用；臨床合理用藥

腸內營養(enteral nutrition,EN)自1858年Busch首次報道以來已有100余年的歷史[1]。腸內營養與腸外營養(parenteral nutrition)作為臨床營養支持治療的重要途徑，通過消化道以內或以外各途徑及方式為患者提供機體所需的各種營養物質，以達到維持氮平衡，保持瘦肉體，維護細胞代謝，改善與修復組織器官的結構，調整生理功能，促進患者康復的目的，在預防與糾正營養不良，提高對治療的耐受性，減少并發癥，促進疾病恢復，改善預后等方面起重要作用[2-3]。

營養制劑研究的發展使腸內營養支持逐漸成為主要的營養支持方式，腸內營養制劑的使用越來越多[4]。隨著接受各種方式EN患者的增加，藥物與腸道營養成分以及給藥方法之間可能存在的相互影響受到重視。喂食管堵塞、藥物吸收不充分或營養儲備不足時，藥物-營養物質相互作用(drug-nutrients interaction, DNI)有可能會使治療結果反轉。DNI是藥物與1種或多種營養物質之間產生的物理、化學、生理或病理生理關系，即營養物質會對藥物產生藥效學、藥劑學和藥動學等方面的影響[5]。

通常臨床醫師在治療疾病的過程中，特別關注的是藥物相互作用，而常常忽略DNI。在臨床應用中，使用藥物的是患者，而需要使用營養品的多數也是患有疾病的人，所以營養物質與藥物的相互作用的機會也越來越多，DNI是非常普遍的現象。關注DNI，了解其特點以及可能產生的結果，對如何正確使用藥物，取得更好的治療效果具有重要意義。本研究對我院腸內營養與藥物聯合使用情況進行匯總與分析，以便更好地指導臨床用藥。

1材料與方法

1.1材料收集我院2014年10-12月同一途徑同時應用腸內營養和其他藥物(以下簡稱聯合用藥)的患者共525例，其中男333例，女192例；年齡21～83歲，平均52歲。10月份186例，11月份132例，12月份207例。

1.2方法采用回顧性病例分析法，收集相關患者所在科室、使用藥物的種類以及劑型、使用腸內營養的品種等相關信息，進行整理分析聯合用藥的現狀及不合理現象。

2結果

2.1涉及的科室從表1可見，普通外科、消化內科及腎臟病科的相關病例數分別占所有相關病例數的33.14%、16.19%、11.81%。這些排名靠前的科室多有ICU病房，重癥患者不可避免存在聯合用藥現象。

2.2涉及的藥物所有涉及的藥物與腸內營養制劑均以鼻飼或口服同一途徑輸注，以鼻飼、口服途徑進入人體。所涉及的藥物劑型分別見表2和表3，以鼻飼、口服途徑進入人體應用例次排序前20位的藥物分別見表4和表5，合用藥物種類數前10名與腸內營養合用次數的關系見表6。

3討論

營養的重要性早為人們所熟知，無論在傳統醫學與現代醫學中都十分強調營養的作用，但住院患者中仍有30%～50%屬營養不良[6]。隨著臨床營養支持的方法迅速發展，有關機體正?；蚣膊r代謝研究的深入，把腸內營養作為營養供給的首選途徑，已經成為臨床醫師的共識，在外科、消化內科等科室臨床腸內營養更是得到廣泛的應用，這與我院實際使用情況相符。

收集的數據中，所有病例與其他腸內營養合用的總次數為808，1、2、3種藥物同時和腸內營養合用頻率分別為35.27%、19.55%、11.76%，同時應用藥物品種最多達到24種。雖然1～3種藥物同時和腸內營養合用者占66.58%，但是我們也應該重視多種藥物與腸內營養同時使用的相互作用以及藥物之間的相互作用。

從表2、表3可以看出，經鼻飼所涉及的藥物劑型中，普通片劑、液體制劑、包衣片分別占經鼻飼所有藥物應用次數的33.85%、19.08%、11.18%；經口服所涉及的藥物劑型中，普通片劑、膠囊、腸溶制劑分別占經口服所有藥物應用次數的34.70%、19.60%、11.92%。雖然經鼻飼的腸溶制劑和緩釋制劑占7.18%、4.62%，但是也應該引起重視。藥物經鼻飼多需要碾碎。而當藥物劑型的改變導致藥效的降低或毒副作用的增加就意味著發生了藥劑學作用。如：①腸溶衣用于防治胃酸侵蝕以保證藥物在小腸內更高的pH環境中溶解。一般藥物對酸敏感，對黏膜或胃有刺激，在牙齒或黏膜上存留，或藥物與酸反應可產生毒性代謝物質等情況下，采用腸溶衣制劑。被壓碎后進入人體，由于去掉保護膜就會暴露在胃酸中對機體產生刺激、毒副反應，若使用鼻胃管就會增加胃的刺激，或者藥效下降，如泮托拉唑腸溶膠囊。若將藥物直接運送到空腸，就不需要腸溶衣，但是粉碎腸溶衣后，其碎片加水容易成團，堵塞喂食管。②緩控釋制劑，壓碎或溶解緩控釋藥物使其立即釋放，毒副作用會增加，對病情的控制也會不穩定，如氯化鉀緩釋片。

此外某些劑型對藥物和小腸營養配方的物理相互作用有影響。大部分報道引起物理改變的劑型有糖漿劑、酏劑及油性液體制劑，主要改變包括乳狀凝結、結團、膠狀凝結、乳劑分離、沉淀、黏稠度的改變等。體外試驗研究了不同藥物賦形劑(水、簡單糖漿劑、9%乙醇酏劑、25%乙醇酏劑)pH的影響，將pH緩沖至2.0、7.0或11.0，配方內的物質只含有單一的蛋白質(酪蛋白酸鹽、大豆、乳清)，結果表明糖漿劑在酸性和中性下均有影響，而酏劑只在酸性條件下會導致不良物理改變[7]。這說明無論是由于藥物還是pH，糖漿劑在通過喂養管給藥時需小心使用，適當沖洗喂食管或在允許的情況下可以口服給藥，避免兩者物理性接觸。

藥物的吸收環境對藥代動力學相互作用和最終作用于人體都有很大的影響。如高脂肪營養物質會使得胃排空速率下降，增加維生素B2、B12，卡馬西平、螺內酯等溶解度，增加吸收程度；增加對酸不穩定藥物(如地高辛、奧美拉唑等)的破壞，降低生物利用度。

作者根據文獻將藥物與營養物質之間可能發生的相互作用加以總結[8]，并擬出相應解決方法見表7。

其實對于通過喂養管連續給予營養物質的患者，中止給予營養物質的時間是很難確定的，可以是1 h，也可能更長時間。時間過長會導致患者接受營養不足，長此以往就可能引起營養不良并伴隨有藥物應答反應的改變，是病理生理作用。建議在給予特殊藥物的前后，將喂食管保持一段空管時間。本次數據整理并分析的藥物如華法林、丙戊酸鈉，應在給藥前后2 h內暫停腸內營養1 h，并在給藥前后分別用30～50 mL注射用水沖洗管路[9-10]。某些藥物(如多潘立酮片、胰酶腸溶膠囊)需餐前使用，嚴重感染使用氧氟沙星前后都必須保證管道通暢，這樣考慮到了小腸營養配方運輸不足和藥物吸收不足兩方面的潛在可能。由于患者在使用EN時采用持續泵入腸內營養，臨床操作中很難實現上述給藥操作[11]。

當DNI出現而未得到恰當地處理時，有效藥物濃度范圍很小的藥物很可能會對患者造成傷害。藥物與EN合用的安全性尚未引起醫護人員的注意。對典型的有效藥物濃度范圍很小的藥物，我們應該對其進行血藥濃度監測，并要時刻考慮到他們的藥代動力學相互作用，如卡馬西平、地高辛、茶堿等與EN合用時，應進行血藥濃度監測。華法林則需監測國際化標準比值(INR)。

考慮藥物與腸內營養的相互作用，總的用藥原則為：盡可能優先選擇液體藥物，盡可能以鼻胃管替代十二指腸管，盡量避免粉碎藥物膠囊、前體藥物或者緩控釋制劑，盡可能單獨給藥，彈丸式給藥，不要用營養藥溶解藥物，黏稠或高滲的溶液用60～90 mL水稀釋，在鼻飼管里打藥前后都以30 mL等滲鹽水沖洗鼻飼管[12]。

腸內營養制劑的使用越來越多，藥物與腸內營養制劑同時使用的情況越來越頻繁，相互之間的作用越來越需要大家重視。因此多學科的合作，如臨床藥師應當運用相關藥學知識[13]，協助醫師制定合理治療方案，才能更好地促進臨床合理用藥[14-15]。

【參考文獻】

[1]王秀榮, 馬恩陵, 雷芙蓉, 等. 臨床營養用藥專題研討會報道: 腸內營養制劑的分類及其依據[J]. 中國臨床營養雜志, 2003, 11(2): 153.

[2]中華醫學會.臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2009：35.

[3]黃海球，許建衡.腸內營養的研究進展[J].廣西醫科大學學報，2005，22(1):147-149.

[4]陳佳捷，倪玲，包斌，等.腸內營養的研究進展及臨床應用[R].食品工業科技，2013,34(2)：382-386.

[5]徐彥貴，卜一珊，張偉彥.重癥監護患者口服藥物與腸內營養物質的相互作用[J].中國臨床藥學雜志，2011,20(1)：35-38.

[6]杜冠華. 藥物與營養物質的相互作用[M].北京：人民衛生出版社，2008：378.

[7]Rollins CJ. Tube feeding formula and medication characteristics contributing to undesirable interactions [J ]. J Parenter Enteral Nutr, 1999, 21: S13.

[8]黎介壽.腸內營養——外科臨床營養支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志，2003，2(2):66-67.

[9]Penrod LE, Allen JB, Cabacungan LR. Warfarin resistance and enteral feedings: 2 case reportsnand a supporting in vitro study [J]. Arch Phys Med Rehabil, 2001,82(9): 1270-1271.

[10]Klang M, Graham D,McLymont V. Warfarin bioavailability with feeding tubes and enteral formula[J]. J Parenter Enteral Nutr. 2010, 34(3):300-304.

[11]眭玉霞，黃旭慧，莊捷.重癥監護病房口服藥物與腸內營養劑相互作用調查分析[J].中國藥房，2013,24(38):3580-3582.

[12]Heldt T, Loss SH. Drug-nutrient interactions in the intensive care unit: literature review and current recommendations [J].Rev Bras Ter Intensiva, 2013, 25(2):162-167.

[13]費燕，林雪玉，陳尚瑜.神經科腸內營養支持治療的藥學監護[J].東南國防醫藥，2014,16(4):404-406.

[14]Ferreira Silva R, Rita Carvalho Garbi Novaes M. Interactions between drugs and drug-nutrient in enteral nutrition: a review based on evidences[J]. Nutr Hosp, 2014, 30(3):514-518.

[15]吳勤研，岳慧杰，吳銳，等. 南京軍區南京總醫院腸外營養制劑使用的合理性分析[J].醫學研究生學報，2014，27(8)：851-853.

(本文編輯：齊名；英文編輯：王建東)

Current situation and analysis of the combination of enteral nutrition and other drugs

YUE Hui-jie1, WAN Yao-yao2, TAO Ying-ying1.

1.DepartmentofPhamacy,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing,Jiangsu210002,China; 2.ChinaPharmaceuticalUniversity,Nanjing,Jiangsu210009,China

[Key words]enteral nutrition; drug-nutrient interactions; proper clinical application

[Abstract]ObjectiveTo analyze the current situation of EN and other drugs in our hospital, and to discuss the possible interaction and unreasonable phenomenon. MethodsA retrospective case analysis was performed on patients with enteral nutrition prepaoration from October to December in 2014. ResultsThere were 525 cases patients with enteral nutrition and other drugs, which were most used in general surgery, gastroenterology and kidney diseases. The patients using EN combined with more than 3 other drugs accounted for 33.42%, of which the most was 24 drugs. Tablet was the most common dosage form, and the drugs were mostly used for gastrointestinal tract. ConclusionThe interaction between EN and other drugs will be complex, included physics, pharmaceutics, pharmacology, pharmacokinetics. It can block the feeding pipe, decrease the concentration of drug in blood and affect the efficacy of the drugs and nutrients. Clinical pharmacists should use the relevant knowledge to help doctors promote clinical rational drug use.

基金項目：南京軍區南京總醫院青年基金課題(2012059)

通訊作者：陶瑛瑛，E-mail：taoyingying7666@163.com

[中圖分類號]R151

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.016

(收稿日期：2015-10-22；修回日期：2015-11-27)

引用格式：岳慧杰，萬瑤瑤，陶瑛瑛.某院腸內營養與其他藥物合用的現狀及分析[J].東南國防醫藥，2016,18(2):160-164.